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文档简介

1、精品课件 精品课件 概述及分类 诊断 内固定选择 伤口处理 截肢与并发症 精品课件 概述及分类 第一部分 精品课件 一、概述 胫骨骨折是最常见的管状 骨骨折。 其中开放性胫骨骨折占胫 骨骨折的24%。 -Court-Brown, McBirnie JBJS 1995 精品课件 二、受伤机制 坠落伤 交通事故 直接暴力 运动损伤 枪击伤 精品课件 三、Gustilo分型 l型:伤口长度小于1cm,软组织损伤轻微,无碾挫伤,骨折较简单, 为横断或短斜形,无粉碎。 l型:伤口超过1cm,软组织损伤较广泛,但无撕脱伤,亦无形成组 织瓣,软组织有轻度或中度碾挫伤,伤口有中度污染,中等程度粉碎 性骨折。

2、l:软组织损伤广泛,包括肌肉,皮肤及血管、神经,有严重污染。 A型:尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成,或为高能量损 伤, 不管伤口大小,骨折处有适当的软组织覆盖。 B型:广泛的软组织损伤和缺如,伴有骨膜剥脱和骨暴露, 伴有严重的污染。 C型:伴有需要修复的动脉损伤。 Gustilo, J Trauma 1984 精品课件 髌骨类开放性骨折 胫骨类开放性骨折 精品课件 精品课件 肱骨C类骨折 精品课件 四、AO分类 分为两个部分: AO骨折分型 AO开放骨折软组 织损伤分型 精品课件 精品课件 开放性骨折时皮肤损伤(开放性骨折时皮肤损伤(IOIO)神经血管损伤(神经血管损伤(NVNV) IO 1皮

3、肤由内向外刺伤NV 1无神经血管损伤 IO 2皮肤由外向内破损5cm,挫伤 严重,边缘失活 NV 3局部性血管损伤 IO 4严重的,全层挫伤、擦伤、广 泛开放性脱套,皮肤缺损 NV 4广泛性血管损伤 IO5 大面积皮肤脱套伤NV 5联合性神经血管损伤,包括不全 或完全性离断 肌肉肌肉/ /肌腱损伤(肌腱损伤(MTMT) MT1无肌肉损伤 MT2局限性肌肉损伤,限于单一筋 膜间室 MT3 明显的肌肉损伤,两个筋膜间 室 MT4肌肉缺损,肌腱断裂,广泛性 肌肉挫伤 MT5筋膜间室综合征/大面积挫伤挤 压症候群 Redi TP et al,AO Principles of Fracture Mana

4、gement,2000 精品课件 诊断 第二部分 精品课件 一、合并损伤 将近30%患者伴有多 发损伤 常有腓骨骨折 近端或远端关节受累 在高能量创伤中,常 伴有膝关节韧带损伤 或浮膝损伤 精品课件 二、对肢体创伤的评估 损伤史和损伤机制 肢体的血管和神经状态 皮肤伤口大小 肌肉挤压和缺失 骨膜剥离和骨缺损 骨折结构,碎裂和(或)骨缺损 污染 骨筋膜室综合症 精品课件 三、骨筋膜室综合症 开放胫骨骨折同样会发生 一般都是由于高能量损伤 持续剧烈疼痛是普遍和可 靠的症状;肌肉被动牵拉 痛是最重要的体征;测室 内组织的压力(Whiteside) 是诊断金标准。 精品课件 胫骨开放骨折内固定的选择

5、第三部分 精品课件 一、钢板固定 感染及钢板外露发生 率较高。 有限切开钢板内固定 技术,并不一定具有 优势。 -Bach, CORR 1989 精品课件 二、髓内钉 适应症:大多数GUSTILO型 型和A型 开放胫骨骨折治疗,尤其适用多段和双侧 胫骨骨折。 慎用:干骺端存在骨折;解剖畸形;进钉 处皮肤存在伤口;GUSTILO C型开放型骨 折 作用:能够稳定胫骨结节下至踝关节上方 34厘米处骨折。 精品课件 (一)髓内钉固定优点 减少畸形愈合和短缩 发生率。 早期负重。 早期踝及膝关节活动。 缩短愈合时间。 -Shannon, J. Trauma 2002 精品课件 (二)扩髓与不扩髓髓内钉

6、 l 历史历史 l 扩髓与不扩髓的髓内钉都具有各自的优点 扩髓的优点扩髓的优点不扩髓优点不扩髓优点 1、髓内钉与骨接触面增加,提高固定的 稳定性。 1、手术时间短,出血少。 2、增加髓内钉直径,提高髓内钉强度, 减少断钉发生。 2、对有软组织损伤病例,可以减少骨内 膜血运破坏。 3、骨碎屑可以诱导新骨形成,有利骨折 愈合。 精品课件 (三)髓内钉治疗结果 扩髓髓内钉扩髓髓内钉非扩髓髓内钉非扩髓髓内钉结论:在骨折愈合结论:在骨折愈合 时间、感染率、愈时间、感染率、愈 合率、主钉断裂率合率、主钉断裂率 上两者没有显著差上两者没有显著差 异。异。 病例数4741 平均愈合时间(周)3029 感染率4

7、.3%(2例)2.4%(1例) 不愈合率9%12% 断钉率(主钉)4.3%(2例)2.4%(1例) 断钉率(锁螺)9%29% l 多数北美创伤医师认同GUSTILO 型使用扩髓髓内钉。 l 准确判断软组织损伤程度、彻底清创、早期软组织覆盖是 防止感染关键,比选用何种髓内钉更加重要。 摘自:坎贝尔骨科学第11版(中文)第三卷,24502451页 精品课件 (四)髓内钉使用注意事项 胫骨中上三分之一开放骨折 髓内钉与干骺端之间大小差异显著,容 易引起对位不良,以外翻成角与短缩常见。 胫骨远端开放骨折 骨折位置越远,维持力学稳定就越困难。 不适合治疗Pilon骨折。 精品课件 三、外固定架 适应症:

8、1、严重开放骨折(GUSTILO B和 C),尤其适用于髓腔明显污染或初始清创是 否充分不能确定(散弹伤和碾压伤)的骨折。2、 开放骨折延迟处理(24小时)。3、严重污染的 开放骨折;4、骨折伴有血管伤是否包肢尚有疑 问;5、胫骨近三分之一开放骨折。6、也可以作 为切复前临时跨关节临时固定。 精品课件 (一)外固定架特点 优点:快速;损伤小。 缺点:松动、感染和 畸形愈合 精品课件 (二)外固定架治疗结果 Giannoudis PV, Papakostidis C, RobertsC: A review of the management of open fractures of the ti

9、bia and femur. J Bone Joint Surg Br 2006;88:281-289. 94% 骨折愈合率。 平均愈合时间:37周 16.2 %感染率 ,4.2 % 骨髓炎发生率。 精品课件 (三)二次手术:将外固定改为髓内钉 经济条件良好;全身情况允许;软组织条 件许可。 针眼闭合 J. Stuart Melvin, Derek G. Dombroski el:Open Tibial Shaft Fractures: Evaluation and Initial Wound Management:J Am Acad Orthop Surg 2010;18:108-117.

10、精品课件 伤口处理 第四部分 精品课件 一、抗生素使用 必须使用抗生素。 使用种类:二代头孢类与氨基糖苷类抗生素联合 使用。 使用时间:受伤后尽早使用预防性抗生素。 使用时长:推荐使用2472小时。如果伤口存在 感染,可以根据药敏使用针对性抗生素. Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al:Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in

11、open fracture wounds. J Orthop Trauma 2000;14:529-533 精品课件 二、清创 l伤口清创时间:仍然存在争议 一般6小时 对于低能量损伤可以12小时者。 l 冲洗量:冲洗量: GUSTILO IGUSTILO IIGUSTILO III 使用量3L6L9L 摘自:Anglen JO: Wound irrigation in musculoskeletal injury. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:219-226. 精品课件 四、伤口闭合 Hohmann E, Tetsworth K, RadziejowskiMJ,

12、 Wiesniewski TF: Comparison of delayed and primary wound closure in the treatment of open tibial fractures.Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:131-136 尽量无张力闭合伤口。 如何无法闭合,可延期 闭合伤口。 用Donati-Allgwer缝合 术(右图)。 精品课件 Bead Pouches PMMA混合抗生素后植入于软组 织及骨缺损处。 40g PMMA与3.6g妥布霉素混合 制成直径510mm小球。 明显减少感染发生率。 12% vs. 4% Os

13、termann PA, Seligson D, Henry SL:Local antibiotic therapy for severe openfractures: A review of 1085 consecutive cases. J Bone Joint Surg Br 1995;77:93-97. 精品课件 负压封闭引流技术(VSD) 促进软组织生长和减小 创面的面积。 并不能减少伤口创面的 感染率。 使用后应该早期进行软 组织覆盖创面。 摘自:Bhattacharyya T, Mehta P, Smith M,Pomahac B: Routine use of wound vac

14、uum-assisted closure does not allow coverage delay for open tibia fractures. Plast Reconstr Surg 2008;121:1263-1266 精品课件 五、软组织修复 GUSTILO IIIB and IIIC 常需软组织修复。 胫骨中上1/3:腓肠肌皮 瓣转移 胫骨中段:比目肌皮瓣 转移 胫骨中下1/3:随意皮瓣 或局部皮瓣转移 精品课件 精品课件 修复时间 l 推荐在受伤后推荐在受伤后710710天之内,并且越快越好。天之内,并且越快越好。 表格A(IIIB and IIIC) 受伤后行皮瓣转移时间1

15、0天 待创面肉芽呈颗粒状 感染率18%69%53% 表格B(IIIB) 受伤后行皮瓣转移时间72小时 感染率1.5%17.5% 皮瓣失败率0.75%12% 1、Fischer MD, Gustilo RB, Varecka TF:The timing of flap coverage, bonegrafting,and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extensive soft-tissue injury.J Bone Joint Surg Am 1991;73:1

16、316-1322 2、Godina M: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78:285-292 精品课件 截肢与并发症 第五部分 精品课件 一、保肢与截肢 l对象:GUSTILO III, 特别是IIIB and IIIC l有的观点认为:下肢 存活后无实用功能, 给患者生活和工作带 来不良影响,不如假 肢功能好。 精品课件 精品课件 建议采用的下肢截肢绝对适应证 1.创伤时完全性截肢(离断) 2.IIIc型开放性骨折,伴不可修复的坐骨 神经或胫神经创伤 3.IIIc型开放性骨折,缺血时间大于68 小时 4.创伤危及生命,伴有持续性休克,DIC及 ARDS 5.最初检查时足已无存活迹象 精品课件 建议采用的下肢截肢相对适应证 1.IIIc型开放性骨折 2.下肢及同侧足的挤压伤 3.明显的胫骨骨缺失,或伴有严重的膝/踝 关节损伤 4. 50岁以上患者IIIc型开放性骨折 5.分离性或完全性主要神经损伤 6.设施欠妥 精品课件 二、常见并发症 早期(01天):神经血管损伤 骨筋膜室 综合症 中期(14周):清创不彻底 血肿形成 感染 皮瓣坏死 远期(1个月):骨折延迟愈合或不愈合

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