深静脉血栓VTE的预防护理

1、 DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致 的一种静脉回流障碍性疾病。 PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 VTE（静脉血栓栓塞症 ） =DVT （深静脉血栓形成）+ PE（肺栓塞症） DVT DVT 和和 PE PE 为为 VTE VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临在不同部位和不同阶段的两种重要临 床表现形式，两者总称为床表现形式，两者总称为 VTEVTE。 北大医学教授 熊卓为 我国优秀的八一女篮 队员王凡 25岁 韩国前总统金大中 VTEVTE的危害的危害 开国大将国防部长 罗瑞卿 波兰著名前奥运会女子链

2、 球冠军索科利莫维斯卡 网坛黑天鹅美国网球名 将小威廉姆斯 2010年死于 VTE 2006年死于骨 科手术后VTE 1978年死于骨 科手术后VTE 2009年死于 VTE 2011年3月因术后VTE入院治疗 导致职业生涯提前结束 2009年死于 VTE 深静脉血栓后遗症 股 青 肿 为何为何VTE总让我们猝不及防总让我们猝不及防 70%的致死性 PE 死后死后才能被发现1 25%的会发生猝死1 严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！ 症状来源： 血管壁周围组织的炎症 静脉回流障碍 疼痛：Homans征阳性 肿胀：股青肿、股白肿 全身非特

3、异性反应：发热、心悸、血象增高 浅静脉曲张 具体表现具体表现 小腿疼痛和/或无力 肿胀 皮肤温度升高 浅静脉扩张 严重者可能会出现紫绀现象 咳嗽/或胸痛 有症状有症状 无症状无症状 沉默的杀手 沉默的杀手 VTE是如何发生的？是如何发生的？ 血流淤滞血流淤滞 高凝状态高凝状态 血管壁损伤血管壁损伤 Rudolf Virchow (1821-1902) 静脉淤血静脉淤血 卧床、手术后、产后、妊娠、肥胖 血管壁损伤血管壁损伤 创伤、烧伤、下肢手术、败血症、静脉曲张、血 栓形成后 血液成份异常血液成份异常 手术后、妊娠期、口服避孕药、癌症、创伤、烧 伤、感染、高凝状态、糖尿病、血液疾病、遗传 凝血蛋

4、白缺陷 越来越成为医疗纠纷的重要原因越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治防治VTEVTE具有救人与防身双重意义具有救人与防身双重意义 n 美国美国VTE年总发生例数年总发生例数2000,000 n 症状性症状性VTE每年超过每年超过600,000 n DVT, n=376,365, PE, n=237,058 n VTE相关死亡人数每年约相关死亡人数每年约296,370 n 证实证实VTE并治疗的患者为并治疗的患者为21,223 (7%) n 突发致死性突发致死性PE 101,032 (34%) n 可疑可疑PTE为为 174,115 (59%) VTE Impact Assessment Gr

5、oup in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764 n 症状性症状性VTE发生人数每年超过发生人数每年超过150万万 n VTE相关死亡人数每年约543,500 n 突发致死性PTE 435,000 n 症状性DVT为684,000 我国尚无大规模的流调资料我国尚无大规模的流调资料 我国尚无大规模的流调资料 英国国家卫生与医学促进研究院（英国国家卫生与医学促进研究院（NICE） “在以下情形，至少采用物理预防。”心 脏、普外、妇产科、神经科、胸外和泌尿 科手术。 骨科手术，包括THR、TKR和髋部骨折 手术，凝剂不作为单独的预防措施。 美

6、国矫形外科学会（美国矫形外科学会（AAOS）指南中指出）指南中指出 对THR和TKR手术患者采取PE的预防措施 在手术时或（和）手术刚结束考虑物理预 防 术后考虑物理预防 美国妇产科学会（美国妇产科学会（ACOG） 手术前开始物理加压预防，并持续到患者 可以走动。 IPC安全、有效、性价比高。 美国手术室注册护士学会（美国手术室注册护士学会（AORN) 术前：术前： 对所有患者进行VTE、DVT或者PE的危险因子评估 恰当使用IPC,并按厂家建议使用 术中：术中： 在术前对患者危险因子评估后，保证抗血栓袜和IPC正确穿戴在患者 身上，抗凝药按规定使用 当患者转到手术室的手术床上后，IPC机器应

7、该在全麻或者局部麻醉 以前启动 如果使用压力腿套，注意避免压力带的压力过大，充气时间过长 美国手术室注册护士学会（美国手术室注册护士学会（AORN) 术后： 确保IPC仪器没有妨碍走动。 确保IPC只在很短的时间停止工作。 护士要确保IPC仪器始终处于工作状态 并可以正常工作。 -将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发 生率列为三甲医院的考核指标之一 -提出预防措施“对VTE高危患者可给予物理预防” 2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南 2009年中国重症患者静脉血栓栓塞症预 防指南 2009年ICU患者深静脉血栓形成预防指南 2009年内科住院患者静脉血栓栓塞症的 中国专家建议 20

8、10年中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预 防专家建议 ACCP ：美国胸科医师协会 AAOS：美国骨科医师协会 NICE： 英国国家卫生与临床优化研究所 麻醉时间麻醉时间30分钟的大型手术、疝修补术（分钟的大型手术、疝修补术（5% ）、腹部大手术（）、腹部大手术（15%30%）、髋部骨折（）、髋部骨折（ 50%75%）、脊髓损伤（）、脊髓损伤（60%80%） 存在肿瘤转移的患者存在肿瘤转移的患者90%存在存在1项或以上血液项或以上血液 凝血指标异常凝血指标异常（4%20%） 。 脑卒中（脑卒中（30%60%），急性心梗（），急性心梗（5%35%），急），急 性心衰（性心衰（12%），急性呼衰，肾病综

9、合征，系统性），急性呼衰，肾病综合征，系统性 红斑狼疮等红斑狼疮等 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预 防指南防指南骨科手术患者骨科手术患者VTE危险分级危险分级 中华骨科杂志中华骨科杂志 2009;29(6):602-604. 低危患者低危患者 内科：内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：外科：手术时间 10 天 (2-4 周) 预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法林 预防策略的实施是降低预防策略的实施是降低VTE发病率的关发病率的关 键键 一般措施一般措施 早期活动、纠正易患因素早期活动、纠正易患因素 改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规改善生活

10、方式，如减肥、戒烟、降压、规 律运动等律运动等 物理预防物理预防 足底静脉泵、加压弹力袜，间歇式充气加足底静脉泵、加压弹力袜，间歇式充气加 压泵（压泵（IPC） 药物预防药物预防 低剂量肝素（低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法）、低分子肝素、华法 林林 （ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜 损伤；损伤； （2）规范使用止血带；）规范使用止血带； （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； （4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤 翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳

11、翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳 嗽动作；嗽动作； （5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水； （6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、 控制血糖及控制血脂等。控制血糖及控制血脂等。 ACCP及中国指南推荐 肝素 低分子肝素 速必林 Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿替沙班 黄达肝素钠 维生素K拮抗剂 如：华法林 有利作用不利作用 LMWH 低分子肝素 钠 使用寿命长 疗效增高 适应范围广泛 价格合理 询证证明 仅限于注射 正在进行试验监测 出血风险增加 可逆性差（鱼精蛋白） 肾功能衰竭 空窗期 硬膜外血肿

12、有利作用不利作用 新型口服抗凝 血剂 利伐沙班 达比加群 口服剂型（家庭使用 的理想选择） 无需实时监测 与LMWH效果相似 使用时间短 适用范围有限 出血风险 肾功能不全、过度肥胖 空窗期 无拮抗剂 （1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血 障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或 急性脊髓损伤；血小板低于急性脊髓损伤；血小板低于20109/L；肝；肝 素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素； 孕妇禁用华法林。孕妇禁用华法林。 （2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃）相对禁

13、忌证：既往颅内出血；既往胃 肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减 少至（少至（20100）109/L；类风湿视网膜病患；类风湿视网膜病患 者。者。 覆盖Virchow三联征的 所有因素 可以全方位预防VTE 血液瘀滞血液瘀滞 间歇充气压力IPC 足底充气压力FIT 梯度压力袜GCS 血管壁损伤血管壁损伤 梯度压力袜GCS 凝血功能障碍凝血功能障碍 间歇充气压力IPC 足底充气压力FIT 药物 优势优势 减少出血 尽早进入预防流程，弥补药物预防的空窗 期 解决Virchow三联征的三个因素 压力袜压力袜 压力泵压力泵 压力袜压力袜+ 压力泵压力泵 物理预防

14、 1.1.最适合卧床病人的梯度压力最适合卧床病人的梯度压力 ，被证明可以增加血流速度至少，被证明可以增加血流速度至少 138%。（。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ） 2.加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞 1.1.加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞 2.2.增加纤溶活性凝结改变增加纤溶活性凝结改变 IPC 物理预防主要用于物理预防主要用于 高出血危险的患者高出血危险的患者 抗凝预防的辅助抗凝预防的辅助 为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用 其他手段其他手段 不建议单独使用阿司匹林用于

15、任何患者不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTE的的 预防预防 下腔静脉滤器的应用应慎重下腔静脉滤器的应用应慎重 （1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿 （2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或 肺栓塞；肺栓塞； （3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适 用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接 受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其 他缺血性血管病及下肢严重畸形等。他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 预防在先 加强评估 及时处理 环境：室温22-25 保持肠道通畅（大便通畅） 1-2小时翻身一次 加强肢体主动与被动锻炼：人工的,机械的 保护静脉,尽量避免下肢输液 加强病情和DVT症状的观察,检测下肢周径(膝上, 膝下10CM,差别0.5CM时有意义) 建立管理 制度与流程 督查与反馈