护理查房、会诊、病例讨论记录

1、护理查房制度 护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进 行，做好查房记录。 （一）护理查房各类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。 1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情 况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 2、业务查 房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、 新技术等。 3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效 果进行评价。 （二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度 1 次。护士长组织病房 每月 12 次。节假日查房每日一次，夜班查房每周 1次由护士长轮流进行。 （三）护理查房的

2、要求 1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。 2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房的质量。 3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，提高护理业务、突出中医特 色。 （四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教 学查房资料归教学管理档案中。 护理会诊制度 （一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室 难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决 措施。 （二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报 告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。 （三护理会诊各类 1、科间会诊：由本专

3、业主管护师以上（含主护师）人员书写会诊单，注 明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士 应为护师以上（含主管护师人员，一般于 24 小时内完成，急会诊时应在人诊 单上注明“急会诊”字样，被邀人员随请随到。 2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需院内大会诊时，由申 请科室上报护理部，由护理部组织进行会诊。 3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责 与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也 可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。 护理病例讨论制度 护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 （一）护理

4、病例讨论方面：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用 科内和几个相关科室联合举行。 （二）护理病例讨论要求 1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料， 通知相关人员参加，做好发言准备。 2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士病人存在的护理问题、 护理措施交效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论， 讨论结束后由主持人进行总结。 （三）护理病例讨论重点 1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分 析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。 2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找 出不足之处，不

5、断提高护理实践能力。 3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务 技术考核内容。 业务查房记录单护理 查房时间 责任护士 查房者 查房类别 参加人员 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 护理 级别 诊断 中医诊断及辩证： 西医诊断： 阳性症状 辅助检查 特殊治疗 用药 特殊护理 措施 中医特殊 护理 现存护理 问题 责任护士 希望解决 的问题 病人的要 求 查房者的 指导意见 查房时间 责任护士 查房者 查房类别 参加人员 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 护理 级别 诊断 中医诊断及辩证： 西医诊断： 阳性症状 辅助检查 特殊治疗 用药 特殊护理 措施 中医特殊 护理 现

6、存护理 问题 责任护士 希望解决 的问题 病人的要 求 查房者的 指导意见 查房时间 责任护士 查房者 查房类别 参加人员 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 护理 级别 诊断 中医诊断及辩证： 西医诊断： 阳性症状 辅助检查 特殊治疗 用药 特殊护理 措施 中医特殊 护理 现存护理 问题 责任护士 希望解决 的问题 病人的要 求 查房者的 指导意见 查房时间 责任护士 查房者 查房类别 参加人员 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 护理 级别 诊断 中医诊断及辩证： 西医诊断： 阳性症状 辅助检查 特殊治疗 用药 特殊护理 措施 中医特殊 护理 现存护理 问题 责任护士 希望解决 的问题 病人的

7、要 求 查房者的 指导意见 查房时间 责任护士 查房者 查房类别 参加人员 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 护理 级别 诊断 中医诊断及辩证： 西医诊断： 阳性症状 辅助检查 特殊治疗 用药 特殊护理 措施 中医特殊 护理 现存护理 问题 责任护士 希望解决 的问题 病人的要 求 查房者的 指导意见 查房时间 责任护士 查房者 查房类别 参加人员 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 护理 级别 诊断 中医诊断及辩证： 西医诊断： 阳性症状 辅助检查 特殊治疗 用药 特殊护理 措施 中医特殊 护理 现存护理 问题 责任护士 希望解决 的问题 病人的要 求 查房者的 指导意见 查房时间 责任护士

8、查房者 查房类别 参加人员 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 护理 级别 诊断 中医诊断及辩证： 西医诊断： 阳性症状 辅助检查 特殊治疗 用药 特殊护理 措施 中医特殊 护理 现存护理 问题 责任护士 希望解决 的问题 病人的要 求 查房者的 指导意见 护理管理查房记录 查房总结、问题修正措施: 科室：查房时间: 查房者：责任护士: 记录者: 参加人员: 查房项目: 查房目的: 相关知识掌握: 检查存在问题: 需要协助解决的问题: 科室：查房时间: 查房者：责任护士: 记录者: 参加人员: 查房项目: 查房目的: 相关知识掌握: 检查存在问题: 需要协助解决的问题: 科室：查房时间: 查房者

9、：责任护士: 记录者: 参加人员: 查房项目: 查房目的: 相关知识掌握: 检查存在问题: 需要协助解决的问题: 科室：查房时间: 查房者：责任护士: 记录者: 参加人员: 查房项目: 查房目的: 相关知识掌握: 检查存在问题: 需要协助解决的问题: 科室：查房时间: 查房者：责任护士: 记录者: 参加人员: 查房项目: 查房目的: 相关知识掌握: 检查存在问题: 需要协助解决的问题: 科室：查房时间: 查房者：责任护士: 记录者: 参加人员: 查房项目: 查房目的: 相关知识掌握: 检查存在问题: 需要协助解决的问题: 科室：查房时间: 查房者：责任护士: 记录者: 参加人员: 查房项目:

10、查房目的: 相关知识掌握: 检查存在问题: 需要协助解决的问题: 护理教学查房记录 科室： 查房时间：主持人主讲人记录者 参加人员: 提问: 题目： 主要内容: 提问: 科室： 查房时间：主持人 参加人员： 主讲人记录者 题目: 题目： 主要内容: 提问: 科室： 查房时间：主持人 参加人员： 主讲人记录者 题目: 题目： 主要内容: 提问: 科室： 查房时间：主持人 参加人员： 主讲人记录者 题目: 题目： 主要内容: 提问: 科室： 查房时间：主持人 参加人员： 主讲人记录者 题目: 题目： 主要内容: 提问: 科室： 查房时间：主持人 参加人员： 主讲人记录者 题目: 病例讨论 主持人：

11、责任护士记录者 参加人员： 中医诊断： 西医诊断： 简要病史： 辅助检查： 护理措施： 中医特色护理： 讨论记录： 主持人：责任护士记录者 参加人员： 中医诊断： 西医诊断： 简要病史： 辅助检查： 护理措施： 中医特色护理： 讨论记录： 主持人：责任护士记录者 参加人员： 中医诊断： 西医诊断： 简要病史： 辅助检查： 护理措施： 中医特色护理： 讨论记录： 主持人：责任护士记录者 参加人员： 中医诊断： 西医诊断： 简要病史： 辅助检查： 护理措施： 中医特色护理： 讨论记录： 主持人：责任护士记录者 参加人员： 中医诊断： 西医诊断： 简要病史： 辅助检查： 护理措施： 中医特色护理：

12、讨论记录： 主持人：责任护士记录者 参加人员： 中医诊断： 西医诊断： 简要病史： 辅助检查： 护理措施： 中医特色护理： 讨论记录： 主持人：责任护士记录者 参加人员： 中医诊断： 西医诊断： 简要病史： 辅助检查： 护理措施： 中医特色护理： 讨论记录： 护理会诊记录 床号 姓名 性别 年龄 住院号 H-r 圭 甲请者 会诊者 时间 中医诊断： 西医诊断： 会诊目的： 会诊记录： 床号 姓名 性别 年龄 住院号 H-r 圭 甲请者 会诊者 时间 中医诊断： 西医诊断： 会诊目的： 会诊记录： 床号 姓名 性别 年龄 住院号 H-r 圭 甲请者 会诊者 时间 中医诊断： 西医诊断： 会诊目的： 会诊记录： 床号 姓名 性别 年龄 住院号 H-r 圭 甲请者 会诊者 时间 中医诊