业务院长行政查房考核细则外科

1、业务院长行政查房考核细则（外科）业务院长行政查房医疗质量考核细则（外科）科室：考核内容 新入院病历（48小时内，不包括急症与危 重抢救）1、2、3、4、病人姓名考核指标在24小时内完成住院病历。 首次病程记录8小时内完成。入院48小时内有主治医师首次查房记录。入院48小时内应完成血、尿、便三大常规，生化检查时间住院号主管医师考核方法扣分入院记录病程记录及x线、心电图检查等。5、住院病历和首次病程中要有初步诊断。1、主诉、现病史描述有缺陷。2、主诉与现病史不符。3、既往史、个人史、婚育史、家族史有漏项。4、入院记录格式陈旧。5、专科情况（包括主诉、查体、辅助检查）没详细描述。6、入院72小时无入

2、院知情同意书或不完整7、 缺病历记录者签字 （有本科内有执业医师证者）。1首次病程需记述病情和摘要，提出诊断及依据，鉴别诊 断、诊疗计划及实施的治疗措施，医生签名清晰可认。2、病程对患者症状、 体征、辅助检查及医嘱更改的描述, 能体现病情的转归，治疗的反映及效果。3、住院72小时仍无确诊患者，须有副主任以上医师查房。4、对重要新症状的出现及体征的改变，重要并发症的发 生，病程须有记录，并同患者沟通、并有知情签名。5、大型检查或病情相关重要检查（如心脏彩超、 共振、胃镜、病理检查等结果）病程须有分析。CT、磁6、重要医嘱的执行、更改病程须记录理由。7、会诊意见及执行情况病程须记录。8、临床诊断的

3、补充、修正及依据，病程须记录。9特殊诊疗措施（如经验性治疗或诊断性治疗、化疗）向 患者或家属说明情况并签字，知情协议书签写为本科内 有执业医师证者。10、 首次病程与入院记录内容描述前后矛盾，症状和体征 与辅助检查结果明显不一致。11、病程记录不全或医疗文书书写提前完成。1-3项均为单项否 定项，每查出一项为丙级病 历扣5分；4.项内容每缺一项扣1分；5.项内容每缺一项扣 2分1- 2项内容缺陷或不符各 扣2分；3项内容每漏项扣 1分；4项表格每缺一项扣 0.5分；5 6项缺项扣2分；7项缺漏为单项否定项扣 5 分；1项内容中对每缺一项或内容不完整扣 2分；2-9项没记录或描述不全 各扣2分；

4、10项为单项否定项扣 5分 11每缺一次病程记录扣1分，医疗文书书写提前完成 为单项否定项扣5分最后诊断/修正诊断业务院长行政查房考核细则（外科）1、非急、危重、疑难病例在72小时内明确诊断；未明确， 病程须注明原因（如患者不配合检查、诊疗仪器故障等）。1 5项有缺项各扣2分;考核内容特殊检查严格落实医 疗质量和医 疗安全的核 心制度，做到 人人知晓，落 实到位。2、一周内完善修正诊断；3、 疑难复杂病例在10天内有较为明确的诊断， 但还需进 一步确诊的，病程须注明。4、在病程记录中能反映更改诊断的理由和依据。5、诊断名称、项目书写规范，上级医师签名清晰可认。考核指标1、有创检查目的、检查指征

5、明确，了解其适应证、禁忌 证及操作流程，须向患者说明检查的必要性及并发症， 签字协议书或病程中记录并有患者签名知情协议书医师 签名为术者医师。2、病重或病危患者出科检查，须向患者说明检查的必要 性，更要讲明途中的危险性，并派专人护送，做好记录 并签字。考核方法1 2项内容记录不完善各 扣2分；医疗质量核心制度主要是首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度查对制度、（11）病历书写基本规范与管理制度、（12）交接班制度、（13）技术准入制度、（14）临床用血审核制度等。1.病情涉及到两科以上的患者应

6、按照“专病专治”原则根据患者 的主要病情进行治疗，任何科室 不得拒收患者，以无床位等理由 推诿扣3分。在未确定接受科室 前，首诊科室医师要对患者全面 负责。由医务科组织会诊根据病 情决定。2.抽查急会诊未在 10分钟 内到场的，每例扣2分；常 规会诊未在48小时内完成 的，每例扣2分；会诊医师 或申请医师为主治医师以 下资质的，每次扣1分；会 诊记录项目填写不全、病历 摘要过于简单、会诊目的不 明确，扣1分；会诊前未进 行常规辅助检查或专科基 本检查（急会诊除外），扣2 分。会诊意见病程未记录、 医嘱未执行扣2分扣分业务院长行政查房考核细则（外科）手术治疗1、诊断、手术指征明确，术前必要检查齐

7、备，手术时机选择恰当。1 3项内容中每缺项或记录有2、有术前小结、手术前总结，项目齐全，内容详细。缺陷每项扣2分；3、有术前，术后3日内麻醉医师查看病人详细记录。4 6项缺项为单项否定项扣24、有完整的手术、麻醉、输血同意书及患者或家属签字，手术知分；情同意书应由主刀医师签字。7项缺陷扣1分；5、手术记录在24小时内由术者完成，符合操作程序，记录详细，8 10项内容中有缺陷各扣 2分；并签名。情况特别，由助手完成，但术者应及时签字。6、重大手术科主任把关，有讨论，病程记录内容到位。7、围手术期处理妥当，手术安全核查认真执行并签字。8、有手术前术者查看病人的病程记录。9、有术后3天的连续详细的病

8、程记录。10、有手术后3天内上级医师或术者查房纪录。11、医用置入性材料术前有知情同意书并签字。12、术后首次病程记录应在术后 6小时完成11项缺项为单项否定项扣 3分；考核内容抗菌药物临 床应用管理（分级管理）考核内容考核指标考核方法扣分介入治疗三级查房临床医师按照抗菌药物分级管理 相关规定，分级使用 抗菌药物。ji.初级专业技术职务任业务查房考核细并考核外科）格后，方可授予非限制使用级抗菌药物处方权。22中级及以上专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后，疗方可授予，限制使用级抗菌药有术前小权及手术者查房 3记临床使用特殊使用级抗菌药物， 应当由经培训并考核合 格的介入治疗后观专业技

9、术职务任职资格的医师开具，门诊处方不病情知具特殊使用级属同药物包括围手术期并发症）并签字。4 .紧急医师下所医师可以越级使用抗菌药物处但，仅限于时请1夫用量。示上级，每天至少查房 2次，病程记录前三天每天必须记录。2. 主治医师每天至少查房 1次,病程记录每周不少于 2次。3. 副主任以上医师每周至少查房 2次，病程记录每周不少于 1次。签抗菌药物临 床应用管理， 预防性应用 疑菌药物讨论t类手术 切口抗生素 管理）-415、下级静脉分流术或断流术、脾切除术，骨折内固定物取出1、有入院时经皮肤内窥镜的胃造痿口术、腹腔镜胆囊切除2、有讨论时窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外3、有主持人的清洁

10、及职称手术管理。24、参般情姓名及普外手术外单位清洁明切疗手术不需预防用5、经治医在下列普外科提预防清洁疑难冋题。6、有详细记录每范围大人姓名卖时间超7、类清洁mfe手、乳，科（含甲状腺）术、门体重大疑难手术术前讨论死亡病历讨论临床输血管理过该类手术的特定时斤2小时、污染机会多；8、有主持人手记涉签重要脏器，一旦发生感染将造成严重 后果者，如大血管手持人姓名体静脉分流术或断录者术、。 参加切论医等人数及职称（包括各级医师） 。 主管医师简物植入前诊断腹外疝 有明的的血管外彳科手术等； 手术方式及感染高危因素者；如高龄、糖尿病、恶性肿10、瘤十免疫功能后陷或低下勺意外如艾滋病患者、肿瘤放化 11

11、痔患者总结并具器官移植者、长期使用糖皮质激素者 仁入院诊营养不良等；死亡原因经监亡诊断定在病区内某种致病菌所致手术部位3、死亡后一病率异常增高；4、死亡病历经皮肤内主任主持讨造痿口术、内窥镜逆行胆胰5、有造影术有感染高危因素及发言人皮肤内窥镜的腹腔镜胆6、讨论记除术者有对诊治经过及死亡原因，经验教训的分析。3、主持人（清洁有明手术一般首选床诊代头孢菌素作为预8、记录死者。豕进入腹腔空检脏器的手术，建议第二代头孢 菌素持人对记录者签胺类过敏者,可选用克林霉素预防葡 菌的医生具可规定的资质南预防革兰阴性杆菌感染；.物术前小 二书。2、4、5、6、9、2、9、1.申人工材料修补术、异物 无手术禁忌。

12、8术前准备充分。1. 对出现抗菌药物超常医嘱每份病历每使用一天扣1分，对检查发现 3次以上且 无正当理由的核方法提出警 告-，并降低缺陷扣生素使用 物项有缺项为单项否定项扣 5分；2. 限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正 当理由的，取消其抗菌药物 处方权，扣-5分mS征不消其主治医 药物处方权，刀扣5分 4项上级医师查房未签字扣分- iSSHt预防5 出药品说明不者1 分，分一指证应一特殊级抗菌药 物，病程无合理解释者，每份病历扣2分3. 围手术期预防性应用喹诺 酮类抗菌药物，病程无合理 解释者，每份病历扣 2分4. 更换或增加抗菌药物应无病程记录-25- 预防性应一抗生素超出术

13、后- g/噪缺陷各程未给出合理解释者 -2分6. 预防性应用抗生素超出术后48小时-3分7. 联合应用抗生素病程记录作出说明。1项缺陷扣1分；2项缺陷扣2分；3项为单项否定项扣 2分；4-5项缺陷扣1分；6- 7项缺陷扣2分；8项为单项否定项扣 2分；9项缺陷扣2分；2-4指证应用不合格每项扣1分介入治疗生素或 确，或一项扣分4、J血适应合应确抗菌药物前无应检查特殊级抗菌I有病程记录必分析、输血品种、输血|规围手术期预防用药抗生素结要描述原5. 喹诺酮类3输血记及更换7量、抗无输血反应有效覆盖时间应包括整个手术过程和手4、对有输血后应4勺小时，。填若手术时间超过单并小输或失血量5、1次过叫50备血超过2应补充一报批批量续必要时还可用价等。6、既三次