手卫生持续质量改进报告

1、手卫生持续质量改进报告院感持续质量改进报告本项目 部门 负责人 启用时间手卫生依从性 院感科2011.04.012011年制* 医院医院持续质量改进记录表2011 年度护理部 4-6月手卫生依从性 异常改善措施单 编号： 2011011. 监测项目：手卫生依从性低2. 预期目标：手卫生依从性 85%3. 检测结果： 1 月手卫生依从性 43.8%4. 问题叙述：1) 护理病人之前及后未洗手 ；2) 无 菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；3) 脱 手套后未洗手；4) 护理不同病人后未洗手。5. 原因分析： 主观原因：2. 手卫生习惯。3. 示范。客观原因：2. 足；3. 视；4.1. 手卫生意识

2、不强； 护理人员怕麻烦， 未养成良好的 对实习生带教老师未做好规范1. 护理人员配备不足、工作繁忙； 手卫生相关内容及操作培训不 监督力度不足，管理上不够重 手卫生设施不够完善。6. 是否展开调查与改进： 展开 PDCA 调查与 改进 偶发性异常 不需调查计划( Plan )1. 规范 执行 医院 手卫生作业流 程2. 时间：2011-2-1 至 2011-3-30实施(Do)1. 全民手卫生相关知识及 作业流程培训 (2.1 2.28 )2. 改 进洗手设施，均为长 柄龙头，每龙头备齐洗 手液、擦手纸 (2.1 2.15)3. 每治疗车配备速干手消 毒剂(2.1-2.15)4. 向 院办申请

3、增加护士人 力配备，弹性排班 (2.1 3.30)5. 全 科室手卫生相关知识 理论及操作考核 (2.22 2.28)6. 院感质控员实时检查手 卫生执行情况 (2.1 3.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所 在，全科知晓并整改 （2.15 3.30）总结、再优化 （ Action ）1. 手卫 生依 从性 有所提高2. 手卫 生培 训规 范化，作为每年 新护士培训课 程。检查（ Check） 手卫生相关知识理论考试： 平均分 94 分 手卫生操作考： 平均成绩 93 分 手卫生检查评价：3 月 份 手 卫 生 依 从 性 89.5%一、 项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性

4、有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后 未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、 成立改进小组组长:成员：四、 改进前现场调研对 2011年 1 月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1. 注：项目时间总检查 数护理病 人之前 及后未 洗手无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不 规范脱手 套后 未洗 手护理不同 病人后未洗手不 合 格 数合格率合格率 平均值第一周3584262042,86%43.85第二周2823141064.2%第三周201413955%第四周160223756.2 %制度五、解析(鱼骨图) 手卫生依从性差原因分析方法手卫生教育培训不 足管理上不够重视，

5、全员手卫生氛围 不足护士长监控 欠有力,人员手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯护理人员配备 不足手卫生用品取得欠方便洗手设施善手卫生依从性差环境六、改进方案1. 规范执行医院手卫生作业流程七、改进措施1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训( 2.12.28)2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.12.15)3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂 (2.1-2.15)4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.13.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核 (2.22 2.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况 (2.1 3.30)7. 护士长每日暗访

6、手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改 (2.153.30)八、改进后效果对2011年2月1日至 3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.2011年 2 月至 3 月护士手卫生情况统计表项目间总检查 数护理病 人之前 及后未 洗手无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不 规范脱手 套后 未洗 手护理不同 病人后未洗手不 合 格 数合格率合格率 平均值第一周220002290.9%89.%5第二周160101287.5%第三周280102389.3%第四周300003390%2. 手卫生相关知识理论考试成绩：名单平 均成绩97 分95 分95 分93 分94 分93 分92 分94 分91 分92 分93 分90 分91 分93 分97 分98 分94 分3. 手卫生操作考试成绩：名单平 均成绩94 分92 分90 分94 分92 分95 分91 分93 分98 分90 分91 分90 分92 分94 分95 分98 分93 分4. 手卫生依从性持续质量改进前后92.00%91.00%