《临床营养治疗》

1、 2 营养治疗基础营养治疗基础 肠外营养治疗肠外营养治疗 肠内营养治疗肠内营养治疗 3 外科病人的营养与代谢支持近来 发生了明显变化。新型与改进的 营养制剂可安全有效地提供给病 人。围手术期营养支持的进步， 使多种病人的预后完全改观。 营养支持营养支持 外科病人综合治疗的必要措施之一外科病人综合治疗的必要措施之一 4 必须承认对某些病人营养治疗的作用相 对较小，但对另一些病人营养支持至 关重要。无论临床病情如何，无论是 经口饮食、食物添加剂、肠内营养还 是全肠外营养，原则是一致的。 完整的治疗方案完整的治疗方案 -必须包括合理的营养疗法必须包括合理的营养疗法 5 营养治疗适应证营养治疗适应证

2、肠外营养肠外营养 t肠道器质性疾病肠道器质性疾病 t肠道功能性原因肠道功能性原因 肠内营养肠内营养 s不能经口摄食不能经口摄食 s肠功能正常肠功能正常 6 第一部分第一部分 营养治疗基础营养治疗基础 7 题录题录 临床营养治疗的发展与未来临床营养治疗的发展与未来 疾病的代谢改变与营养需要疾病的代谢改变与营养需要 能源底物及其代谢能源底物及其代谢 营养状态评定营养状态评定 8 肠外营养的发展与未来肠外营养的发展与未来 7070年代之前年代之前 探索期探索期 s1937年 Rose公式 必需氨基酸 s1945年 腔静脉插管输液 s1959年 非蛋白质热卡与氮的比 150：1 s1961年 大豆油脂

3、肪乳剂 9 肠外营养的发展与未来肠外营养的发展与未来 u 19671967年年 静脉内高营养静脉内高营养 u 9090年代年代 肠外营养支持肠外营养支持 u 未来未来 肠内肠外营养治疗肠内肠外营养治疗 独立学科独立学科 病病因因 病理病理 药理药理 诊断诊断 治疗治疗 护理护理 10 葡萄糖葡萄糖 l供能 (50-70%) 1g 产能 4kCal 16.74kJ l肝糖元 100g -调节血糖 肌糖元 150g -直接被肌肉利用 禁食24小时 糖元耗尽 l糖元异生作用 氨基酸转化供能 l糖利用率 5mg/kg/min 11 脂肪脂肪 l供能供能(15-20%) 1g 产能产能 9kCal 37

4、.68kJ 禁食禁食1-3天天,85%能量来自体内脂肪能量来自体内脂肪 l构成生物膜的主要成分构成生物膜的主要成分 l长链脂肪酸长链脂肪酸- 乳化乳化-吸收吸收 短链短链 脂肪酸脂肪酸 -直接吸收直接吸收 l必需脂肪酸必需脂肪酸 亚油酸亚油酸 12 蛋白质蛋白质 v组织生长组织生长 更新更新 修复修复 v氧化供能氧化供能 10-15% 1g 产能产能 4kcal 16.74kJ v每日需要每日需要 5.6-6.4g 氮氮 35-40g蛋白质蛋白质 (6.25) 168-192g 肌肉组织肌肉组织 (30, 4.8) v必需氨基酸必需氨基酸 赖赖 色色 苯丙苯丙 蛋蛋 苏苏 亮亮 异亮异亮 缬缬

5、 v支链氨基酸支链氨基酸 亮亮 异亮异亮 缬缬 (肝外代谢肝外代谢) 13 正常机体能量代谢正常机体能量代谢 静息能量消耗静息能量消耗(REE) (REE) 25-30kCal/kg/d25-30kCal/kg/d 氮量氮量 0.12-0.2g/kg/d0.12-0.2g/kg/d 非蛋白质热量非蛋白质热量: :氮量氮量 150kCal:1g150kCal:1g 14 饥饿时的代谢改变饥饿时的代谢改变(1) 体内糖元迅速耗尽体内糖元迅速耗尽 糖异生作用增强糖异生作用增强 体脂动员加强体脂动员加强 肌肉蛋白质渐分解肌肉蛋白质渐分解 组织葡萄糖利用率组织葡萄糖利用率 降低降低 W血糖很快轻度下降血

6、糖很快轻度下降 W尿氮排出逐渐下降尿氮排出逐渐下降 W血浆脂肪酸血浆脂肪酸 酮酸酮酸 增多增多 W尿铵排出逐渐增加尿铵排出逐渐增加 W尿钠尿钠 尿钾排出增尿钾排出增 多多 15 应激时的代谢改变应激时的代谢改变(1) 高代谢和高分解代谢高代谢和高分解代谢 BEE与应激程度成正相关增多与应激程度成正相关增多 体内蛋白质分解加速体内蛋白质分解加速,合成减少合成减少 脂肪动员脂肪动员 高血糖高血糖 胰岛素阻抗胰岛素阻抗 交感神经兴奋性升高 儿茶酚胺 胰高血糖素 /胰岛素 下丘脑-垂体轴兴奋 促皮质素-糖皮质激素 生长激素 16 应激时的代谢改变应激时的代谢改变(2) 重度应激时重度应激时, ,高渗葡

7、萄糖的输高渗葡萄糖的输 注不应超过注不应超过4-5mg/kg/min.4-5mg/kg/min.以以 防止高渗防止高渗, ,高血糖高血糖,BEE,BEE增加增加, ,蛋蛋 白质继续分解白质继续分解, ,脂肪潴留等有害脂肪潴留等有害 结果结果. . 17 应激时的应激时的 营养支持与代谢支持营养支持与代谢支持 营养支持营养支持 代谢支持代谢支持 对象对象 饥饿状态下的营养不良 应激状态下的代谢紊乱 目的目的 改善营养状态 保护器官的结构与功能, 推进各种代谢通路, 维护组织与细胞代谢 营养基质营养基质 葡萄糖为主 混合性 蛋白质蛋白质1.0-1.5g/kg/d 2.0-3.0g/kg/d NPC

8、:NPC:氮氮150:1 80-90 60-80 80-90 60-80 10mm女13mm 40-50% 30-39% 20.2cm女18.6cm 80% 60-80% 1 80% 60-80% 35g/L 28-35 21-27 20 血清转铁蛋白2.0-2.5g/L 1.8-2.0 1.6-1.8 1500/mm3 1200-1500 800-1200 800 免疫皮肤试验 + + - - 氮平衡测定+1-1g -5-10 -10-15 70%)切除 多发性肠瘘 小肠严重炎性疾病 局限性肠炎 放射性肠炎 顽固性呕吐 严重腹泻 胃肠功能障碍 大剂量化疗 放疗 因消化道反应不能进食 中度/重

9、度急性胰腺炎 重度分解代谢病人 烧伤 复合伤 重大手术 24 TPNTPN对治疗有益对治疗有益 7-10天不能从胃肠道获得足够营养 中等度的创伤 应激 手术 7-10天不能进食 肠外瘘 肠道炎性疾病 需进行大手术 放化疗 的中度营养不良者 妊娠剧吐持续5-7天以上者 大剂量化疗病人 术后粘连性或麻痹性肠梗阻 25 26 肠外营养制剂配制与输注肠外营养制剂配制与输注(1) 华瑞公司系列产品华瑞公司系列产品 nIntrolipid 10%Introlipid 10%、20%20%、30% 500ml 250ml 100ml30% 500ml 250ml 100ml n力能力能 10%10%、20%

10、 500ml 250ml 20% 500ml 250ml n乐凡命乐凡命 8.5%,11.4% 250ml8.5%,11.4% 250ml n力能力能MCT 10%, 20% 500ml 250ml 100mlMCT 10%, 20% 500ml 250ml 100ml n力肽力肽 每每100ml L-100ml L-丙氨酸丙氨酸8.2g L-8.2g L-谷氨酰胺谷氨酰胺13.4g13.4g 50ml 100ml 50ml 100ml n水乐维他水乐维他 10ml10ml n维他利匹特维他利匹特 10ml10ml n安达美安达美 10ml10ml n复方磷酸盐复方磷酸盐 5ml5ml 27

11、肠外营养制剂配制与输注肠外营养制剂配制与输注(2) 总热量总热量 1500 2000 2500 3000 (30-35kCal/kg) 总液体量总液体量 1500 2000 2500 3000 (1kCal/1mL) 糖糖:脂肪供能比脂肪供能比 1:1 总氮量总氮量 0.12-0.2g/kg 热卡:氮量 150:1 均衡均衡 等能等能 持续输注持续输注 28 肠外营养制剂配制与输注肠外营养制剂配制与输注(3) 全合一营养液全合一营养液 s滴输过程中无空气进入 s混合营养液的低pH值和高渗的理化环 境不利于病原菌生长 s均匀等能平衡输入 s改善长链脂肪酸的氧化 s有利于氮的利用 s简化护理操作

12、减少污染 29 临床营养治疗并发症的监测临床营养治疗并发症的监测(1) (1) 每日监测每日监测 体温体温 每小时一次每小时一次 2424小时出入量小时出入量 尿糖尿糖 2424小时尿小时尿 钠钠 钾钾 尿素氮尿素氮 血清电解质血清电解质 肌酐尿素氮肌酐尿素氮 血清渗透压血清渗透压 =2（Na+K+）+血糖+血尿素氮(mmol) 30 临床营养治疗并发症的监测临床营养治疗并发症的监测(2)(2) 定期监测定期监测 (每周1-2次) s血气分析血气分析 s血常规血常规 s胆囊超胆囊超 s血糖血糖 s肝功能测定肝功能测定 s血脂分析血脂分析 s微生物培养微生物培养 s血清微量元素血清微量元素 维生

13、素维生素 氨基酸氨基酸 必需脂肪酸必需脂肪酸 血血 氨等在必要时测定氨等在必要时测定 31 导管有关的并发症导管有关的并发症 空气栓塞空气栓塞 导管栓子形导管栓子形 成成 导管头端异位导管头端异位 损伤损伤 静脉炎静脉炎 血栓形成血栓形成 栓塞栓塞 穿刺部位的局部损伤皮穿刺部位的局部损伤皮 下气肿等下气肿等 全身性感染全身性感染 导管败血导管败血 症症 防治原则防治原则 置管操作必须严格执置管操作必须严格执 行操作规程和技术要行操作规程和技术要 求。求。 导管留置期间必须严导管留置期间必须严 格执行导管护理常规。格执行导管护理常规。 从严掌握经深静脉输从严掌握经深静脉输 注适应证，病人情况注适

14、应证，病人情况 允许时即改为周围静允许时即改为周围静 脉途径脉途径 32 感染性并发症感染性并发症 X 营养制剂的热原与过敏营养制剂的热原与过敏 X 营养液配制过程中的污染营养液配制过程中的污染 ( (脂肪乳剂脂肪乳剂) ) X 输液管道的污染输液管道的污染 X 肠道细菌易位肠道细菌易位 X TPNTPN以外的原因以外的原因: :如原有菌血如原有菌血 症，切口感染、肺炎、尿路症，切口感染、肺炎、尿路 感染、静脉炎、腹腔内感染感染、静脉炎、腹腔内感染 等。等。 防治原则防治原则 营养液应在严格的无菌净营养液应在严格的无菌净 化条件下配制化条件下配制 使用三合一营养液袋使用三合一营养液袋 严格执行

15、静脉输注的无菌严格执行静脉输注的无菌 操作常规操作常规 积极治疗体内其他感染灶，积极治疗体内其他感染灶， 应用有效抗菌药物应用有效抗菌药物 因细菌易位导致感染时联因细菌易位导致感染时联 合应用谷氨酰胺合应用谷氨酰胺 33 代谢性并发症代谢性并发症 X 糖代谢：高渗性非酮性昏迷，糖代谢：高渗性非酮性昏迷， 低血糖症等低血糖症等 X 氨基酸代谢：血清氨基酸不氨基酸代谢：血清氨基酸不 平衡，高氨血症等平衡，高氨血症等 X 必需脂肪酸缺乏症必需脂肪酸缺乏症 X 电解质紊乱及酸硷失衡电解质紊乱及酸硷失衡 X 微量元素缺乏症微量元素缺乏症 X 维生素等缺乏或过多症维生素等缺乏或过多症 X 肝胆功能异常、淤

16、胆。肝胆功能异常、淤胆。 防治原则防治原则 选用合理的营养液配方选用合理的营养液配方 等能恒速的输注原则等能恒速的输注原则 严格按常规要求监测血电严格按常规要求监测血电 解质、酸碱平衡、血糖、解质、酸碱平衡、血糖、 尿糖、肝肾功能等尿糖、肝肾功能等 出现肝功能异常及黄疸时出现肝功能异常及黄疸时 应考虑中止肠外营养治疗应考虑中止肠外营养治疗 34 第三部分第三部分 肠内营养治疗肠内营养治疗 35 36 肠内营养治疗适应证肠内营养治疗适应证 37 肠内营养治疗适应证肠内营养治疗适应证 围手术期营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统疾病 肿瘤化(放)疗的辅助 心 肺 疾病 肝 肾 功能衰竭 上消化道瘘

17、胰腺疾病 炎性肠道疾病 短肠综合征 低位肠瘘 结肠手术准备 38 肠内营养治疗的优点肠内营养治疗的优点 v营养物质经门静脉系统吸收营养物质经门静脉系统吸收, ,有利于内脏有利于内脏 ( (特别是肝脏特别是肝脏) )的蛋白质合成和代谢调节的蛋白质合成和代谢调节 v维持和改善肠粘膜细胞结构与功能完整维持和改善肠粘膜细胞结构与功能完整 防止肠道细菌移位防止肠道细菌移位 v代谢营养物质所耗的能量较代谢营养物质所耗的能量较TPNTPN低低 v供给同等热量和氮的条件下供给同等热量和氮的条件下, ,体重增加和体重增加和 氮潴留均优于氮潴留均优于TPNTPN v实施简便实施简便, ,易于临床管理易于临床管理,

18、 ,费用低费用低 39 肠内营养素肠内营养素 完整的天然蛋白质完整的天然蛋白质: : 牛奶牛奶 鸡蛋鸡蛋 肉泥肉泥 蛋白分离物蛋白分离物 ( (来自酪蛋白来自酪蛋白 大豆大豆 蛋清等蛋清等) ) 水解蛋白水解蛋白 主要为肽类及少量氨基酸主要为肽类及少量氨基酸 短链肽短链肽 寡肽寡肽(3-6(3-6肽肽) ) 结晶氨基酸结晶氨基酸 40 肠内营养素肠内营养素 碳水化合物碳水化合物 淀粉淀粉 糊精糊精 寡糖寡糖 2-62-6个单糖分子个单糖分子? ? 乳糖乳糖 蔗糖蔗糖( (双糖双糖) ) 单糖单糖 葡萄糖葡萄糖 易吸收易吸收 渗透压高渗透压高 41 肠内营养素肠内营养素 长链脂肪酸长链脂肪酸 大

19、豆油大豆油 玉米油玉米油 花生油花生油 中链脂肪酸中链脂肪酸 直接吸收利用直接吸收利用 若糖不足若糖不足, ,酮体产生增多酮体产生增多 短链脂肪酸短链脂肪酸 必需脂肪酸必需脂肪酸 视脂肪供能比率调整视脂肪供能比率调整? ? 42 基本需要基本需要: 35ml/kg: 35ml/kg 补充额外需要及丢失补充额外需要及丢失( (口渴口渴 血清钠血清钠) ) ( (促进肠蠕动促进肠蠕动, ,改善肠道功能改善肠道功能) ) 尿浓缩尿浓缩 1200mmol/L1200mmol/L 43 肠内营养制剂肠内营养制剂 v安素 Ensure 酪蛋白 v能全素 Nutrison powder 酪蛋白 v百普素 P

20、epti-20000 短肽链水解蛋白及氨基酸 v能全力 Nutrison fibre 酪蛋白 植物油 麦芽糊精 混悬乳化液体 500ml/bot 容积渗克分子 250mOsm/L 每1000ml含: 热卡 1010kCal 蛋白质 40g 脂肪 39g 碳水化合物 123g NPC: 氮=133:1 44 肠内营养治疗的输入途径肠内营养治疗的输入途径 经胃肠道途径经胃肠道途径 v口服 v咽造口 胃造口 v鼻胃插管 胃容量大 对渗透压不敏感 营养素可较粗放 呕吐 误吸 单纯经肠道途径单纯经肠道途径 鼻肠管 空肠造口 避免 呕吐 误吸 可同时作胃十二指肠 减压 适于长期治疗 病人心理负担较小 45

21、 46 肠内营养输入方式肠内营养输入方式 200ml/次 6-8次/日 250-500ml/ 次 4-6次/日 30ml/min 100-125ml/hr 12-24hr 连续输入 复尔凯肠内营养液输注系统 47 1.提手 2.滴注室槽 3.滴注管导槽 4.操作面板 5.功能键 6.驱动转子 7.调节钮 Flocare800灌注泵 48 鼻肠管：鼻肠管： 长约130cm。 内置可弯钢 丝管芯，以 便于插入， 管芯带有特 殊润滑涂层， 经管腔注水 后，即使管 道弯曲，亦 易于拔出。 49 螺旋型鼻螺旋型鼻 肠管：肠管： 长约 150cm。头 端由记忆塑 料制成。经 管芯导引入 胃后回复成 原状，

22、借胃 的蠕动可将 头端推送入 十二指肠以 下。 50 空肠造口管：空肠造口管： 此套件包括 2枚可劈裂 式套管穿刺 针（其中1 枚带有钝头 针芯）， 1 根尾端有固 定片的造口 导管。使用 此套件可安 全、快速地 完成空肠造 口术。 51 52 肠内营养治疗并发症肠内营养治疗并发症 误入气管 穿孔: 置管不当 压迫 肠腔内渗透压负荷高 小肠对脂肪不耐受 通过太快 细菌性或霉菌性肠炎 葡萄糖被结肠内细菌 转化为乳酸 营养液温度太低 严重低蛋白血症 53 肠内营养治疗的监测肠内营养治疗的监测 血钠 钾 氯 钙 镁 磷 血尿素氮 胆红素 糖 血总蛋白 转铁蛋白 凝血酶原时间 腹泻 腹胀 恶心 呕吐

23、肠痉挛等 体重 氮平衡 出入 量 营养状况评定参数 臂肌围 肌酐/身高指数 三头肌皮折厚度 开始每周二次 量与热卡稳定后每周一次 54 肠内营养治疗的护理肠内营养治疗的护理 容量 浓度逐日增加 3-4天适应期 按无菌规则配制 当日配制 即时冷藏 当日用完 按医嘱收集胃 胆 胰 引流液过滤后回输 注意容量 浓度 滴速 40ml/hr-125ml/hr 7d 温度要适宜 37 避免营养液污染 开放悬挂不超过6小时 每次注完应清洁管道 灌注容器每日更换 55 肠内营养治疗的护理肠内营养治疗的护理 监测生命体征 准确记录输入及排出量 按医嘱及时采集血 尿检测标本 加强喂养管的日常护理 治疗反应及并发症的观察 胃肠道反应: 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻 代谢紊乱: