周围血管疾病

1、教学目的和要求 熟悉血栓闭塞性脉管炎的病因、病理。 掌握血栓闭塞性脉管炎的临床表现、分期、检查方法、 鉴别及防止原则。 掌握静脉曲张的发病原因、临床表现、诊断及治疗方 法。 熟悉深静脉瓣膜功能不全的病因、病理生理、临床表 现和诊断。 了解动脉瘤的诊断及治疗原则。 重点：血栓闭塞性脉管炎的病因、病理、临床表现和分期、 诊断和治疗，下肢单纯性下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功 能不全的诊断和治疗。 难点：血栓闭塞性脉管炎的临床表现和分期，下肢单纯性 下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全的特点及鉴别。 器质性疾病：器质性疾病：动脉硬 化闭塞症、血管闭塞 性脉管炎、动脉栓塞 和多发性大动脉炎 动脉炎症、栓塞、 狭

2、窄或闭塞 功能性疾病功能性疾病 雷诺综合征 动脉痉挛 动脉疾病动脉疾病 肢体 缺血 疼痛、感觉异 常、皮温降低、 皮色苍白或发 绀、动脉搏动 减弱或消失、 皮肤营养障碍、 溃疡或坏疽 静脉疾病 下肢静脉逆流性疾病：下肢静脉逆流性疾病： 下肢慢性静脉功能不 全（原发性下肢静脉 曲张、原发性下肢深 静脉功能不全） 下肢静脉回流障碍性下肢静脉回流障碍性 疾病：疾病：下肢深静脉血 栓形成 静脉血 逆流 静脉 阻塞 肢体 淤血 胀痛、凹陷性 浮肿、浅静脉 曲张、足靴区 溃疡、患肢沉 重、皮温高、 皮色暗红、皮 肤光薄、色素 沉着、湿疹等 动脉性疾病动脉瘤 一、动脉瘤（aneurysm） 由于动脉壁的病变

3、或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩 张或膨出。 囊状动脉瘤 梭形动脉瘤 动脉瘤破裂 二、病因 动脉粥样硬化：老年 损伤：锐器、钝性和医源性损伤 感染：结核、细菌性心内膜炎或脓毒血症 非感染性动脉炎：多发性大动脉炎、放射 性动脉炎和白塞综合症 先天性动脉壁结构异常：如Marfan综合症 和Ehlers-Danlos综合症 动脉性疾病动脉瘤 白塞病(Behcets disease，BD)是 一种全身性、慢性、血管炎性疾病 。 Marfan综合征是结缔组织代谢的遗 传缺陷，呈常染色体显性遗传，缺陷的 本质尚未完全明了，可能与胶原形成失 常及弹性组织或基质缺陷也有关。 Ehlers-Danlos综合征

4、又称先天性 结缔组织发育不全综合征，病因目前尚 不十分清楚。 动脉性疾病动脉瘤 三、病理改变 真性动脉瘤：动脉壁薄，如动脉粥样硬化，多呈梭形 假性动脉瘤：因损伤或炎症，血肿后纤维组织包绕，多呈囊 性 夹层动脉瘤：动脉中层坏死或退行性变，中层分离，动脉腔 变为真腔和假腔的双腔状 动脉性疾病动脉瘤 胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤 动脉性疾病动脉瘤 继发的病理变化 1.动脉瘤破裂 2.瘤腔内血栓形成 3.继发感染 4.瘤内夹层血肿 动脉性疾病动脉瘤 颅内动脉瘤破裂致自发性 蛛网膜下腔出血 动脉性疾病动脉瘤 腹主动脉瘤破裂出血 四、腹主动脉瘤 定义：腹主动脉局限或弥漫性扩张、膨出 病因和病理：病

5、因有动脉硬化（最常见）、外伤、 感染、动脉炎症和动脉壁发育不良等。病理变化为 内膜消失、弹力纤维和胶原纤维断裂、降解和损伤， 内有血凝块。 动脉性疾病动脉瘤 临床表现： 1.腹部搏动性肿块：脐周、震颤及血管杂音 2.疼痛：主要为腹部、腰背部，多为胀痛或刀割样 3.压迫：压迫胃肠道、肾盂和输尿管、下腔静脉胆道 4.栓塞：导致下肢动脉栓塞 5.破裂：最严重的并发症，常因失血性休克而死亡 6.其他：炎性或感染出现发热、慢性消耗或中毒症状 动脉性疾病动脉瘤 诊断 50岁以上找不到背痛原因的病人应该考虑到 腹主动脉瘤的可能。 B超，CTA，MRI，DSA等可以帮助诊断。 动脉性疾病动脉瘤 动脉性疾病动脉

6、瘤 动脉性疾病动脉瘤 腹主动脉瘤CTA 腹主动脉瘤MRA 治疗： 手术适应症：直径手术适应症：直径5cm5cm应尽早手术；有剧烈应尽早手术；有剧烈 背痛等动脉瘤趋于破裂征象应立即手术；破背痛等动脉瘤趋于破裂征象应立即手术；破 裂者必须急诊手术。裂者必须急诊手术。 手术方式：手术方式： 腹主动脉瘤切除腹主动脉瘤切除+ +人工血管移植术人工血管移植术 腔内治疗（人工血管内支架）腔内治疗（人工血管内支架） 动脉性疾病动脉瘤 动脉性疾病动脉瘤 腔内治疗（人工血管内支架） 动脉性疾病动脉瘤 定义：是一种主要累及四肢远端中、小动脉、 静脉的慢性、节段性、周期性发作的血管炎性病变， 又称Buerger病，简

7、称脉管炎，好发于男性青壮年。 病因：与吸烟、寒冷、遗传、免疫和血管神经 调节障碍等有关。 发病机制：有关因素血管持久痉挛动脉管 壁滋养血管血供动脉炎症反应和血栓形成动 脉闭塞。 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 病理变化 主要侵犯四肢中、小动脉，尤 其是下肢趾动脉、足背动脉、胫动 脉等。 病变动脉变硬、官腔狭窄，病 变呈节段性。 镜下病变动脉壁呈非感染性全 层炎症，内皮细胞增生，中层和外 膜纤维组织增生。 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 临床表现 第一期（局部缺血期）：患肢皮温稍低、色稍苍 白、足背动脉或胫后动脉搏动减弱，轻度间歇性跛 行，反复发生游走性浅静脉炎。 第二期（营养障碍期）：患肢苍白、发凉、

8、怕冷， 出现静息痛，足背动脉或胫后动脉搏动消失，间歇 性跛行加重。 第三期（组织坏死期）：患肢肢端变黑，出现缺 血性溃疡或坏疽，并发感染可出现全身中毒症状， 静息痛症状加重。 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 动脉血栓闭塞性脉管炎合并感染动脉血栓闭塞性脉管炎合并感染 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 诊断 病史要点：绝大多数为青壮年（40岁以下）吸烟男 性；患者无高血压、高血脂、糖尿病和其他脏器动 脉硬化表现 症状体征：肢体有程度不同缺血性表现；患肢足背 动脉、胫后动脉搏动减弱或消失，皮温、跛行距离 和时间 辅助检查：肢体抬高下垂实验（Buer

9、ger试验）、多 普勒超声、CTA或MRA、动脉造影 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 患肢抬高及下垂试验 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 上肢病变（动脉造影）下肢病变（动脉造影） 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 双下肢动脉硬化闭塞症：双下肢动脉硬化闭塞症：股动脉下段、腘动脉及胫前胫后动脉部分闭塞造影图片 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 治疗 1.一般及药物治疗： 适应症于病变早期，主要包括: 戒烟、患肢保暖、锻炼、扩血 管药物治疗、中医中药 2.手术治疗： 腰交感神经结切

10、除术 自体大隐静脉或ePTEF动脉旁 路术 动静脉转流术 截肢术 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 动脉旁路移植术动脉旁路移植术游离网膜移植术游离网膜移植术 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 下肢静脉解剖 浅静脉：大隐、小隐静脉 深静脉：胫前、胫后、腘、股 浅、股深、股总、髂外、髂总 静脉 穿通静脉和交通静脉：内踝、 外踝、大腿 小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比 目鱼肌 影响静脉回流的因素：瓣膜、 肌肉泵、静脉负压 静脉性疾病 阴部浅动脉阴部浅动脉 大隐静脉主干大隐静脉主干 下肢静脉性疾病分类 下肢慢性静脉功能不全 单纯性下肢静脉曲张 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢静脉回流障碍性疾病 下肢深静脉血栓形成 静

11、脉性疾病 一、病因及发病机制 管壁薄弱 管腔扩大 瓣膜发育不良 瓣膜功能不全 静脉高压 静脉扩张及曲张 血液 逆流 瓣膜关 闭不全 下肢浅静脉 静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张 二、临床表现 主要表现 下肢浅静脉扩张、迂曲，下肢沉重、乏力感；轻 度踝部肿胀和足靴区皮肤营养障碍（皮肤色素沉 着、皮炎、湿疹等）。 并发症 血栓性浅静脉炎（静脉硬结，与皮肤粘连） 溃疡形成 破裂出血 踝部肿胀，足靴区皮肤营养障碍 静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张 静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张 浅 静 脉 曲 张 静 脉 曲 张 致 下 肢 溃 疡 三、诊断 临床表现 浅静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验 10秒

12、） 深静脉通畅试验（Perthes试验） 穿通静脉瓣膜功能实验（Pratt试验） 影像学检查：静脉造影、彩超 静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张 浅静脉瓣膜功能试验（浅静脉瓣膜功能试验（TrendelenburgTrendelenburg试验）试验） 松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充 盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的穿通支瓣膜功能正常。 浅静脉瓣膜功能试验（浅静脉瓣膜功能试验（TrendelenburgTrendelenburg试验）试验） 在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显， 说明大隐静脉瓣膜及其与深静

13、脉间穿通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大 隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与 深静脉间穿通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。 深静脉通畅试验（深静脉通畅试验（PerthesPerthes试验）试验） （A）病人站立，大腿上1/3扎上止血带；（B）交替伸屈膝关节10余次或行走； （C）静脉曲张益形明显，小腿胀痛，即为深静脉通畅试验阳性 大隐静脉迂曲扩张穿通静脉逆流 静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张 四、鉴别诊断 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后综合征 动静脉瘘 静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张 五、治疗 非手术治疗：适用于症状轻微者。 弹

14、力袜或弹力绷带、硬化剂注射 手术治疗： 大（小）隐静脉高位结扎+主干与曲张静脉剥脱、 交通静脉结扎、微创手术 静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张 大隐静脉主干大隐静脉主干 阴部浅动脉阴部浅动脉 卵园窝卵园窝 大隐静脉残端大隐静脉残端 术前术前 术后半年术后半年 一、病因病理 瓣膜结构薄弱，瓣 膜松弛关闭不全 静脉扩张，管腔扩 大，瓣膜相对关闭不全 深静脉瓣膜发育异 常或缺如 静脉性疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 二、临床表现 轻度：浅静脉扩张， 踝部轻度浮肿 中度：浅静脉曲张， 下肢沉重，小腿浮肿， 色素轻度沉着 重度：浅静脉曲张、 小腿浮肿明显，胀痛、 广泛色素沉着、溃疡 静脉性疾病原发性下肢深

15、静脉瓣膜功能不全 三、诊断 与其他下肢 静脉疾病鉴别 静脉造影 彩超 正常瓣膜 瓣膜功能不全 瓣膜下透亮区 瓣膜下透亮区消失 大隐静脉曲张 静脉性疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 股静脉瓣瓣膜关闭 瓣膜关闭不全 四、治疗 非手术治疗：适当运动、穿弹力袜或弹性绷带包适当运动、穿弹力袜或弹性绷带包 扎等。扎等。 手术治疗：瓣膜及瓣膜功能重建瓣膜及瓣膜功能重建 股浅静脉瓣膜成形术股浅静脉瓣膜成形术 静脉壁环形缩窄术静脉壁环形缩窄术 带瓣膜静脉移植术带瓣膜静脉移植术 静脉瓣膜移位术静脉瓣膜移位术 半腱肌半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术 静脉性疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

16、 股浅静脉瓣膜成形术（腔内） 股浅静脉瓣膜成形术（腔外） 静脉壁环形缩窄术 带瓣膜静脉移植术静脉瓣膜移位术 静脉性疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术 肌襻舒缩活动对腘静 脉起间歇性挤压作用 静脉性疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 一、病因病理 内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激 高凝状态：妊娠、产后、肿瘤 血流缓慢：卧床、血粘度增加 外来压迫：动脉和脊柱的生理压迫 肿块压迫 静脉性疾病下肢深静脉血栓 二、 临床表现 左侧多于右侧 肿胀、疼痛 浅静脉扩张 患侧皮温升高 深静脉走向有压痛 静脉性疾病下肢深静脉血栓 急性期分型： 中央型：髂-股静脉 周围型：股和小腿

17、深静脉 混合型：髂-股小腿深静脉 股青肿：伴动脉痉挛缺血 静脉性疾病下肢深静脉血栓 中央型 周围型 混合型 股青肿股青肿 下肢高度肿胀、剧痛；下肢动脉搏动消失；患肢皮温降低，皮肤呈紫绀色；肢体坏死 左下肢中毒深静脉血栓、淋巴水肿 三、临床演变分型 闭塞型：病程早期，静脉完全闭塞 部分再通型：中期，静脉腔部分再通 再通型：后期，静脉腔基本再通，有后遗症 再发型：再通深静脉再发急性血栓形成 静脉性疾病下肢深静脉血栓 左髂股静脉完全闭塞 左髂股静脉部分再通 左髂股静脉完全再通 四、严重并发症 肺栓塞 静脉性疾病下肢深静脉血栓 五、辅助检查 超声多普勒 静脉顺行造影 血D-二聚体 CTA CTA 腔静

18、脉变异，血栓形成 静脉性疾病下肢深静脉血栓 周围型 中央型 六、治疗 重在预防术后活动、应用抗凝剂等。 一般治疗：抬高患肢、弹力绷带 药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚 手术治疗：导管取栓（48h、股青肿） 介入治疗：导管溶栓（ 1周急性期） 静脉性疾病下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓取栓术 取栓导管 静脉血栓 下肢深静脉血栓形成导管溶栓术 溶栓前溶栓前 溶栓中溶栓中溶栓后溶栓后 静脉性疾病下肢深静脉血栓 腔静脉滤器 颅内动脉瘤破裂致自发性 蛛网膜下腔出血 动脉性疾病动脉瘤 腹主动脉瘤破裂出血 病理变化 主要侵犯四肢中、小动脉，尤 其是下肢趾动脉、足背动脉、胫动 脉等。 病变动脉变硬、官腔狭窄，病 变呈节段性。 镜下病变动脉壁呈非感染性全 层炎症，内皮细胞增生，中层和外 膜纤维组织增生。 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎 深静脉通畅试验（深静脉通畅试验（PerthesPerthes试验）试验） （A）