国立新竹高工心理谘商个案转介单

1、國立新竹高工心理諮商個案轉介單申請轉介者：職稱：轉介日期：年 月日與個案之關係：聯絡電話：轉 介 個 案 資 料姓名：性別：男女班級：科年級學號：聯絡電話：聯絡地址：緊急事件聯絡人：與個案之關係：聯絡電話：聯絡地址：一、個案之主要問題概述：二、轉介原因及希望協助的事項：三、附送資料：1.轉介同意書2.晤談記錄頁3.測驗結果4.其他註：本欄主要為特教組內部轉介使用，如無附送資料則免填此欄備註：若接案，請導師於第一次晤談前與諮商師說明學生狀況！心理諮商個案轉介回條受理轉介情形：（1 已於 年 月日接案，主要處理說明如下。（2）案主未至諮商室，並將資料在轉介日期後 30日內交回原轉介單位。（3）其他

2、處理說明：希望原轉介者之協助：特教組：諮商老師簽章：聯絡電話：回覆日期：年 月 日國立新竹高工學生接受心理諮商服務學生暨家長同意書凡接受個別諮商之學生，請詳細閱讀並遵守下列之規定.一、本諮商服務不收取任何費用。二、會談每次50分鐘，每週以一次為原則，有特殊情形得加以調整。三、若因故不能前來會談，請於 會談前24小時以電話或本人親自來特教組或輔導室取銷會談（特教組電話：5322175轉213,輔導室電話分機240）四、若因進行研究或諮商需要會談過程可能會錄音或錄影，但在進行錄音錄影前 一定會先徵 求當事人或監護人之同意，當事人絕對有權拒絕，諮商結束或研究結束之後，輔導老師一定會自行銷毀錄音帶或錄

3、影帶。五、若輔導老師同意，當事人可以自己擁有諮商過程之錄音帶，但有關保密之責由當事人個 人負責。六、當事人的會談資料全部以極機密方式處理和保管，除了下列二情形外，一定只有在 取得當事人或監護人的書面同意時才能向必要的對象公開。（一）在當事人有危及自己或他人生命、自由財產及安全之情況。（二）涉及法律責任（如兒童福利法、少年福利法、優生保健法等）七、當事人的晤談資料在畢業後由特教組完全銷毀。八、當事人有權利尋求其他輔導老師之意見，但原則上同時只能找一位輔導老師談話。九、當事人有權利隨時終止諮商，但必須先和輔導老師做終結的諮商會談。I 1II本同意書我已在神智清醒時詳細地閱讀，對於不清楚的部份，也有

4、詢問的 IiiIII機會，我同意接受心理諮商的服務；我完全瞭解諮商是自願的，而且可隨時在 IIIII!告知我的輔導老師之後結束諮商。!IIIII 班級：科 年 班學 號：IiiIII 學生簽名：家長簽名：IIII J國立新竹高工心理諮商個案轉介單範例申請轉介者：吳金花職稱：特教組長轉介日期：92年11月5日與個案之關係：師生聯絡電話：213轉介個案資料姓名：陳小強性別：男女班級：綜職科三年級甲班學號：聯絡電話：*聯絡地址：新竹市OO路OO巷。弄OO號緊急事件聯絡人：陳大強與個案之關係：伯姪聯絡電話：5*、5*聯絡地址：新竹市OO路OO巷OO弄O號一、個案之主要問題概述：衝動控制不易，情緒容易失控。缺愛，過份依賴他人對他的愛，並且傾向於對女老師， 會常常打電話、傳簡訊。喜歡誇大事貫，並且會說謊，犯錯時一概不承認自己有錯，行為十 分外控，個性叛逆會頂撞師長，對自己極端無自信。二、轉介原因及希望協助的事項：1. 學習控制衝動情緒。2. 適時的抒發個人情緒，將依賴的愛轉為一般人能接受的方式。3. 自我肯定，自我覺查能力的培養。三、附送資料：1. 轉介同意書 2.晤談記錄2頁3.測驗結果4.其他：認輔記錄乙本註：本欄主要為特教組內部轉介使用，如無附送資料則免填此欄心理諮商個案轉介回條受理轉介情形：（1） 已於 年 月日接案，主要處理說明如下。（2）