内科学：肝硬化

1、肝硬化肝硬化 Hepatic Cirrhosis 概述概述 各种慢性肝病发展的晚期阶段 病理特征：肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成 临床上以肝功能损害和门脉高压为 主要表现 晚期各种严重并发症 流行病学流行病学 世界性疾病，所有种族均可罹患 人类主要死因之一 发病率：男:女约为3.68:1 发病高峰年龄在3548岁 病因病因 病毒性肝炎：60-80%，乙肝、丙肝 慢性酒精中毒：15% 胆汁淤积 循环障碍：肝静脉，下腔静脉，心 包炎，心功能不全 工业毒药或药物 病因病因 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病：铜代谢紊乱， 血色病，抗胰蛋白酶缺乏 寄生虫感染 营养障碍 隐源性肝硬化：5-10%

2、 发病机制发病机制 肝细胞变形坏死，肝小叶纤维支架塌陷 形成不规则结节状肝细胞（再生结节） 大量纤维结缔组织增生，形成假小叶 肝内非正常血管增殖，血循环紊乱 导致门脉高压 发病机制发病机制 肝星状细胞肝星状细胞 炎症等因素炎症等因素 转化生长因子转化生长因子 血小板衍生生长因子血小板衍生生长因子 细胞外基质增加细胞外基质增加 型胶原型胶原 纤维连接蛋白纤维连接蛋白 层粘连蛋白层粘连蛋白 蛋白多糖蛋白多糖 胶原沉积在胶原沉积在 Disse间隙间隙 肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞 下基底膜形成下基底膜形成 肝窦毛细肝窦毛细 血管化血管化 肝细胞合成肝细胞合成 功能障碍功能障碍 肝细胞坏死肝细胞坏死 门静

3、脉高压 肝窦毛细血管化、肝纤维化及再生结节对 肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高 是门静脉高压的起始动因 肝功能减退及各种因素导致多种血管活性 因子失调，形成心输出量增加、低外周血 管阻力的高动力循环状态，内脏充血，门 静脉血流量增加是维持和加重门静脉高压 的重要因素 门静脉高压 根据导致门静脉血流阻力上升的部位 窦前性 （血吸虫性肝硬化） 窦性 最常见 窦后性 （Budd-Chiari综合征） 根据肝脏病变部位 肝前、肝内、肝后 肝纤维化可逆转？肝纤维化可逆转？ 长期以来认为慢乙肝进展导致的肝脏纤 维化和肝硬化不可逆转。-Gut, 2000;46:443-446 最近研究表明，抗病毒治疗有

4、助于改善 肝脏组织学，包括肝纤维化的逆转。- Gastroenterology, 2002;122:1303- 1313 病理病理 外观：外观：质地变硬，重量减轻，早期肿大，晚期缩 小；外观棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不 等的结节和塌陷区，边缘薄而硬；切面见肝正常 结构消失。 组织学：组织学：小叶结构消失，假小叶形成，内含二三 个中央静脉，肝细胞排列和血窦分布不规则。 形态学：形态学：小结节性：结节（1cm）假小叶大小 一致；大结节性：大结节性肝硬化（结节13cm） 假小叶大小不一；混合性。 病理病理 病理病理 病理病理 病理病理 临床表现临床表现-代偿期代偿期 起病隐匿，病程发展缓慢，病

5、情较轻；少 数大片坏死者，进展迅速，3-6个月即进 展为肝硬化。 症状较轻，无特异性；乏力、食欲减退、 消化不良、腹泻等；肝正常或肿大，质地 偏硬，脾轻中度肿大；肝功能正常或轻度 异常。 失代偿期失代偿期-肝功能减退肝功能减退 1.1. 消化吸收不良消化吸收不良：食欲不振、恶心、腹胀、厌 食、腹泻等。胃肠道淤血、消化吸收障碍、 肠道菌群失调 2.2. 营养不良营养不良：消瘦、乏力精神不振等 3.3. 黄疸黄疸 4.4. 出血倾向和贫血出血倾向和贫血：凝血因子减少、血小板减 少、毛细血管脆性增加 5.5. 不规则低热不规则低热 6.6. 低白蛋白血症低白蛋白血症 失代偿期失代偿期-肝功能减退肝功

6、能减退 7.7. 内分泌紊乱内分泌紊乱 性激素代谢：雌激素增加，雄激素减少。性 欲减退、男性第二性征退化、女性月经失调、 不孕；肝掌、蜘蛛痣 肾上腺皮质激素：促黑激素增加，肝病面容 抗利尿激素：水钠潴留，腹水形成 甲状腺激素：总T3、游离T3降低，游离T4正 常或增加，严重者T4降低 临床表现临床表现-肝病面容肝病面容 面颊瘦 削，面 色灰褐, 面部可 有褐色 色素沉 着，有 时可见 蜘蛛痣 临床表现临床表现-肝掌肝掌 手掌大鱼际、小雨际和指端腹侧部位有红斑手掌大鱼际、小雨际和指端腹侧部位有红斑 临床表现临床表现-蜘蛛痣蜘蛛痣 临床表现临床表现-蜘蛛痣蜘蛛痣 临床表现临床表现-乳房发育乳房发育

7、 机制：门脉系统阻力增加和门脉 血流量增多 脾大 侧支循环建立和开放 腹水 临床表现临床表现-门脉高压门脉高压 胃左静脉 胃右静脉 胃短静脉 食管胃底静脉 脾静脉脾脏 副脐静脉 腹壁浅静脉 腹壁下静脉 胸副腹壁脉 胸廓内静脉 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 直肠上静脉 直肠中静脉 直肠下静脉 直肠静脉丛 门 静 脉 门脉系统血流门脉系统血流 门脉系统血流门脉系统血流 1.1. 食管胃底静脉食管胃底静脉：胃冠状静脉与食管静脉、 奇静脉 2.2. 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 3.3. 痔静脉曲张痔静脉曲张：直肠上静脉与髂内静脉 4.4. 腹膜后吻合支曲张腹膜后吻合支曲张：腹膜后门静脉与下腔 静脉Retz

8、ius静脉 5.5. 脾肾分流脾肾分流：脾静脉、胃静脉与左肾静脉 门脉高压门脉高压-侧枝循环开放侧枝循环开放 临床表现临床表现-食管静脉曲张食管静脉曲张 临床表现临床表现-腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 临床表现临床表现-腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 临床表现临床表现-痔静脉曲张痔静脉曲张 门脉高压门脉高压-腹水的形成机制腹水的形成机制 腹水腹水 门静脉门静脉 压力增压力增 加加 低蛋白低蛋白 血症血症 淋巴液生 成增加 继发性醛 固酮增多 抗利尿激 素分泌增 多 有效循环 血容量不 足 小动脉小动脉 小静脉小静脉 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 3.72KPa 组织间静水压组织间静水压 -0.87KPa

9、 组织间胶渗压组织间胶渗压 0.67KPa 组织液生成的有效滤过压组织液生成的有效滤过压 有效流体静压有效流体静压- 有效胶体渗透压有效胶体渗透压 3.2 kPa 3.05kPa 0.15 kPa 淋巴管淋巴管 Pcap 2. 33kPa 病理生理学病理生理学 Pathophysiology 临床表现临床表现-腹水腹水 脾静脉回流受阻-淤血性肿大-脾 纤维组织增生 肠道抗原物质进入脾-单核巨噬细 胞增生-脾亢、脾大 脾功能亢进-外周血三系减少-贫 血、出血、感染 门脉高压门脉高压-脾大及脾亢脾大及脾亢 Complication 1.Upper gastrointestinal bleeding

10、 最常见 突发大量呕血、黑便，失血性休克 食管胃底静脉曲张破裂、消化性溃 疡、门脉高压性胃病 内镜 Complication 2.胆石症胆石症 胆汁酸减少 库普弗细胞减少，细胞免疫功能低 下，胆道感染 慢性溶血，胆红素产生 雌激素增加，抵抗CCK作用，胆囊 收缩无力 Complication 3.感染感染 机制：肠道细菌移位及进入血循环；肝本 身是免疫器官；脾功能亢进；糖代谢 异常及糖尿病 自发性腹膜炎 胆道感染 肺部、肠道、尿路感染 Complication 4.门静脉血栓形成或海绵样变门静脉血栓形成或海绵样变 门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下 静脉、脾静脉 剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾

11、脏迅 速增大和腹水迅速增加。 门静脉海绵样变：门静脉周围形成细小 迂曲的血管；门静脉炎，肝门周围纤维 组织炎，血栓形成，肿瘤侵犯等有关。 Complication 5. 肝性脑病：肝性脑病：最严重并发症，最常 见死因 6. 原发性肝癌原发性肝癌：肝肿大、血性腹水、 血AFP升高、CT 7.7. 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血 症，低钾、低氯、代谢性碱中毒 Complication 8.Hepatopulmonary syndrome 三联征：严重肝病、肺血管扩张、 动脉血氧合功能障碍 肝硬化伴呼吸困难、发绀、杵状指 PaO210KPa CT血管造影可显示肺内血管扩张 Comp

12、lication 9.9.肝肾综合征：肝肾综合征： 定义：定义：严重肝功能受损时，无病理解剖依据的肾衰竭 特征：特征：严重的肝病，自发性少尿或多尿，进行性氮质血症， 稀释性低血钠和低尿钠。肾脏无严重病理改变 诱因：诱因：大量放腹水、上消化道出血、感染 诊断标准：诊断标准：肝硬化合并腹水；急进型血肌酐：2倍/2周 或226mol/L，缓进型血肌酐133mol/L；停用利尿 剂2天并白蛋白扩容，血肌酐没有改善；近期无使用肾 毒性药物或扩血管药物；排除肾实质性疾病。 治疗：治疗：去除诱因、控制输液量、扩容+利尿、特立加压素、 扩容+奥曲肽、肝移植 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 1.1.血

13、常规：血常规：代偿期基本正常；失代偿 期出现贫血，脾亢时三系减少。 2.2.尿常规：尿常规：基本正常，黄疸时出现胆 红素。 3.3.粪常规：粪常规：隐血阳性。 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 4.4. 肝功能：肝功能： 血清酶学：ALT、AST、GGT、ALP升高。 蛋白代谢：白蛋白下降、白球比例倒置， 蛋白电泳以球蛋白升高为主。 凝血功能：PT延长，不能为注射维生素 k纠正。 胆红素代谢：胆红素升高，结合与非结 合胆红素均升高。 其他：肝纤维化指标升高、胆固醇下降 5.5.血清免疫学检查：血清免疫学检查： 乙丙病毒血清学 甲胎蛋白 自身免疫血清学 6.6.影像学影像学 X线：造影食

14、管胃底静脉曲张 B超：能发现肝硬化，但不能作为依据；腹水； 门脉高压，门静脉主干13mm，脾静脉8mm CT和MRI：肝硬化、肝癌 7.Endoscopy：the cause of bleeding 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 8.8.肝穿刺活检肝穿刺活检 9.9.腹腔镜腹腔镜 10.10. 腹水：腹水：腹水常规、病理、ADA、LDH、 蛋白、细菌性培养。漏出性；合并腹 水感染渗漏之间；肝癌渗出性。 11.11. 门静脉压力测定：门静脉压力测定：肝静脉压力梯度， 反映门静脉压力，10mmHg，为门脉 高压。 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查实验室检查

15、和其他检查 1 1 正常、正常、2 2 慢性肝炎、慢性肝炎、3 3 肝硬化肝硬化 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 Diagnosis 病毒性肝炎病史，长期饮酒史 肝功能减退和门脉高压的表现 肝功能试验：白蛋白下降，胆红素升 高，凝血时间延长 B超或CT提示肝硬化，内镜提示食管 胃底静脉曲张 肝活检见假小叶金标准 Child-pugh分级

16、分级 项 目 分 数 123 肝性脑病肝性脑病无- 腹水腹水无易消退难消退 胆红素胆红素3434-5151 白蛋白白蛋白3528-3528 PTPT1415-1718 根据5项的总分判断分级：A级6分，B级79分，C级10分 鉴别诊断鉴别诊断 与表现为肝大疾病的鉴别：如慢性肝炎、原发性 肝癌、血吸血病、代谢病等。 与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：如结核性腹 膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎。 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等 Treatment 无特效治疗无特效治疗

17、，关键在于早诊断， 针对病因治疗，阻止肝硬化进一 步发展，后期治疗并发症，晚期 肝移植 Treatment-保护和改善肝功能保护和改善肝功能 1.1. 去除或减轻病因去除或减轻病因 抗HBV治疗 代偿期指征：HBeAg阳性，HBV-DNA105； HBeAG阴性， HBV-DNA104 失代偿期指征： HBV-DNA阳性，ALT正常或升高 拉米夫定、阿德福韦、干扰素；只能延缓疾病 进展，不能改变终末期肝硬化的结局 失代偿期，干扰素禁用 Treatment-保护和改善肝功能保护和改善肝功能 1.1. 去除或减轻病因去除或减轻病因 抗HCV治疗 适用于肝功能代偿的肝硬化 聚乙二醇干扰素+利巴韦林

18、普通干扰素+利巴韦林 不能耐受利巴韦林，单用聚乙二醇干扰素 肝功能失代偿期的肝硬化：肝移植 Treatment-保护和改善肝功能保护和改善肝功能 2.2. 慎用肝损害药物慎用肝损害药物 3.3. 维护肠内营养维护肠内营养 足够碳水化合物 尽量肠内营养 维生素及促消化酶 肝衰竭或肝性脑病：限制蛋白饮食 4.4. 保护肝细胞保护肝细胞 Treatment门脉高压门脉高压 1. Ascites 限制钠、水的摄入 利尿剂 提高血浆胶体渗透压 放腹水加输注白蛋白 腹水浓缩回输 腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法） 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） (refractory ascites) 使用最大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d加上 呋塞米160mg/d)而腹水仍无减退。或利尿 剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且