外科学教学课件：颈部肿块的诊断和治疗

1、11 颈部肿块的诊断和治疗颈部肿块的诊断和治疗 2 颈部应用解剖 颈部肿块临床表现 颈部肿块的诊断 颈部肿块的治疗 3 颈部应用解剖 44 位于头与胸部之间，连接头、躯干和上肢 咽、喉、气管、食道、甲状腺、颈动脉和多 条神经，解剖关系复杂 解剖标志：解剖标志： 舌骨 甲状软骨 环状软骨 胸锁乳突肌 气管 胸骨上窝和锁骨上窝 55 颈部分区颈部分区 颈前区颈前区 舌骨上区（颏下三角、下颌下三 角） 舌骨下区（颈动脉三角、肌三角） 胸锁乳突肌区胸锁乳突肌区 颈外侧区颈外侧区 枕三角 肩胛舌骨肌三角 66 颈部筋膜和间隙颈部筋膜和间隙 颈浅筋膜颈浅筋膜 颈深筋膜颈深筋膜： 浅、中、 深 胸骨上间隙胸

2、骨上间隙 舌骨上间隙舌骨上间隙 气管前间隙气管前间隙 咽后间隙咽后间隙 咽旁间隙咽旁间隙 椎前间隙椎前间隙 77 颈部静脉颈部静脉颈内静脉颈外静脉 锁骨下静脉 浅静脉系统浅静脉系统深静脉系统深静脉系统 88 颈部动脉颈部动脉 颈总动脉 颈外动脉 颈内动脉 动脉血管动脉血管 99 颈部神经颈部神经 面神经下颌缘支面神经下颌缘支 舌神经舌神经 舌下神经舌下神经 膈神经膈神经 副神经副神经 迷走神经迷走神经 交感神经交感神经 颈神经丛颈神经丛 臂丛神经臂丛神经 1010 颈部淋巴结颈部淋巴结 颈部淋巴结大约300个，占全身淋巴结的三分之一。 1111 颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区 12 临床表现 1

3、3 颈部肿块颈部肿块 炎性病变炎性病变 良性病变良性病变恶性肿瘤恶性肿瘤 先天性先天性 疾病疾病 良性良性 肿瘤肿瘤 淋巴结淋巴结 转移癌转移癌 原发性恶原发性恶 性肿瘤性肿瘤 甲舌囊肿甲舌囊肿 鳃裂囊肿鳃裂囊肿 淋巴管瘤淋巴管瘤 血管瘤血管瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤 神经纤维瘤神经纤维瘤 淋巴瘤淋巴瘤 涎腺癌涎腺癌 普通普通 感染感染 特殊特殊 感染感染 结核结核 梅毒梅毒 艾滋病艾滋病 蜂窝织炎蜂窝织炎 涎腺炎症涎腺炎症 14 颈部肿块颈部肿块 甲状腺肿块甲状腺肿块非甲状腺肿块非甲状腺肿块 良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 原发肿瘤原发肿瘤淋巴结转移癌淋巴结转移癌 头颈部来源头颈部来源其他部位来

4、源其他部位来源 80%80% 80%80% 80%80% 80%80% “4个个80%”规律规律： 15 1.1.甲状舌骨囊肿和瘘管甲状舌骨囊肿和瘘管（thyroglossal cyst and thyroglossal cyst and fistulafistula） 病因：胚胎病因：胚胎8 8周时甲状舌管退化不全，残留导管的内口在周时甲状舌管退化不全，残留导管的内口在 舌盲管，外口在颈部皮肤，多见于青少年。舌盲管，外口在颈部皮肤，多见于青少年。 先天性颈部囊肿先天性颈部囊肿 甲舌囊肿形成示意图甲舌囊肿形成示意图 16 偶有咽或颈部不适感，多无特殊症状偶有咽或颈部不适感，多无特殊症状 无感染

5、时，于颏下至胸骨上切迹之间的颈中线，可扪及圆无感染时，于颏下至胸骨上切迹之间的颈中线，可扪及圆 形肿块，大小不一，直径形肿块，大小不一，直径3-4cm3-4cm，因其囊内胀满分泌物而，因其囊内胀满分泌物而 有质实感，表面光滑，边界清楚，随吞咽或伸舌上下活动有质实感，表面光滑，边界清楚，随吞咽或伸舌上下活动 ，但推移时不能移动，但推移时不能移动 感染时，局部呈现红肿热痛，炎症控制囊肿可与皮肤直接感染时，局部呈现红肿热痛，炎症控制囊肿可与皮肤直接 粘着，感染破溃或切开引流未愈可形成瘘管粘着，感染破溃或切开引流未愈可形成瘘管 偶有甲状舌管囊肿偶有甲状舌管囊肿/ /瘘管发生癌变瘘管发生癌变 17 2.

6、2.鳃裂囊肿（鳃裂囊肿（Brachial cystBrachial cyst） 病因病因- - 两种学说两种学说 鳃源性器官残留鳃源性器官残留 1)1)第二鳃沟闭合不全及鳃沟与咽囊之间堵塞闭膜破裂第二鳃沟闭合不全及鳃沟与咽囊之间堵塞闭膜破裂 2)2)颈窦存留或未闭颈窦存留或未闭 3 3）胸腺咽管残留）胸腺咽管残留 4 4）染色体显性遗传异常）染色体显性遗传异常 颈侧淋巴组织的囊性变颈侧淋巴组织的囊性变 18 颈部或咽部常有间隙性肿痛或胀痛，吞咽时更为明显，发颈部或咽部常有间隙性肿痛或胀痛，吞咽时更为明显，发 病前多有上感史病前多有上感史 颈部压迫感、咽部牵拉感颈部压迫感、咽部牵拉感 偶可低热，

7、声嘶偶可低热，声嘶 最常见的最常见的3 3个症状个症状：颈部瘘口分泌物、颈部包快、反复感：颈部瘘口分泌物、颈部包快、反复感 染染 19 第二鳃裂囊肿第二鳃裂囊肿 第三鳃裂囊肿第三鳃裂囊肿 20 3.3.囊状水瘤（囊状水瘤（Cystic hygromaCystic hygroma） 为淋巴管先天性畸形为淋巴管先天性畸形 多发生于及锁骨上窝，颈后三角，可占满颈部多发生于及锁骨上窝，颈后三角，可占满颈部 多房性，柔软，边界不清，表面光滑有弹性多房性，柔软，边界不清，表面光滑有弹性 偶有压迫症状，感染时可突然增大偶有压迫症状，感染时可突然增大 21 颈部淋巴结炎性肿块颈部淋巴结炎性肿块 1.1.急、慢

8、性淋巴结炎急、慢性淋巴结炎 急性：红、肿、热、痛，起病急，伴发热，局部压痛，抗 感染治疗后消退 慢性：病程长，症状轻，常位于颌下区，淋巴结小，可活 动，压痛不明显 22 2.2.颈淋巴结结核（颈淋巴结结核（Tuberculosis of cervical Tuberculosis of cervical lymph nodeslymph nodes） 感染途径：感染途径： 1 1）扁桃体或咽部存在原发性结核灶，结核杆菌循淋巴管侵入淋）扁桃体或咽部存在原发性结核灶，结核杆菌循淋巴管侵入淋 巴结，大多引起上颈淋巴结核巴结，大多引起上颈淋巴结核 2 2）肺结核内的结核杆菌随血行播散至淋巴结，引起双侧

9、淋巴结）肺结核内的结核杆菌随血行播散至淋巴结，引起双侧淋巴结 肿大肿大 3 3）肺门淋巴结结核，经纵膈淋巴结侵袭至颈部淋巴结，多累及）肺门淋巴结结核，经纵膈淋巴结侵袭至颈部淋巴结，多累及 颈下淋巴结颈下淋巴结 4 4）淋巴结内微小的陈旧性结核灶，在机体抵抗力降低时复发）淋巴结内微小的陈旧性结核灶，在机体抵抗力降低时复发 23 局部表现局部表现： 结节型结节型：淋巴结无痛性肿大，上颈部多见，开始较小，如蚕：淋巴结无痛性肿大，上颈部多见，开始较小，如蚕 豆，散在分布，质地较硬，活动，可有压痛豆，散在分布，质地较硬，活动，可有压痛 浸润型浸润型：淋巴结逐渐增大与周围组织粘连，活动受限切粘连：淋巴结逐

10、渐增大与周围组织粘连，活动受限切粘连 成串，有压痛成串，有压痛 脓肿型脓肿型：中心干酪样坏死、液化，形成：中心干酪样坏死、液化，形成“冷脓肿冷脓肿”，继发感，继发感 染可出现局部皮肤充血、肿胀、压痛明显染可出现局部皮肤充血、肿胀、压痛明显 溃疡瘘管型溃疡瘘管型：脓肿自行破溃或切开，形成经久不愈的瘘管：脓肿自行破溃或切开，形成经久不愈的瘘管 全身表现全身表现 轻者无症状，重者出现全身中毒症状：如低热、乏力、盗汗轻者无症状，重者出现全身中毒症状：如低热、乏力、盗汗 、食欲减退等、食欲减退等 24 25 3.3.艾滋病性颈淋巴结肿大艾滋病性颈淋巴结肿大 为前期表现之一，为前期表现之一，HIVHIV侵

11、犯淋巴结所致，多见于颈后三角侵犯淋巴结所致，多见于颈后三角 区区 KaposiKaposi肉瘤可发生于头颈皮肤，当侵犯淋巴结时，淋巴结肉瘤可发生于头颈皮肤，当侵犯淋巴结时，淋巴结 可迅速增大。可迅速增大。 病程长，淋巴结逐渐增大，常伴有腹股沟等多处淋巴结肿病程长，淋巴结逐渐增大，常伴有腹股沟等多处淋巴结肿 大，发热、消瘦、乏力、白细胞减少等大，发热、消瘦、乏力、白细胞减少等 26 颈部良性肿瘤颈部良性肿瘤 1.1.甲状腺腺瘤（甲状腺腺瘤（Adenoma of throidAdenoma of throid） 女性多见，位于颈前女性多见，位于颈前 生长缓慢，症状不明显，常在无意中发现生长缓慢，症

12、状不明显，常在无意中发现 质地中等，随吞咽上下活动，巨大者可推移质地中等，随吞咽上下活动，巨大者可推移/ /压迫气管压迫气管 27 2.2.涎腺混合瘤（涎腺混合瘤（Mixed tumor of salivary Mixed tumor of salivary glandgland） 腮腺腮腺 位于耳垂下或耳前位于耳垂下或耳前 肿块生长缓慢，无明显症状，常偶尔发现肿块生长缓慢，无明显症状，常偶尔发现 表面光滑，形态可能不规则，质地中等或偏硬，可推动表面光滑，形态可能不规则，质地中等或偏硬，可推动 28 颌下腺颌下腺： 位于下颌下三角位于下颌下三角 肿块生长缓慢，无明显症状，常偶尔发现肿块生长缓慢

13、，无明显症状，常偶尔发现 表面光滑，形态可能不规则，质地中等或偏硬，可推动表面光滑，形态可能不规则，质地中等或偏硬，可推动 可能与口底组织粘连可能与口底组织粘连 29 3.3.神经鞘膜瘤（神经鞘膜瘤（SchwannomaSchwannoma） 多为神经鞘膜瘤，多见于男性，多为神经鞘膜瘤，多见于男性，30-4030-40岁多发岁多发 病程较长，颈部任何部位都可发生病程较长，颈部任何部位都可发生 球形或椭圆形，边界清楚，表面光滑，可前后活动，可伴球形或椭圆形，边界清楚，表面光滑，可前后活动，可伴 有神经功能症状；如受到神经束的牵拉，上下活动性差有神经功能症状；如受到神经束的牵拉，上下活动性差 30

14、 肿瘤较小且表浅肿瘤较小且表浅：对神经压迫少，很少有神经功：对神经压迫少，很少有神经功 能症状，偶尔压痛能症状，偶尔压痛 发生于神经干中心发生于神经干中心：张力强，压迫神经，可出现：张力强，压迫神经，可出现 神经感觉障碍或瘫痪症状神经感觉障碍或瘫痪症状 31 4.4.颈动脉体瘤（颈动脉体瘤（Tumor of carotid bodyTumor of carotid body） 起源于颈动脉体，十分恒定地分布于颈总动脉分叉的内侧面起源于颈动脉体，十分恒定地分布于颈总动脉分叉的内侧面 属于副神经节瘤属于副神经节瘤 多发生于青中年多发生于青中年 生长缓慢，表面光滑，呈结节状或分叶状，富于血供生长缓慢

15、，表面光滑，呈结节状或分叶状，富于血供 恶变率恶变率10%10% 32 颈部搏动性肿块颈部搏动性肿块1620 动脉搏动性耳鸣动脉搏动性耳鸣10 咽侧壁内移咽侧壁内移38 颈部疼痛颈部疼痛40 持续性眼痛持续性眼痛10 同侧迷走神经瘫痪同侧迷走神经瘫痪410 伴同侧舌下神经瘫痪伴同侧舌下神经瘫痪20 失语失语02 颈部手术探查史颈部手术探查史60 33 34 颈部恶性肿瘤颈部恶性肿瘤 1.1.恶性淋巴瘤（恶性淋巴瘤（Malignant lymphomaMalignant lymphoma） 主要表现为颈部淋巴结肿大，或先在淋巴结外组织内形成主要表现为颈部淋巴结肿大，或先在淋巴结外组织内形成 肿块

16、，然后再累及邻近的淋巴结肿块，然后再累及邻近的淋巴结 分为：霍奇金淋巴瘤（分为：霍奇金淋巴瘤（Hodgkins lymphomaHodgkins lymphoma）和非霍奇）和非霍奇 金淋巴瘤金淋巴瘤(non- Hodgkins lymphoma )(non- Hodgkins lymphoma ) 颈部淋巴结肿大是非霍奇金淋巴瘤的常见症状颈部淋巴结肿大是非霍奇金淋巴瘤的常见症状 35 无痛肿块，进行性增大，质硬无痛肿块，进行性增大，质硬 早期可活动，后期淋巴结粘连成团，不易推动早期可活动，后期淋巴结粘连成团，不易推动 扁桃体、鼻咽、舌根等处有病灶，可有鼻塞、涕中带血、扁桃体、鼻咽、舌根等处有

17、病灶，可有鼻塞、涕中带血、 咽部不适、听力减退等咽部不适、听力减退等 霍奇金淋巴瘤所致的颈部淋巴结肿大为双侧性，可有发热霍奇金淋巴瘤所致的颈部淋巴结肿大为双侧性，可有发热 、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状 36 颈部恶性肿瘤颈部恶性肿瘤 2.2.甲状腺癌（甲状腺癌（Carcinoma of thyroid glandCarcinoma of thyroid gland） 发病率比甲状腺良性肿瘤低发病率比甲状腺良性肿瘤低 单发结节，质硬，形态不规则，可侵犯、压迫周围组织，如单发结节，质硬，形态不规则，可侵犯、压迫周围组织，如 气管和喉返神经，致呼吸困难和声嘶气管和

18、喉返神经，致呼吸困难和声嘶 常伴有同侧或双侧淋巴结肿大常伴有同侧或双侧淋巴结肿大 37 3.3.转移性恶性肿瘤（转移性恶性肿瘤（Metastatic cancer of Metastatic cancer of neckneck） 淋巴结引流规律淋巴结引流规律 38 颈部肿块的诊断 39 年龄、性别、病程长短、症状轻重、治疗效果，以及有无年龄、性别、病程长短、症状轻重、治疗效果，以及有无 鼻、咽、喉、口腔等器官受累的临床表现，或发热、消瘦鼻、咽、喉、口腔等器官受累的临床表现，或发热、消瘦 等全身症状等全身症状 恶性肿瘤男性多见恶性肿瘤男性多见 炎症多见于炎症多见于20-3920-39岁，转移癌

19、好发于岁，转移癌好发于40-5940-59岁岁 病程：病程： 数天数天- -多为炎症多为炎症 数月数月- -多为恶性肿瘤多为恶性肿瘤 数年数年- -多为先天性或良性病变多为先天性或良性病变 详细询问病史详细询问病史 40 临床检查临床检查 注意观察颈部两侧是否对称，有无局部肿胀，瘘管注意观察颈部两侧是否对称，有无局部肿胀，瘘管 形成形成 颈部扪诊，注意肿块的部位、大小、数目、质地、颈部扪诊，注意肿块的部位、大小、数目、质地、 活动度、有无压痛或搏动，与周围组织的关系，并活动度、有无压痛或搏动，与周围组织的关系，并 应对照两侧检查应对照两侧检查 41 先天性先天性甲舌囊肿甲舌囊肿 表皮样囊肿表皮

20、样囊肿 鳃裂囊肿鳃裂囊肿淋巴管瘤淋巴管瘤 炎症炎症淋巴结炎症淋巴结炎症淋巴结炎症淋巴结炎症 涎腺炎症涎腺炎症 淋巴结炎症淋巴结炎症 良性肿瘤良性肿瘤甲状腺结节甲状腺结节神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、 动脉体瘤、血管瘤动脉体瘤、血管瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤 神经纤维瘤神经纤维瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 转移癌（头颈部来源）转移癌（头颈部来源） 淋巴瘤、转移癌（鼻咽、淋巴瘤、转移癌（鼻咽、 肺、乳腺及腹腔脏器恶肺、乳腺及腹腔脏器恶 性肿瘤）性肿瘤） 42 急性炎症急性炎症：红、肿、热、痛：红、肿、热、痛 恶性肿瘤恶性肿瘤：硬（淋巴瘤除外）、活动度小：硬（淋巴瘤除外）、活

21、动度小 转移癌转移癌：多发肿块、压痛不明显；应检查耳鼻喉、口腔等处：多发肿块、压痛不明显；应检查耳鼻喉、口腔等处 囊性肿物具有波动性囊性肿物具有波动性：鳃裂囊肿、囊状水瘤、表皮样囊肿：鳃裂囊肿、囊状水瘤、表皮样囊肿 神经鞘瘤、神经纤维瘤神经鞘瘤、神经纤维瘤：硬、活动度小，可伴有放射样针刺：硬、活动度小，可伴有放射样针刺 或麻木感或麻木感 颈动脉体瘤颈动脉体瘤：可触及搏动感，或闻及血管杂音：可触及搏动感，或闻及血管杂音 43 影像学检查影像学检查 CTCT平扫：直观易读、多层面观察，明确肿瘤与动、静脉关系平扫：直观易读、多层面观察，明确肿瘤与动、静脉关系 ，增强扫描帮助区分颈部肿块与颈部血管，增

22、强扫描帮助区分颈部肿块与颈部血管 MRIMRI：可任意角度检查颈部，对神经源性肿瘤的诊断较有帮助：可任意角度检查颈部，对神经源性肿瘤的诊断较有帮助 超声：可发现较小的肿瘤，可检查血管、甲状腺、淋巴结等超声：可发现较小的肿瘤，可检查血管、甲状腺、淋巴结等 44 颈动脉造影：可特异性诊断颈动脉体瘤，颈动脉分叉颈动脉造影：可特异性诊断颈动脉体瘤，颈动脉分叉 角度角度形成角度角度形成“高脚杯高脚杯”改变，颈内、外动脉分离是最有改变，颈内、外动脉分离是最有 力的诊断依据力的诊断依据 45 PET-CTPET-CT：敏感性和特异性高，但昂贵：敏感性和特异性高，但昂贵 46 病理学检查病理学检查 穿刺活检法

23、穿刺活检法 以细针刺入肿块，将用力抽吸后取得的组织，进行细胞病理以细针刺入肿块，将用力抽吸后取得的组织，进行细胞病理 学检查。适用于多数颈部肿块者。操作简单安全、创伤小学检查。适用于多数颈部肿块者。操作简单安全、创伤小 切开活检切开活检 应慎用，一般仅限于经多次检查仍未能明确诊断时。手术应应慎用，一般仅限于经多次检查仍未能明确诊断时。手术应 将单个淋巴结完整取出，以防病变扩散。疑为结核性淋巴结将单个淋巴结完整取出，以防病变扩散。疑为结核性淋巴结 炎时，切开活检后可能导致伤口经久不愈炎时，切开活检后可能导致伤口经久不愈 47 颈部肿块的治疗 48 甲舌囊肿甲舌囊肿 主要为手术切除主要为手术切除

24、1 1岁以内或未发生过感染的囊肿宜暂不手术岁以内或未发生过感染的囊肿宜暂不手术 如有炎症应抗感染，待消退后如有炎症应抗感染，待消退后2-32-3周再手术周再手术 术前自瘘口注入美兰以利追寻瘘管术前自瘘口注入美兰以利追寻瘘管 术中注意瘘管根部的舌盲管要贯穿结扎后彻底切除术中注意瘘管根部的舌盲管要贯穿结扎后彻底切除 可切除部分舌骨可切除部分舌骨 颈部先天性肿块颈部先天性肿块 49 内镜下经唇下前庭入路甲舌囊肿切除术内镜下经唇下前庭入路甲舌囊肿切除术 50 鳃裂囊肿鳃裂囊肿 主要为手术切除囊肿、瘘管和受累的皮肤主要为手术切除囊肿、瘘管和受累的皮肤 切口：梯形、切口：梯形、S S形、形、Y Y形，也可沿胸锁乳突肌前缘切口或联合切口形，也可沿胸锁乳突肌前缘切口或联合切口 术前于瘘管口注射美兰示踪术前于瘘管口注射美兰示踪 瘘口位于腭咽弓，可同时切除腭扁桃体瘘口位于腭咽弓，可同时切除腭扁桃体 第四鳃裂囊肿，需切除甲状软骨后部以暴露梨状窝第四鳃裂囊肿，需切除甲状软骨后部以暴露梨状窝 切除病变后内口处或囊肿根部应行双重荷包结扎切除病变后内口处或囊肿根部应行双重荷包结扎 复发者：采用功能性颈淋巴结清扫复发者：采用功能性颈淋巴结清扫 51 内镜下第二鳃裂囊肿手术内镜下第二鳃裂囊肿手术 （耳后（耳后- -发际入路）发际入路）