游离二氧化硅粉尘和矽肺

1、游离二氧化硅粉尘和矽肺在自然界游离二氧化硅(sio2)分布很广，在16km以内地壳中约占25，其中石英是最常见的一种。在95的硅石中均台有数量不等的游离二氧化硅。游离二氧化硅分为结晶型和无定型。纯净结晶状态的硅石称为石英。存在于石英石、花岗石、矿石或夹杂于其他矿物内的硅石主要是结晶型石英；存在于硅藻土、蛋白石、石英玻璃、石英熔炼产生二氧化硅蒸气和在空气中凝集的气溶胶，主要是无定型的二氧化硅。 石英是具有规则排列的四面体结构。在自然条件下，经过研磨、粉碎等过程，石英表面在受外力的作用下，硅氧键断裂产生硅载的自由基si、sio；当与外界气体(如o2、c02)或液体(如h2o)接触后，可形成sio3

2、、sico4、slcoo、sioo或sioh十oh=ssiooh如与h2o结合形成siooh十h2ossioh十h2o2等强氧化基团。自然界存在多型石英变体，常见的有石英、鳞石英、方石英、柯石英和超石英。 石英的晶体结构在生产中进行加温时，也会发生改变，如用硅酸盐为原料制造粘土砖时，焙烧后可含有石英、方石英；鳞石英；如主要以硅石为原料制成的矽砖，经过高温焙烧后，可转化为方石英、鳞石英。无定型二氧化硅硅藻土经1600-1700焙烧后，可有部分转化为方石英。 在生产过程中长期吸入含有游离二氧化硅粉尘而引起的以肺纤维化为主的疾病称矽肺。到1986年底，我国累积矽肺患者19万多例，其中死亡4.5万多例

3、。近年由于某些厂矿防尘措施不够完善，粉尘污染严重，矽肺发病情况仍有增加趋势矽肺是尘肺中危害最严重的一种。 一、接触石英粉尘的主要作业 在冶金、有色、煤炭等矿山，采掘作业凿岩、爆破、运输；修建铁路、水利等工程开挖隧道，采石等作业常可产生大量石英等岩尘。在石粉厂、玻璃厂、耐火材料厂等生产过程的原料破碎、研磨、筛分、配料等工序；以及机械制造业中铸造车间的原料粉碎配料、铸型、打箱、清砂、喷砂等生产过程和陶瓷厂原料车间等均可产生大量粉尘。 二、影响矽肺发病的主要因素 矽肺发病与粉尘中游离二氧化硅含量、二氧化硅类型、粉尘浓度、分散度接尘时间(接尘工龄)、防护措施和接触者个体素质条件等因素有关。 一般认为，

4、接触游离二氧化硅含量愈多；粉尘浓度愈高，发病时间愈短，病情愈严重。实验证实，各种不同的石英变体的致纤维化作用能力，依次是鳞石英方石英石英柯石英超石英；结晶型游离二氧化硅的致病作用大于无定型二氧化硅 矽肺的发生和发展及病变程度还与肺内粉尘蓄积量有关。肺内蓄积粉尘量主要取决于粉尘浓度与接尘时间，有的学者用粉尘浓度和接尘时间的乘积表示接尘剂量。接尘剂量愈多，发病率愈高。 矽肺发病比较缓慢，多在接触粉尘5-10年，有的可达15-20年后才发病。确诊发病后，即使脱离接尘作业，病变仍继续发展。少数病例，由于持续吸入高浓度、高游离二氧化硅含量的粉尘，经1-2年即发病，称为“速发型矽肺”。另有部分病例，接触较

5、高浓度粉尘，但时间不长即脱离接尘作业，此时x线胸片未发现明显异常，然而在从事非接尘作业若干年后始发现矽肺；称为“晚发型矽肺”。 在研究石英的致病作用时，还必须考虑混合性粉尘的联合作用。在生产环境中很少有单一的纯石英粉尘，多数是含有石英的多种粉尘同时存在，如开采铁矿时，粉尘中除合有游离二氧化硅外，还有铁、氧化铝、镁，磷等；煤矿开采时，除游离二氧化硅外，主要还有煤及其他元素；在钨矿开采和选矿时，有二氧化硅、钨、锰、铁共存的矿石，白云母，方解石，长石等。 工人健康素质(个体抵抗力)；遗传因素是影响矽肺发病的重要条件。如既往患有肺结核、慢性呼吸系统疾病等亦易罹患矽肺。 四、矽肺临床表现和诊断 (一)矽

6、肺临床表现 1症状与体征 肺是代偿功能很强的脏器。矽肺患者虽在x线胸片上已呈现较典型的矽肺影像改变，但少数病例在相当长的时期内可无明显的自觉症状。多数病例随病情进展，或有合并症时，出现气短、胸闷、胸痛、咳嗽、咯痰等症状和体征，并逐渐加重和增多。但其多少和轻重与肺部病变严重程度并不一定平行。 2x线胸片表现 矽肺x线胸片影像表现是矽肺病理改变在x线胸片上的反映，两者间有着密切关系。类圆形、不规则形小阴影和大阴影等阴影与肺内粉尘蓄积、肺组织纤维化的病变程度有一定的相关关系。因此，现已公认可用小阴影、大阴影等术语来描述矽肺x线胸片改变，作为矽肺诊断依据。x线胸片上其他表现，如肺门改变、肺气肿，肺纹理

7、及胸膜改变等，对矽肺诊断也有着重要的参考价值。 （1)类圆形小阴影：矽肺的类圆形小阴影是典型矽肺最常见和最重要的一种x线表现形态，其形态大小，致密度与吸入粉尘中游离二氧化硅含量多少有关。其形态呈圆形或近似圆形，边缘整齐或不整齐；直径可约略分为p(15mm)、q(1.5-30mm)、r (3.0-l.0mm)三种类型。其相应病理改变，特别是q、r类小阴影则主要是成熟的或比较成熟的矽结节，或为若干个小矽结节影像的重叠。而p类及部分q类小明影则可能多为成熟或不成熟的矽结节或可能是由非结节性纤维化灶构成的。密度较高；中心浓实。早期多分布于两肺中下肺区，而后随纤维化病变进展，数量增多，直径增大、密集度增

8、加，波及两肺上区。少数病例可先在两肺上区出现，然后波及两肺中、下区。个别病例可见到类圆形小阴影的钙化。 (2)不规则形小阴影：不规则形小阴影是指粗细、长短、形态不一的致密阴影。他们之间可互不相连，或杂乱无章的交织在一起，表现呈网状，有时呈蜂窝状阴影。按其宽度可分为s(1.5mm)、t(1.5-3min)、(30-10mdl)三种类型。多为接触含有游离二氧化硅较低和浓度较高或接触游离二氧化硅含量低的混合性粉尘的矽肺病例的x线胸片表现。其病理基础主要是肺间质纤维化，此类病例一般所见不规则小阴影较致密。多持久不变或缓慢地增高。多见于两肺中、下区，呈弥漫性分布，随病变进展，逐渐波及两肺上区。个别病例也

9、有从两上肺开始出现，而后扩展到两肺中、下区。 (3)大阴影：大阴影是指其长径超过l 0mm的阴影，为晚期矽肺的重要x线表现。其表现形状有长条形、椭圆形、圆形。多出现在两肺上、中区，少数在两肺下区。常对称形成八字形，也可先在一侧出现。多数大阴影长轴同后肋骨走行垂直，不受肺叶间隙限制。其病理改变基础是团块状纤维化。大阴影多由类圆形小阴影增多、聚集，或由不规则小阴影增粗、靠拢、重叠形成早期局部发白(简称发白区)，或出现致密度较高的斑、片，条状阴影，多在两肺上区，逐渐融合形成边缘较清楚、密度均匀一致的大阴影。其周围多有肺气肿带。大阴影可因纤维组织收缩而变小，或由于周围组织纤维化的牵拉而改变形态和位置。

10、 (4)胸膜改变：胸膜多广泛粘连增厚。可先在肺底部出现，尔后较常见肋隔角变钝或消失。晚期隔面粗糙，由于肺部纤维组织收缩牵拉和隔胸膜粘连呈“天幕状”阴影。 (5)肺气肿：x线胸片表现多为弥漫性、局限性、灶周性和泡性肺气肿；严重时可形成肺大泡。 (6)肺门改变：早期肺门阴影扩大，密度增高，有时可见淋巴结增大、淋巴结包膜钙质沉着而呈现蛋壳样钙化。肺纤维组织收缩牵拉使肺门上举外移，肺纹理减少，呈垂柳状或残根状阴影。 肺纹理，矽肺早期x线胸片上表现增多或增粗变形，而到晚期当小阴影增多、融合、肺气肿加重时，肺纹理反而减少或消失。 3.肺功能改变 由于肺组织的代偿功能很强，早期矽肺患者，一般临床检查肺功能改

11、变不甚明显，与x线胸片影像表现不尽一致。有时肺活量降低，时间肺活量正常。当病变进展，出现肺气肿时，则不仅肺活量进一步降低，一秒钟用力呼气容积也减少，残气量及其占肺总量比值增加。当大量肺泡遭受破坏和肺毛细血管壁增厚时，则引起弥散功能障碍。吸烟可以加重损害肺功能。因此，在接尘作业工人中，应宣传禁烟。 4实验室检查 矽肺患者的血、尿等常规检查结果多属正常范围无特殊意义。多年来，国内外学者在免疫、生物化学等方面作了许多研究，对血清铜蓝蛋白、血清溶菌酶、粘蛋白、免疫球蛋白，尿羟脯氨酸、支气管肺泡灌洗中蛋白、磷脂，纤维粘连蛋白等进行了大量研究，试图寻找有助于早期诊断的辅助指标，但其临床实用价值，正有待于深

12、入研究。 (二)矽肺并发症； 矽肺病人的主要并发症有肺结核、肺及支气管感染、自发性气胸、肺心病等，其中最常见的并发症是肺结核。矽肺一旦出现并发症，则往往会促使病情进展加快，病情恶化，最终导致死亡；因此，积极预防、早期发现，及时治疗并发症，是缓解病情、延缓进展、减少患者死亡的重要措施，应给予足够的重视。 （三)矽肺诊断 目前矽肺诊断必须以有无确切的接触二氧化硅粉尘职业史为前提，x线胸片检查为依据，根据尘肺x线诊断标准，参考必要的动态观察资料及该单位的矽肺流行病学调查情况，方可做出x线诊断和分期。还要结合矽肺的病史、症状、体征、临床化验以及必要的特殊检查材料，进行鉴别诊断，早期发现并发症，评定代偿

13、功能等级。对职业史不明或只有单张胸片或照片质量不佳的病例，应在短期内调查清楚接触史，重新拍摄胸片，保证投照及冲洗质量，密切注意观察自觉症状和体征变化，参照标准片及时作出诊断，尽量避免误诊和漏诊。按照职业病诊断管理办法(84）卫防字16号凡由省、市尘肺诊断组作出明确诊断，并发给尘肺病诊断证明书者，可享受国家劳动保险待遇。 在x线胸片上能看到与矽肺类圆形小阴影相似的影像很多，临床上需要与矽肺鉴别的主要疾病有急性和亚急性血行播散型肺结核、肺含铁血黄素沉着症、肺癌、肺霉菌病肺泡微石症和结节病等。 少数工人，有较长时间接尘职业史，但生前未能被诊断为矽肺。根据本人遗嘱或死后患者家属提出申请请求尸体解剖做病

14、理诊断者；或在接尘工人中因罹患某种疾病，需进行肺叶切除术，并提出要求对肺标本做矽肺病理检查者，此时凡具有诊断权的职业病理医师，可根据患者的接尘史，并按“尘肺病理诊断标准”(gb878388)的检查方法，结合该患者历次所拍摄的x线胸片、病历及现场劳动卫生调查资料，综合判断做出的病理诊断，此亦可作为享受职业病待遇的依据。同时还应写出病理诊断书，交送检单位和同级尘肺诊断小组处理。 1986年国家发布并实施的尘肺、x线诊断标准(gb590686)，适用于国家现行法定职业病名单中所规定包括矽肺在内的各种尘肺。 诊断分级标准为： 1无尘肺(代号0) 0：无尘肺的x线表现。0+：x线表现尚不够诊断为“i”者。 2一期尘肺（代号1) i：有密集度1级的类圆形小阴影，分布范围至少在两个肺区内各有一处，每处直径不小于2cm；或有密集度1级不规则形小阴影，其分