冠心病 病历模板

1、姓名XXX性别女年龄X 岁职业务农婚否已婚民族汉住址XXXX籍贯四川武胜入院时间XXXX年 X月X记录时间XXXX年 X月X可靠程度 可靠 病史陈术者 患者 主述：阵发性心前区疼痛，不适 1 年，加重 3 天现病史： 1 年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可 缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断： “冠心病”，经过治疗后（具体不详） ，上述症状缓 解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。 3天前患者在休息时突然感心前区不适， 胀痛，阵发性，无放射， 持续时间几分钟， 可缓解， 伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详） ，上述症状无缓

2、解，于今日来我院，门诊以“冠心病” 入院。发病以来，患者胃纳差，二便正常。健康。既往史：一般情况曾患疾病：传染病史 无肝炎，结核病史。呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。循环系：无心前区痛 1 年。泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。预防接种史不详个人史：出生地 四川武胜。 家族史：无遗传病史。体格检查T: 36.3 C R : 18 次/分手术史 无 过敏史 无 生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农P:89 次分 Bp:110 80mmHg发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表 淋巴结不肿大，皮下组织正

3、常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园A 2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发 绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形， 语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率 89次/分，律齐，心四肢无畸形， 压痛。 双下肢浮肿。 生殖器未查。 肌张力正常， 病理征（）。脑膜刺激征 （）。瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（） 肠鸣正常， 肝脾不肿大， 肾区无叩痛

4、。 脊柱、 神经系统: 神清语利， 颅神经正常， 四肢肌力、 辅助检查:暂缺。初步诊断主要诊疗方案冠心病1 改善心脏供血，对症治疗。医生: 首次病程记录患者 XXXX 女 X 岁 因阵发性心前区疼痛，不适 1 年，加重 3天，病史特点如下1. 老年女性2. 起病缓，病程长。3.1 年前患者无明显诱因，出现心前区不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛， 无放射，在我院诊断： “心肌缺血” ，经过治疗后（具体不详） ，上述症状缓解。以后患者在 劳累时或者情绪激动时， 3 天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射， 持续时间几分钟，可缓解，无畏寒，发热，出现咳嗽，咳痰，在家服药（

5、具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。T： 36.3 C R : 18 次/分P:89次/分 Bp:110 / 80mmHg发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表 淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园A 2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发 绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形， 语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0

6、.5cm，心界不扩大，心率 89次/分，律齐，心肝脾不肿大， 肾区无叩痛。 脊柱、 四肢无畸形， 压痛。 双下肢浮肿。 生殖器未查。 神清语利，颅神经正常， 四肢肌力、肌张力正常， 病理征（）。脑膜刺激征 （）。 诊断 1 冠心病 诊疗计划， 1 改善心脏供血，对症。瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（），肠鸣正常， 神经系统:根据上述医生：病程记录XXXX年 X 月 X 今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常，给予改善心脏供血，等对症治疗。医生：XXX年 X 月 X患者现在无心前区不适，一般情况尚可，二便正常。查体 神志清楚 自

7、动体位，双肺未 闻及干湿罗音，心率 72 次分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。冠心病，目前治疗降血脂， 降低心肌耗氧量。扩冠等治疗，现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访。医生出院记录患者XXX性别 女年龄X岁，因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天于XXX年X月X入院，XXX年 X月X出院，患者共住院 X天入院诊断:冠心病 出院诊断:冠心病“冠心病”，经过治疗后（具体不详） ，上述症状缓解。以后患者 患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。 3 天前患者在 胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳，上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。入R : 18次/分P:89次/分Bp:110 / 80mmHg匈廓无畸1 年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区 痛，无放射，在我院诊断:在劳累时或者情绪激动时， 休息时突然感心前区不适，痰，在家服药（具体不详）院查体：T: 36.3 C R : 18 次/分 P:89 形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率 89次/分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压