不同对比剂（造影剂）特点及应用选择

1、不同对比剂（造影剂）特点及应用选择不同对比剂（造影剂）特点及应用选择 南方医科大学南方医科大学 珠江医院心内科珠江医院心内科 刘磊刘磊 20112011年广州介入沙龙年广州介入沙龙 1870 2130+ HOCM 521 915 LOCMIOCM 290 290 Blood 2000 HOCM, 高渗对比剂高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂等渗对比剂 0 500 1000 1500 2500 mOsm/kg H2O 低渗对比剂（低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常 用对比剂。渗透压仍然高达人体血液 的两倍，其化学成分仍会对组织产生 毒性作用。 等渗对比剂（

2、等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血 液相同，常用于高危患者的PCI治疗。 血管内皮细胞血管内皮细胞 -细胞脱水细胞脱水 -内皮皱缩和损伤内皮皱缩和损伤 高渗对比剂高渗对比剂 红细胞红细胞 -细胞脱水细胞脱水 -皱缩和变形皱缩和变形 血管外组织间隙的水分血管外组织间隙的水分 -水分通过毛细血管孔内水分通过毛细血管孔内 流流 -血管扩张血管扩张 血管内皮细胞血管内皮细胞 -细胞脱水细胞脱水 -内皮皱缩和损伤内皮皱缩和损伤 高渗对比剂高渗对比剂 红细胞红细胞 -细胞脱水细胞脱水 -皱缩和变形皱缩和变形 血管外组织间隙的水分血管外组织间隙的水分 -水分通过毛细血管孔内水分通过毛细血管孔内 流流 -血管

3、扩张血管扩张 渗透压的重要性 血容量过多血容量过多 不适不适 血管扩张血管扩张 温热感温热感 细胞形态学改变细胞形态学改变 发冷发冷 血管内皮滲透性改变血管内皮滲透性改变 疼痛疼痛 1. Peppers M. Semin Radiol Technol. 1995;3:164-172 Figure adapted with permission from Fischer HW. Radiology. 1968;91:66-73. 粘度与流速粘度与流速 碘含量影像清晰度 对比剂肾病（对比剂肾病（CINCIN）的定义）的定义 n目前目前CINCIN尚无统一的诊断标准。临床试验尚无统一的诊断标准。临床

4、试验 中中CINCIN最常用定义是应用碘对比剂后最常用定义是应用碘对比剂后4848小小 时时内内血清肌酐水平升高血清肌酐水平升高0.5 mg/dl0.5 mg/dl（44.2 44.2 mol/lmol/l）或或比基础值升高比基础值升高25%25% CINCIN的危害的危害 医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因 (Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 ) 25的患者遗留肾功能不全 延长住院时间 增加医疗费用 增加呼衰、败血症等并发症的危险 发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率 高出4倍 ( Levy EM,

5、 Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494) PCIPCI相关相关CINCIN的发生率的发生率 Studyn Type of Contrast CKD/Other Inclusion Criteria Baseline SCr (mg/dL) Definition (Rise in SCr) Incidence of CIN (%) Rich 1990183L/HOCM, age 701.300.700.5 mg/dL11 McCullough 19971826L/HOCM1.30.425%15 Taliercio 1986139HOCM

6、+2.91 mg/dL23 Vlietstra 199653LOCM+2.861 mg/dL35 Gruberg 2000439LOCM+3.052.2125%37 Manske 199059LOCM+, diabetes5.901.6025%50 SCr值基本变化过程 2448h上升， 2-3天达到高峰， 7-10天内恢复正常 (Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389) CM 给药给药 -1012345678 0 200 400 600 800 1000 天天 SCr ( mol/L) 对比剂肾病（对比剂肾病（CINCIN）的预后）的预后 n 大多数行

7、大多数行PCIPCI的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一 过性的，即应用对比剂后过性的，即应用对比剂后 24244848小时内血清肌酐值会增高，小时内血清肌酐值会增高， 3 3天达峰值天达峰值，而在，而在7 71010天内会回落到或接近基线水平天内会回落到或接近基线水平 n其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可 造成不可逆性结果造成不可逆性结果 n CIN CIN患者患者PCIPCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事 件、死亡及透析风险

8、件、死亡及透析风险 Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399. 危险因素整数评分 低血压5 IABP5 充血性心力衰竭5 年龄 75 岁4 贫血3 糖尿病3 CM量1100 mL SCr 1.5mg/dL4 or eGFR60mL/min/ 1.73m2 40-60 为2 20-39 为4 20 为6 风险评分风险评分：多重危险因素的影响：多重危险因素的影响 风险评分风险评分 CIN风险风险 透析风险透析风险 5 7.5% 0.04% 6-10 14.0% 0.12% 11-16 26.1% 1.09% 16 57.3% 12.6

9、% 特殊人群对比剂应用特殊人群对比剂应用 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 冠心病合并肾功能不全冠心病合并肾功能不全 碘海醇和碘克酸除外碘海醇和碘克酸除外 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 老年冠心病老年冠心病 心力衰竭心力衰竭 关于关于CIN的临床研究汇总（的临床研究汇总（20032008） 研究ICOMLCOM研究条件结果 NEPHRIC2003Iodixanol(威视派克)Iohexol(欧乃派克）Coronary, CKD, 100%DMICOM Superior RECOVER2006Iodixanol(威视派克)Ioxaglate(海赛显)Coronary, CKD, 48%DMICO

10、M Superior Nie,Bin 2008Iodixanol(威视派克)Iopromide(优维显)Coronary, CKD, 27%DMICOM Superior Hernandez2007Iodixanol(威视派克)Ioversol(碘佛醇)Coronary, 100%DMICOM Superior CARE （2007）Iodixanol(威视派克)Iopamidol(碘比乐） Coronary, CKD, 41%DMNo difference ICON （2006）Iodixanol(威视派克)Ioxaglate(海赛显) Coronary, CKD, 46%DMNo diff

11、erence Hardiek （2008）Iodixanol(威视派克)Iopamidol(碘比乐）Coronary, 100%DMNo difference CONTRAST 2008Iodixanol(威视派克)Iomperol(碘佛醇） Coronary, CKD, 37%DMNo difference VALOR（2008）Iodixanol(威视派克)Ioversol(碘美普尔) Coronary, CKD, 53%DMNo difference 研究NEPHRICRECOVERNIE et al Hernandez et al CARE CONTRASTVALORICON Hard

12、eik et al 发表杂志 NEJM 2003JACC 2006CCI 2008ESC 2007 Circulatio n 2007 ACC 2008 Am Heart J 2008 ACC 2006JDIC 2008 研究类型RCT RCT 独立 研究 RCT 独立研 究 RCT 独立研究RCTRCTRCTRCTRCT 入组药物 碘克沙醇/ 碘海 醇 碘克沙醇/ 碘克 酸盐 碘克沙醇/ 碘普 罗胺 碘克沙醇/碘 佛醇 碘克沙醇/ 碘帕 醇 碘克沙醇/ 碘美 普尔 碘克沙醇/碘 佛醇 碘克沙醇/碘 克酸 盐 碘克沙醇/碘 帕醇 样本量 129例 冠脉 /大血 管造 影 300例 冠 脉造 影

13、和 /或 PCI 208例 冠脉 造影 和/或 PCI 102例 PCI 414例 冠脉 造影 和/或 PCI 324例 PCI 299例 冠脉 造影和 /或PCI 145例 冠脉 造影 和/或 PCI 102例 冠脉 造影和 /或PCI 肾功能不全100%100%100%不详100%100%100%100%不详 VIS糖尿病100%34%27%100%44%37%52%50.70%100% LCOM糖尿病100%36%26.50%100%38%38%51.80%40.50%100% 术后Scr检测 次数 322111or2333 采血时间点 48h,72h,16 8h 24h,48h48h,

14、72h72h 45-150h rando mize 25%或0.5mg/dl 1. Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 924-30. 发生CIN的冠状动脉血管造影患者1 重度肾功能损害 CrCl30ml/min 糖尿病对比剂用量 140ml的患者 LOCM(碘克酸)IOCM，威视派克 MI发生率下降发生率下降55% 发病率发病率% p=0.05 2 4.4 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3. 5 4 4.5 5 威视派克威视派克碘克酸盐碘克酸盐 住院期间发生率住院期间发生率% p = 0.027 5.4 9.5 0 2 4 6 8 1

15、0 威视派克威视派克碘克酸盐碘克酸盐 MACE发生率下降发生率下降43% C O U R T MODIFIED Recommendation I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I II

16、aIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII 建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病 （CKDCKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比）患者，在血管造影时推荐等渗对比 剂（碘克沙醇）剂（碘克沙醇） 或除碘沙葡胺（或除碘沙葡胺（ioxaglateioxaglate）和碘海醇（）和碘海醇（ iohexoliohexol）之外的低渗对比剂）之外的低渗对比剂 J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241. 20092009年年对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国

17、专家共识 20102010年中国年中国冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识 中国对比剂专家共识 委员会也得出相同结论 核心专家团(按汉语拼音排序)： 蔡尚郎 陈纪言 陈绍良 崔伟 崔连群 杜志民 方唯一 高传玉 葛均波 郭丽君 韩雅玲何奔 胡大一 黄伟剑 李保 李浪 李悦 李继福 李为民 刘健 刘寅 刘惠亮 马依彤 庞文跃钱菊英 邱春光 孙英贤 万征 王炎 王建安 王效增 王海昌 杨志健 昊永建 徐标 徐岩 于渡 张明州 周旭晨 周玉杰 朱国英 朱建华 含碘对比剂的绝对禁忌证含碘对比剂的绝对禁忌证 有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使有明确严重甲状腺功能亢进表现

18、的患者不能使 用碘对比剂用碘对比剂 严重碘过敏史严重碘过敏史 为什么欧乃派克和碘克酸被排除在外为什么欧乃派克和碘克酸被排除在外 可能的原因是此两种低渗对比剂在NEPHRIC （2003）和RECOVER（2006）研究中都和 等渗威视派克做了头对头比较，显示CIN的发 生率较高，而此两篇文献等级都较高，在2个 版本的指南中都引用到了。” 2007版版 ACC/AHA ACS指南指南 接受血管造影的CKD患者首选等滲对比剂(证据 水平 A) 以上说法的思路来自于上海某三甲医院，心脏介入主任（全国KOL），对此指南的理解，所以大家可以大胆使用 欧乃派克欧乃派克 350mgI/ml 典比乐典比乐 3

19、70mgI/ml 优维显优维显 370mgI/ml 被暴露的碘被暴露的碘 被暴露的侧链被暴露的侧链 被暴露的碘被暴露的碘 1.被暴露的碘会引起不良反应的发生被暴露的碘会引起不良反应的发生 2.被暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生被暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生 对比剂限量 重复注射（重复注射（72100100ml)CINml)CIN发生率高发生率高 eGFReGFR很低很低 (30 mL/min)(30 mL/min)的患者中的患者中30mL30mL对比剂可以导致透析对比剂可以导致透析 对比剂总量最好控制在对比剂总量最好控

20、制在300-400 ml300-400 ml以内，并充分的水化以内，并充分的水化 患者体重患者体重 (kg) X 5 ml 血清肌酐血清肌酐 (mg/dL) 肾功能不全最大推荐对比剂用量肾功能不全最大推荐对比剂用量 = 水化 住院患者：术前12 h并持续至术后624 h静 脉给予等渗晶体液(1.01.5 ml/kg/h) 对非住院患者：术前3 12 h至造影后12 h 心功能受损病人视病情而定 口服水化 保持尿量75125 mlh 透析可清除对比剂，但目前还没有临床证据 证明预防性透析能减少CIN 药物治疗药物治疗 目前尚无证据表明药物预防目前尚无证据表明药物预防CIN的效果。的效果。 应在术前至少应在术前至少24 h停用双胍类、非甾体类抗炎停用双胍类、非甾体类抗炎 药，尽量不用袢利尿剂药，尽量不用袢利尿剂 n20102010年年ESCESC最新最新PCIPCI指南将他汀作为预防指南将他汀作为预防CINCIN的的IAIA类类 推荐推荐 总结总结 对比剂肾病（对比剂肾病（CINCIN）预防措施）预防措施 （1 1） 基础肾功能评估基础肾功能评估 （2 2） 对比剂选择对比剂选择 （3 3） 水化水化 （4 4） 控制对比剂剂量控制对比剂剂量 （5 5） 药物治疗药物治疗 CINCIN的