外科学课件：外科病人的体液平衡

1、 第一节概述第一节概述 一、体液的量、分布及其组成一、体液的量、分布及其组成 男 60% 女50% 肥胖40% 新生儿80% 60% 细胞外液 20 % 细胞内液 40 % 血浆 5 % 组织间液 15 % 功能性细胞外液功能性细胞外液 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 结缔组织水 经细胞水（transcellular water) (透细胞液） 脑脊液、 关节液、消化液 特点特点 细胞内液和细胞外液在各 种组成的含量上明显不同 血浆和组织 间液仅在蛋 白质含量上 有较大差别 阳离子细胞外Na+细胞内K+Mg+； 阴离子细胞外Cl-HCO-3-细胞内蛋白 质和磷酸根。 渗透压细胞 外液细胞内

2、液相等为 290-310 mmol/L 二、水的摄入和排出二、水的摄入和排出 水的摄入水的摄入 正常人饮料1500ml，半固态和固态食物700ml， 体内氧化生成水200-400ml。 共计2000-2500ml。 水的排出水的排出(共计2000-2500ml) 肾排尿：肾排尿：正常每天600 mmol的溶质 ，肾的浓缩可达到1200mmol/L，最 少500ml，每日维持在1000-1500 ml 皮肤的蒸发和出汗：皮肤的蒸发和出汗：每天500 ml， 体温每升高一度，丧失3-5 ml/Kg， 体温至40度，约600-1000 ml 肺呼出水分：肺呼出水分：每天400 ml， 气管切开呼吸蒸

3、发多2-3倍， 相当于800-1200 ml 肠排粪：肠排粪：每天消化 液8000 ml，只有 100 ml排出体外 水在各部分体液之间的流动水在各部分体液之间的流动 细胞内外取决于渗透压。细胞内外取决于渗透压。 血浆和组织间液之间的流动取决于：血浆和组织间液之间的流动取决于： 胶体渗透压。 静水压。 毛细血管通透性。 淋巴液的回流。 三、水和钠平衡的调节三、水和钠平衡的调节 下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 利钠激素利钠激素 口渴，增加饮水。 远曲小管和集合管 加强水分的再吸收。 管壁压力感受器。 致密斑钠感受

4、器。 交感神经兴奋。 抑制肾小管对钠再吸收。 四、酸碱平衡的维持四、酸碱平衡的维持 酸酸 分为：分为： 呼吸性呼吸性H+（ （挥发酸） 挥发酸） ： 二氧化碳。 代谢性代谢性H+（ （非挥发酸 非挥发酸 ， 固定酸）固定酸） ： 丙酮酸 和乳酸、-羟丁酸、乙酰乙酸，含硫氨基 酸氧化产生的硫酸，磷脂分解代谢产生的 磷酸等。 碱：碱：代谢产生的氨，食物中的有机酸盐。 调节调节 血液的缓冲系统血液的缓冲系统 红细胞内KHb/HHbKHbO2/HHbO2 血浆NaHCO3-/H2CO3NaPr-/HPr Na2HPO4/NaH2PO4 肺的呼吸作用肺的呼吸作用 肾脏的调节作用肾脏的调节作用 H+-Na

5、+交换 HCO3-的重吸收 分泌NH3与H+结合成NH4排出 通过尿的酸化而排出H 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 （一）等渗性缺水（一）等渗性缺水 定义：定义： 水和钠成比例地丧失，血清钠仍维 持在正常范围(135-150 mmol/L)，细胞外液 的渗透压也维持正常。 调节：调节： 肾素-血管紧张素-醛固酮系统。 细胞内液开始不减少，后期由于持续时间 教长，细胞内液逐渐外移而减少。 病因病因 体液丧失在感染区域 或软组织内， 如腹腔内、腹膜后 感染、肠梗阻等 消化液的急性丧失， 如大量呕吐、肠瘘等 临床表现临床表现 不口渴 尿少 酸碱平

6、衡。丧失 主要为胃液时， 出现碱中毒 眼球下陷， 皮肤干燥、 松弛、弹性 下降,舌干燥 神经精神 方面表现 休克表现：丧失体重的5% 相当于细胞外液25%时， 出现脉搏细速、血压不稳或下降。 丧失体重的6-7% 相当于细胞外液30-35%时， 休克表现更加严重 诊断诊断 尿常规 血电解质、二 氧化碳结合力 血常规，红细胞 计数、血红蛋白 量和红细胞比积 治疗治疗 病因治疗 根据临床表 现，估计丧 失液体量， 如脉搏细速 、血压不稳 估计丧失体 重的5%，可 给予3000ml 根据公式： 补充等渗盐 水量（L）= 红细胞比积 上升值/红细 胞比积正常 值X体重（Kg ）X0.25。平 衡盐溶液

7、补充氯化钾 （二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 定义定义：水和钠同时丧失，但缺水少于缺钠， 血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状 态。 调节调节 开始下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系 统减少。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统增强。 最后下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统增强。 细胞外液减少更多。 在这个过程中未注意 补充适量的钠盐。 病因病因 消化液的持续性丧失， 如反复大量呕吐、慢 性肠瘘等 肾脏排出水和钠 过多 大创面 慢性渗 液 临床表现临床表现 重度缺钠：重度缺钠： 出现神经精神方面表现。 神志不清、肌肉抽搐等。血清钠 在120mmol/L以下，或每公斤 体重缺氯化钠0.75-1.25g 轻度

8、缺钠：轻度缺钠：不口渴。尿少， 尿钠减少。疲乏。血清钠在 135mmol/L以下，或每公斤 体重缺氯化钠0.5g 中度缺钠：中度缺钠： 出现脉搏细速、 血压不稳或下降、 脉压变小。血清钠在 130mmol/L以下，或每公斤体重 缺氯化钠0.5-0.75g 血常规， 红细胞计 数、血红 蛋白量和 红细胞比 积 血电解质、二氧化碳结合力。血 清钠在135mmol/L以下 尿常规， 尿钠和氯 测定，明 显减少 血浆渗透压降低 诊断诊断 治疗治疗 病因治疗 根据血清钠 测得值，估 计丧失液体 量 根据公式：补充的钠 盐量（mmol）=血钠 正常值（mmol/L）-血 钠测得值（mmol/L） X体重（

9、Kg）X0.60（ 女性为0.50）。17 mmolNa+=1g氯化钠 注意，首先纠正休克 。渗透压过低用5%氯 化钠200-300ml快速纠 正 纠正酸中毒 ，补充氯化 钾 （三）高渗性缺水（三）高渗性缺水 定义：定义： 水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠， 血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状 态。 调节：调节： 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 增强，口渴明显。 细胞内液和外液都减少，细胞内液减少更 多。 病因病因 水分丧失过多，如大量出汗等摄入水分不够，如食管癌病人 临床表现临床表现 重度缺水重度缺水 ： 出现神经精神方面表现。 燥狂、幻觉、谵妄、昏迷等。 缺水量为体重的6%以上 轻度缺水

10、：轻度缺水：口渴，无其它症状。 缺水量为体重的2-4% 中度缺水中度缺水： 极度口渴，尿少， 眼球下陷，皮肤干燥、 松弛、弹性下降，舌干燥。 缺水量为体重的4-6% 血常规， 红细胞计 数、血红 蛋白量和 红细胞比 积 血电解质。血清钠在150mmol/L 以下 尿常规， 尿比重高 血浆渗透压增高 诊断诊断 治疗治疗 病因治疗 根据临床表 现，估计丧 失液体量 根据公式：补充 水量（ml）=血 钠测得值（ mmol/L）-血钠 正常值（mmol/L ）X体重（Kg） X4。 注意，要适当补 充钠 纠正酸中毒 ，补充氯化 钾 （四）水过多（四）水过多 定义：定义： 机体入水总量超过排水量，以致水

11、 在体储流，引起血液渗透压下降和循环血 量增多。 调节：调节： 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统减少。 水移向细胞内，细胞内外渗透压均降低， 液体量增大。 增大的细胞外液可使肾素-血管紧张素-醛固 酮系统活动减少，钠重吸收减少，更加低 钠。 病因病因 各种原因的抗利尿激 素分泌过多 输入水分过多 肾功能 不全， 排尿能 力下降 临临 床床 表表 现现 急性水中毒： 表现为颅 内压增高、脑细胞肿胀 慢性水中毒： 无力、 恶心、呕吐，水肿等 诊断诊断 血常规，红细胞计数、 血红蛋白量和红细胞比积等低 血电解质低 治疗治疗 病因治疗 限制水分摄入促进水排出，如 利尿 渗透压过低 用5%氯化钠 快速纠

12、正 二、体内钾的异常二、体内钾的异常 细胞内150 mmol/L，细胞外3.5-5.5 mmol/L。 （一）低钾血症一）低钾血症 病因病因 长期进食 不足 进入细胞 内 应用利尿剂， 急性肾功能 不全的多尿 期 从消化道丧失 过多，如呕吐， 腹泻等 补液或 静脉营 养液中 钾盐 肌肉无力，最先 为四肢肌肉，最 后为呼吸肌 胃肠道功能改变 ，有口苦、恶心 、呕吐、腹胀等 多尿，缺钾 可影响抗利尿 激素的作用， 影响尿浓缩 功能 出现低钾 性碱中毒 ，但尿呈 酸性 心脏改变，T波降低、 变平、双相、倒置，随后 出现ST段降低，QT间期 延长和U波。 传导和节律改变 临床临床 表现表现 临床表现：

13、临床表现： 诊断诊断 血钾测定 心电图检查 治疗治疗: 病因治疗，补钾 条件：见尿 补钾 量：血清钾小于 3.0mmol/L时，. 每提升1mmol血 清钾，需补充 200-400mmol钾 。在3.0-3.5 0mmol/L时，提 升1mmol血清钾 需100-200mmol 速度不宜超过 20mmol/h，每日 不宜超过100- 200mmol 途径 时间连续3-5天。 心率减慢使血钾 升高的标志 （二）高钾血症（二）高钾血症 病因病因 进入体内 过多如口 服或补液 输入过多 经细胞分 布异常， 如酸中毒 肾排泄功能减退， 保钾利尿剂 临临 床床 表表 现现 四肢肌肉软弱无力 神志淡漠、感

14、觉异常 心脏改变，心律不齐，T波高 尖、QT间期延长、QRS增宽、 PR间期延长。大于7 mmol/L几 乎都有心电图改变 诊断诊断 血钾测定 心电图检查 治疗治疗 病因病因 治疗治疗 排除排除 体内体内 蓄积蓄积 的钾，的钾， 降低降低 血清血清 钾浓钾浓 度度 对抗心律失常。对抗心律失常。10%葡萄糖酸钙溶液10- 20ml，可重复应用或30-40ml静滴。钙对钾 有对抗作用，能缓解钾对心肌的毒性作用 使钾暂 时转入 细胞内 阳离子 交换树 脂，15 克，每 日四次 透析疗 法 静脉注射5%碳酸氢钠溶液60-100ml后，再 继续静脉滴注100-200ml。 高渗碱性溶液可以增加血容量、稀

15、释钾、使 钾转移到细胞内或排出、治疗酸中毒、钠对 钾有对抗作用 25%葡萄糖溶液100-200ml，每3-4克糖加入1 单位胰岛素 肾功能不全时，10%葡萄糖酸钙溶液100ml、 11.2%乳酸钠50 ml、25%葡萄糖溶液400 ml， 加入胰岛素30单位，作静脉持续滴注，每分 钟6滴 三、体内钙的异常三、体内钙的异常 机体内钙的99%存于骨骼中，细胞外液 0.1%，血清钙浓度正常值为2.25-2.75 mmol/L。 （一）低钙血症一）低钙血症 病因病因 长期补 充不足 从消化道 丧失过多， 如消化道 瘘 肾功能 不全 甲状旁 腺功能 低下 急性胰 腺炎， 坏死性 筋膜炎 腱反射亢 进 C

16、hvostek征和Trousseau征阳性 手足抽搐、肌 肉和腹部绞痛 容易激动、口周和指尖麻 木及针刺感 临床临床 表现表现 诊断诊断 血钙测定 临床表现 治疗治疗: 补钙，10%葡 萄糖酸钙溶液 ，氯化钙 病因治疗 维生素D （二）高钙血症二）高钙血症 病因病因 甲状旁 腺功能 亢进 骨转 移性 癌 临临 床床 表表 现现 疲倦、乏力。背痛、四 肢疼痛 食欲减退、恶心、呕 吐等 口渴、多尿等，尿路结 石 诊断诊断 血钙测定 临床表现 治疗治疗: 病因治疗 类固醇 补液 乙二胺四乙 酸（EDTA） 硫酸钠 四、体内镁的异常四、体内镁的异常 维持肌肉收缩性，神经应激性，心脏激动性，血 管张力，

17、体内酶的活性，能量的储存和利用等。 体内镁1000 mmol，细胞外1%。血清镁0.70-1.20 mmol/L。 肾保镁功能和钾类似。 （一）低镁血症（一）低镁血症 病因病因 长期进 食不足 补液或静脉 营养液中镁 盐不足 从消化道 丧失过多， 如呕吐， 腹泻等 急性胰 腺炎 临临 床床 表表 现现 手足抽搐、肌肉和腹部绞痛。 腱反射亢进。Chvostek征和 Trousseau征阳性 面色苍白 记忆力减退、容易激动、 烦躁不安、谵妄昏迷 诊断诊断 临床表现，排除法 镁负荷试验。0.25mmol/Kg， 正常人90%排除， 缺镁40-80%保留在体内 血镁测定 治疗治疗 病因治疗 补镁一般情

18、况0.25mmol/Kg.d，严重可1 mmol/Kg.d 抽搐可25%硫酸镁0.2ml/Kg静脉滴注 症状解除后继续1-3周 中毒以钙对抗 补镁监测腱反射。心率。 （二）高镁血症（二）高镁血症 病因病因 肾功能不 全排出少 烧伤、大 面积损伤、 酸中毒等 补液含镁过多如 治疗子痫 临床表现临床表现 心脏改变， 心律不齐，T波高尖、 QT间期延长、QRS增宽、 PR间期延长。与高钾相似。 血压下降 腱反射消失。四肢肌肉软弱无力 呼吸抑制。 嗜睡、昏迷 诊断诊断 血镁测定 临床表现 治疗治疗 病因治疗 透析疗法 纠正酸中 毒和缺水 10%葡萄糖酸 钙溶液 第三节第三节 酸碱平衡的紊乱酸碱平衡的紊

19、乱 血气分析技术的各种指标血气分析技术的各种指标 血气的血气的pH 值值 正常值 7.357.45 PCO2和和 H2CO3 35- 45mmHg 3.真实真实HCO3-（A.B）和标准和标准HCO3- （S.B） A.B是指用与空气隔绝的全血标本测得 血浆中HCO3-的实际含量。 正常值22-27mmol/L，平均24 mmol/L。 S.B是指全血在标准条件下（血红蛋白 的氧饱和度为100%，温度为370C，PCO2为 40 mmHg）测得的血浆中HCO3-的含量。 正常值22-27mmol/L，平均24 mmol/L。 正常A.B=S.B A.BS.B，表明PCO240 mmHg A.B

20、S.B，表明PCO240 mmHg 反应代谢性指标。 4.缓冲碱（缓冲碱（B.B） 全血B.B是血液所含缓冲碱的总和，包 括血浆和红细胞中的HCO3-、Hb-、HbO2-、 Pr-和HPO42-等，通常以全血氧饱和后测定。 正常值45-52mmol/L。 不受呼吸性成分的影响，属于代谢性指标。 血浆B.B包括血浆中的HCO3-、Pr-和 HPO42-等。 正常值42mmol/L。 受呼吸性成分的影响，属于代谢性指标。 5.碱剩余（碱剩余（B.E） 由测得的缓冲碱减去缓冲碱的正常值得出。 也可在标准条件下（血红蛋白的氧饱和度 为100%，温度为370C，PCO2为40 mmHg） 用酸或碱滴定全血至pH值为7.4时所需的碱 或酸的mmol/L表示。 正常值3mmol/L。 不受呼吸性成分的影响，属于代谢性指标。 不能排出体外。 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 代偿代偿 肺呼吸加快。 肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活 性增加，泌H+功能加强。 病因病因 碱性物质丧失过 多。如肠瘘、胆 瘘、胰瘘，碳酸 酐酶抑制剂 肾功能不全。H+不 能排出体外。远曲 小管性酸中毒系泌 H+功能障碍 酸性物质过多。 如休克、