临床病例分析：一例上消化道出血患者的药学监护 (2)

1、一例上消化道出血患者的药学一例上消化道出血患者的药学 监护监护 疾病简介疾病简介 病例分析病例分析 治疗小结治疗小结 主要内容主要内容 疾病简介疾病简介 n 消化道以屈氏韧带为界分为：上消化道和下消化道。消化道以屈氏韧带为界分为：上消化道和下消化道。 n 上消化道：食道、胃、十二指上消化道：食道、胃、十二指肠肠、胆道、胰腺等、胆道、胰腺等 下消化道：小肠、直肠和结肠等，多见于老年患者。下消化道：小肠、直肠和结肠等，多见于老年患者。 n 消化道出血消化道出血 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 临床表现临床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于上消化道出血的临床表现主要取决于出血

2、量出血量及及出血速度出血速度。 呕血与黑便呕血与黑便失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫贫 血血发发 热热 氮质血症氮质血症血象变化血象变化 静脉曲张性出血静脉曲张性出血 非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 止血措施止血措施 疾病简介疾病简介 非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 v 抑酸剂：大剂抑酸剂：大剂 量质子泵抑制剂量质子泵抑制剂 （PPIPPI），静脉用），静脉用 药药 v 降低门脉压力和内脏降低门脉压力和内脏 血流的药物：血流的药物： - -生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 - -血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物 v 抑酸剂：抑酸剂：质子泵抑制剂静质子泵抑制剂静 脉用药脉

3、用药 v 广谱抗菌药物广谱抗菌药物 v 其他药物：其他药物：胃黏膜保护胃黏膜保护 剂、普萘洛尔可用于门脉高压剂、普萘洛尔可用于门脉高压 性胃病或胃底静脉曲张性胃病或胃底静脉曲张 静脉曲张性出血静脉曲张性出血 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 食管曲张静脉套扎术（食管曲张静脉套扎术（EVLEVL） 控制急性出血的控制急性出血的首选方法首选方法。 硬化剂注射疗法（硬化剂注射疗法（EVSEVS） 手术治疗手术治疗 介入治疗介入治疗 病例基本信息病例基本信息 患者患者2 2年前无明显诱因开始间断出现呕血、便血，反复年前无明显诱因开始间断出现呕血、便血，反复 就诊于外院，行胃镜检查示：食管静脉曲张就诊

4、于外院，行胃镜检查示：食管静脉曲张( (重度重度) )， 浅表性胃炎，曾行胃镜下胃底静脉曲张组织粘合胶治浅表性胃炎，曾行胃镜下胃底静脉曲张组织粘合胶治 疗术及食管静脉曲张套扎术，术后恢复良好。患者疗术及食管静脉曲张套扎术，术后恢复良好。患者1 1天天 前无明显诱因前无明显诱因间断出现便血间断出现便血，排，排成型柏油样便成型柏油样便（共（共3 3 次）。患者精神尚可，体力稍差，食欲尚可，睡眠正次）。患者精神尚可，体力稍差，食欲尚可，睡眠正 常，排尿正常，体重无明显变化。常，排尿正常，体重无明显变化。 间断便血间断便血2 2年，再发年，再发1 1天。天。 主诉主诉 现病史现病史 患者：男，患者：男

5、，4646岁岁 既往史既往史 乙肝乙肝病史病史1010余年，余年，肝硬化肝硬化病史病史8 8年，年，20112011年诊断为年诊断为肝癌肝癌， 在外院行肝癌介入及射频消融治疗。否认在外院行肝癌介入及射频消融治疗。否认“高血压高血压”、 “糖尿病糖尿病”、“冠心病冠心病”等疾病史，自述有输血史，等疾病史，自述有输血史， 否认药物、食物过敏史。否认药物、食物过敏史。 病例基本信息病例基本信息 入院查体 辅助检查 初步诊断 脉搏：脉搏：78 78 次次/ /分，呼吸：分，呼吸：1616次次/ /分，血压：分，血压：120/70mmHg120/70mmHg， 全腹软，无压痛反跳痛，未触及包块。全腹软，

6、无压痛反跳痛，未触及包块。 上消化道出血，肝硬化，肝癌介入治疗术后，脾大上消化道出血，肝硬化，肝癌介入治疗术后，脾大 血清直接胆红素测定血清直接胆红素测定 DBIL14.3umol/L DBIL14.3umol/L（0-8.60-8.6） 血清总胆红素测定血清总胆红素测定 TBIL39.8umol/L TBIL39.8umol/L（5.1-22.25.1-22.2） 血清总胆汁酸测定血清总胆汁酸测定 TBA12.8umol/L TBA12.8umol/L（0-100-10） 血清白蛋白测定血清白蛋白测定 ALB33.0g/L ALB33.0g/L（40-5540-55） 总蛋白测定总蛋白测定

7、TP64.6g/L TP64.6g/L（65-8565-85） 血清天门冬氨酸氨基转移酶血清天门冬氨酸氨基转移酶 AST76U/L AST76U/L（15-4015-40） 血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶 AKP213U/L AKP213U/L（45-12545-125） 血清血清r-r-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶 GGT183U/L GGT183U/L（10-6010-60） 甲胎蛋白甲胎蛋白 AFP1000.0IU/ml AFP1000.0IU/ml（0-6.70-6.7） 初始用药方案初始用药方案 入院第一天入院第一天 药物作用药物作用药物名称药物名称用法用量用法用量 抑酸抑酸 埃索美拉唑钠

8、粉针埃索美拉唑钠粉针 +0.9%NaCl+0.9%NaCl注射液注射液100ml100ml 40mg40mg，qdqd，静脉输液，静脉输液 保肝保肝 复方二氯醋酸二异丙胺注射液复方二氯醋酸二异丙胺注射液 +0.9%NaCl+0.9%NaCl注射液注射液100ml100ml 160mg,qd160mg,qd，静脉续滴，静脉续滴 止血止血 二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠 注射液注射液 100ml,qd100ml,qd，静脉续滴，静脉续滴 监护要点监护要点 一一. PPI. PPI的选择及注意事项的选择及注意事项 二二. . 合理选择保肝药合理选择保肝药 PPIPPI的选择及注意事

9、项的选择及注意事项 PPIPPI作用原理：作用原理： 质子泵抑制剂可质子泵抑制剂可通过抑制壁细胞通过抑制壁细胞H+-K+-ATPH+-K+-ATP酶的活性，酶的活性， 而发挥强烈抑制胃酸分泌的作用，是上消化道出血特而发挥强烈抑制胃酸分泌的作用，是上消化道出血特 别是别是非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血治疗的治疗的首选药物首选药物。 肝脏代谢肝脏代谢 CYP2C19CYP2C19、CYP3A4CYP3A4 5-O-乙基乙基-奥美拉唑奥美拉唑 CYP2C19 3-羟基羟基-奥美拉唑奥美拉唑 CYP3A4 奥美拉唑奥美拉唑 CYP2C19 5-羟基羟基-奥美拉唑奥美拉唑 CYP3A4 磺基磺基-奥美

10、拉唑奥美拉唑 CYP2C19CYP3A4 羟基羟基-兰索拉唑兰索拉唑磺基磺基-兰索拉唑兰索拉唑 兰索拉唑兰索拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑 CYP2C19 CYP3A4 去甲基去甲基-雷贝拉唑雷贝拉唑 磺基磺基-雷贝拉唑雷贝拉唑 雷贝拉唑硫醚雷贝拉唑硫醚 非酶代谢非酶代谢 泮托拉唑泮托拉唑 CYP2C19CYP3A4 脱烷基代谢产物脱烷基代谢产物磺基磺基-泮托拉泮托拉 唑唑 PPIPPI的选择及注意事项的选择及注意事项 奥美拉唑奥美拉唑 R型异构体型异构体 埃索美拉唑和奥美拉唑埃索美拉唑和奥美拉唑 R-R-异构体的代谢途径异构体的代谢途径 代谢物代谢物 砜砜 5- - 羟基羟基 5- -氧氧- -去甲

11、基去甲基 27% 27% 2C19 3A4 46% 94% 4% 3A4 2C19 2% 埃索美拉唑埃索美拉唑 细胞色素细胞色素P450细胞色素细胞色素P450 PPIPPI的选择及注意事项的选择及注意事项 参数参数奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑 血浆半衰期（血浆半衰期（h h）0.5-1.00.5-1.01.3-1.71.3-1.71.01.01-21-21.31.3 达峰时间（达峰时间（h h）0.5-70.5-72 22.52.53.13.11-21-2 生物利用度（生物利用度（% %）3535-4-40 0858577775252

12、 6464（20mg20mg） /89/89(40mg)(40mg) 食物与食物与 生物利用度生物利用度 延迟吸收延迟吸收 总量无影响总量无影响 延迟吸收延迟吸收 总量无影响总量无影响 无影响无影响无影响无影响减小减小 主要代谢途径主要代谢途径CYP2C19CYP2C19CYP2C19 CYP2C19 CYP2C19CYP2C19非酶非酶CYP2C19CYP2C19 次要代谢途径次要代谢途径CYP3A4CYP3A4CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4 蛋白结合率（蛋白结合率（% %）95959797989896.396.39797

13、 肾清除（肾清除（% %）72-8072-8013-1413-14808090908080 标准剂量：奥美标准剂量：奥美20mg=20mg=埃索美埃索美20mg=20mg=泮托泮托40mg=40mg=兰索兰索30mg=30mg=雷贝雷贝10mg10mg 在最大抑酸强度上没有差别，但抑酸效应的在最大抑酸强度上没有差别，但抑酸效应的维持时间维持时间有差异。有差异。 PPIPPI的选择及注意事项的选择及注意事项 对对CYP2C19CYP2C19抑制强度由强到弱分别为：兰索拉唑奥美拉唑埃索美拉唑抑制强度由强到弱分别为：兰索拉唑奥美拉唑埃索美拉唑泮泮 托拉唑托拉唑雷贝拉唑。雷贝拉唑。质子泵抑制剂抑制细胞

14、色素P450同工酶活性相关的不良反应 监护要点监护要点 一一. PPI. PPI的选择及注意事项的选择及注意事项 二二. . 合理选择保肝药合理选择保肝药 甘草酸二铵、复方甘草酸苷、异甘草酸镁注射液甘草酸二铵、复方甘草酸苷、异甘草酸镁注射液 多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺、肝水解肽多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺、肝水解肽 熊去氧胆酸、丁二磺腺苷蛋氨酸、甲硫氨酸维生素熊去氧胆酸、丁二磺腺苷蛋氨酸、甲硫氨酸维生素B1 水飞蓟素胶囊水飞蓟素胶囊 门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠注射液、盐酸精氨酸注射液门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠注射液、盐酸精氨酸注射液 还原型谷胱甘肽钠、硫普罗宁还原型谷胱甘肽钠、硫

15、普罗宁 常用保肝药常用保肝药 合理选择保肝药合理选择保肝药 合理选择保肝药合理选择保肝药 保肝药物的选择保肝药物的选择 病毒性肝炎病毒性肝炎 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎维生素等维生素等+ +一种中药一种中药 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎抗炎保肝药、促进肝细胞修复、维生素类、中药抗炎保肝药、促进肝细胞修复、维生素类、中药 自身免疫性肝病自身免疫性肝病抗炎保肝药、利胆保肝药抗炎保肝药、利胆保肝药 药物性肝炎药物性肝炎 抗炎保肝药、利胆保肝药、解毒保肝药、糖皮质激素抗炎保肝药、利胆保肝药、解毒保肝药、糖皮质激素 脂肪肝、酒精肝脂肪肝、酒精肝低脂饮食低脂饮食/ /戒酒、促进肝细胞修复（多烯磷脂酰胆碱

16、戒酒、促进肝细胞修复（多烯磷脂酰胆碱 等）、中药等）、中药 其他疾病伴发肝损害其他疾病伴发肝损害参照参照“急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎” vSSSS半衰期半衰期2 23 min3 min，临床上首先缓，临床上首先缓 慢慢静脉推注静脉推注0.25mg(0.25mg(用用1ml1ml生理盐水生理盐水 配制配制) )作为作为负荷量负荷量，而后立即进行以，而后立即进行以 每小时每小时0.25mg0.25mg的速度持续的速度持续静脉滴注静脉滴注 给药。给药。当两次输液给药间隔大于当两次输液给药间隔大于3 3 5 5分钟的情况下，分钟的情况下，应重新静脉注射应重新静脉注射 0.25mg0.25mg，以确保

17、给药的连续性。，以确保给药的连续性。 v当出血停止后（一般在当出血停止后（一般在1212 2424小时内），继续用药小时内），继续用药4848 7272小时，小时，以防再次出血。通以防再次出血。通 常的治疗时间是常的治疗时间是120120小时。小时。 病情变化及用药调整病情变化及用药调整 第第1天天（08.27） 埃索美拉唑埃索美拉唑 二乙酰氨乙酸乙二胺二乙酰氨乙酸乙二胺 复方二氯醋酸二异丙胺复方二氯醋酸二异丙胺 第第2天天（08.28） DBIL14.3umol/L TBIL 39.8umol/L TBA 12.8umol/L 加用加用“丁二磺酸腺丁二磺酸腺 苷蛋氨酸苷蛋氨酸” 第第3天天（

18、08.29） 禁食禁食 加用加用“生长抑素生长抑素” 血糖血糖 滴速滴速 食道静脉曲食道静脉曲 张硬化术张硬化术 病情变化及用药调整病情变化及用药调整 第第1天天（08.27） 埃索美拉唑埃索美拉唑 二乙酰氨乙酸乙二胺二乙酰氨乙酸乙二胺 复方二氯醋酸二异丙胺复方二氯醋酸二异丙胺 第第2天天（08.28） DBIL14.3umol/L TBIL 39.8umol/L TBA 12.8umol/L 加用加用“丁二磺酸腺丁二磺酸腺 苷蛋氨酸苷蛋氨酸” 第第3天天（08.29） 食道静脉曲食道静脉曲 张硬化术张硬化术 禁食禁食 加用加用“生长抑素生长抑素” 第第5天天（08.31） 停用停用生长抑素生长抑素， 改为改为奥曲肽奥曲肽 第第9天天（09.04） 加用加用“托拉塞米托拉塞米” 第第10天天（09.05） 患者一般状态良好，可患者一般状态良好，可 择期出院。择期出院。 离子离子 病情变化及用药调整病情变化及用药调整 第第12天天（09.07） 进食不当，以致进食不当，以致 晨起再次便血晨起再次便血2 2 次次 二乙酰氨乙酸乙二胺二乙酰氨乙酸乙二胺 埃索美拉唑埃索美拉唑 醋酸奥曲肽醋酸奥曲肽 丁二磺酸腺苷蛋氨酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸 复方二氯醋酸二异丙胺复方二氯醋酸二异丙胺 第第17天天（09.12） 患者一般状况良好，患者一般状况良好， 生命体征平稳，准生命