吞咽障碍的评定和治疗

1、1 2 谷谷 3 4 l正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统 和和、X X、脑神经及颈丛共同脑神经及颈丛共同 参与完成。参与完成。 5 l一般分为以下一般分为以下6 6个阶段个阶段 ，包括：，包括： 1. 1.对食物的认识对食物的认识 2.2.进食进食 3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成 4.4.食物入咽食物入咽（口腔相）（口腔相） 5.5.食块通过咽部食块通过咽部（咽相）（咽相） 6.6.食块通过食道食块通过食道（食道相）（食道相） 吞咽动作吞咽动作 3 3个时相个时相 6 l1.对食物的认识对食物的认识 是食物入口之前的阶段。是食物入口之前的阶段。 意识水

2、平低下的患者，即使见到食物亦无意识水平低下的患者，即使见到食物亦无 任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的 患者，在进食时则极易发生误咽。患者，在进食时则极易发生误咽。 l2.2.进食进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态， 将食物纳入口中。将食物纳入口中。 口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳 入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。 7 l3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。在口腔内，食物

3、与唾液混合，形成容易吞咽的食块。 l流质饮食流质饮食直接吞咽；直接吞咽；果冻、粥类等半流质果冻、粥类等半流质食物需通过食物需通过“推推 压咀嚼压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、 挤碎）形成食块；挤碎）形成食块；固体食物固体食物还需还需“磨碎咀嚼磨碎咀嚼”（下颌做上（下颌做上 下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以 形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食 物进入咽部。物进入咽部。 8 l4.4.食物入咽（口腔相）

4、食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推 至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁， 下颌固定不动，将发生吞咽动作。下颌固定不动，将发生吞咽动作。 9 l5.5.食块通过咽部（咽相）食块通过咽部（咽相） 食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、 气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根 向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这

5、一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.50.5S S。 l 误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残 留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反 射动作失调，气管闭锁不全所致。射动作失调，气管闭锁不全所致。 10 l6 6、食块通过食道（食道相）、食块通过食道（食道相） 食块进入食道后，由于食道内的负压作用，食块进入食道后，由于食道内的负压作用， 使食块沿食道下行入胃。使食块沿食道下行入胃。 11 l吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于吞咽障碍是指由多种

6、原因引起的，由于 摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损 而导致吞咽困难的一组临床综合征。而导致吞咽困难的一组临床综合征。 l吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可 导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎， 严重者危及生命。严重者危及生命。 12 l各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞 咽障碍，咽障碍， 神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤 口咽部炎症疼痛不敢吞咽；口咽部炎症疼痛不敢吞咽； 食管内梗阻及食管腔外压迫；食管内梗阻及食管腔外压迫； 咽与软腭

7、感觉障碍；咽与软腭感觉障碍； 肌病性或心因性疾病吞咽障碍肌病性或心因性疾病吞咽障碍 13 l(1)(1)筛查是否存在吞咽障碍；筛查是否存在吞咽障碍； l(2)(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化； l(3)(3)确定有无误咽的危险；确定有无误咽的危险； l(4) (4) 确定是否需要改变提供营养的手段；确定是否需要改变提供营养的手段； l(5)(5)为吞咽障碍治疗提供依据。为吞咽障碍治疗提供依据。 14 l先行期（对食物的认识）先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高：意识状态、脑高 级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆

8、、运 用、情感、智力）、食欲。用、情感、智力）、食欲。 l准备期（进食和咀嚼准备期（进食和咀嚼/ /食块形成）食块形成）：牙齿状：牙齿状 态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、 舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、 旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。 15 l口腔期口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、 所需时间）、口腔内残留。所需时间）、口腔内残留。 l咽部期咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部：喉部运动、噎食

9、、咽部不适感、咽部 残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶 哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。 l食管期食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液 回流）。回流）。 16 lA.A.“反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试”：被检查者采取：被检查者采取 坐位，或放松卧位。检查者将手指放在坐位，或放松卧位。检查者将手指放在 被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快 速反复吞咽，观察速反复吞咽，观察30 s30 s内喉结及舌骨随着内喉结及舌骨随着 吞

10、咽运动越过手指，向前上方移动再复吞咽运动越过手指，向前上方移动再复 位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞 咽时，可在舌面上注入约咽时，可在舌面上注入约1ml1ml水后再让其水后再让其 吞咽。高龄患者做吞咽。高龄患者做3 3次即可。次即可。 17 l对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听 指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在 口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发 生所需时间。生所需时间。 l1. 1.将冰冻的棉棒蘸上冰水将冰冻的棉棒蘸上

11、冰水 l2.2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜 充分湿润。充分湿润。 l3.3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、 咽部后壁）咽部后壁） 18 l判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲 状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有 吞咽障碍。吞咽障碍。 l若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为 3 3秒以内，进行临床跟踪秒以内，进行临床跟踪; 3; 35 5秒，进行饮水试秒，进行饮水试 验

12、；验；5 5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发 生噎呛时为有吞咽障碍。生噎呛时为有吞咽障碍。 19 lB.B.“饮水试验饮水试验”（洼田氏）：让患者喝（洼田氏）：让患者喝1 12 2勺勺 水，如无问题，瞩患者取坐位，将水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml30ml温水递温水递 给患者，让其给患者，让其“像平常一样喝下像平常一样喝下”，记录饮水，记录饮水 情况，情况，I. I.可一口喝完，无噎呛；可一口喝完，无噎呛；II.II.分两次以上分两次以上 喝完，无噎呛；喝完，无噎呛；III.III.能一次喝完，但有噎呛；能一次喝完，但有噎呛；IV.IV. 分两次以上喝

13、完，且有噎呛；分两次以上喝完，且有噎呛；V.V.常常呛住，难常常呛住，难 以全部喝完。情况以全部喝完。情况I I，若，若5 5秒内喝完，为正常；秒内喝完，为正常； 超过超过5 5秒，则可疑有吞咽障碍；情况秒，则可疑有吞咽障碍；情况II II也为可疑；也为可疑； 情况情况IIIIII、IVIV、V V则确定有吞咽障碍。则确定有吞咽障碍。 l如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两 次均呛住属异常。次均呛住属异常。 20 l基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、 身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、身体状态（发热、脱水、低营养、

14、呼吸、 体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞 咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、 帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效 性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。 21 l录像吞咽造影、录像吞咽造影、 l内窥镜（电视）、内窥镜（电视）、 l超声波、超声波、 l吞咽压检查吞咽压检查 l体表肌电体表肌电 l 22 23 l脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。 l球麻痹球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运：延髓运动神经核或

15、颅神经损伤，下运 动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍， 咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。 代偿能力差，康复效果差。代偿能力差，康复效果差。 l假性球麻痹假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神：双侧皮质延髓束损伤，上运动神 经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受 损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延 缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。 24 l可防止吞咽相关肌群发生废用性萎

16、缩，可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩， l加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动， l提高吞咽反射的灵活性提高吞咽反射的灵活性 ， l改善摄食和吞咽能力，改善摄食和吞咽能力， l减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症, , l增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、 家庭的精神和经济负担。家庭的精神和经济负担。 25 l吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定， 没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不

17、多，无 发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便 可以进行吞咽训练。可以进行吞咽训练。 26 l基础训练是针对那些与摄食吞咽活动有关的基础训练是针对那些与摄食吞咽活动有关的 器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食 的直接训练）。的直接训练）。用于脑卒中急性期或中、重度用于脑卒中急性期或中、重度 吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。 27 l舌部运动舌部运动 l先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出， 然后做左右运动摆向口角，再用舌

18、尖舔下唇后转舔上然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上 唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动2020次。然后将次。然后将 舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压 舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻 轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分别于早、轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分别于早、 中、晚饭前进行，每次中、晚饭前进行，每次5 5minmin。 28 l咬肌运动咬肌运动 l肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或被肌力低下可对咬肌进行振

19、动或轻拍。主动或被 动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼或嚼动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼或嚼 口香糖。每天反复练习口香糖。每天反复练习3 3次。最大限度地做咬次。最大限度地做咬 合动作合动作, ,反复训练反复训练5 51010次。对咬肌紧张的可进次。对咬肌紧张的可进 行牵伸疗法。行牵伸疗法。 29 l颊部、轮匝肌运动颊部、轮匝肌运动 l嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓 起腮，随呼气轻轻吐出。也可将患者手戴上胶起腮，随呼气轻轻吐出。也可将患者手戴上胶 套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及 轮匝肌肉

20、运动，体验吸吮的感觉。每日轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日2 2次，次， 每次反复作每次反复作5 51010次。也可让患者口含（不咬）次。也可让患者口含（不咬） 压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者 尽量使之不被拔出。尽量使之不被拔出。 l 30 l喉抬高训练喉抬高训练 l病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽 时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手 指置于甲状软骨上，模仿动作指置于甲状软骨上，模仿动作2020次，以上动作每日

21、次，以上动作每日2 2次。次。 治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者 感受喉部上抬。感受喉部上抬。 31 l当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导 病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调 一致，就可产生吞咽动作。一致，就可产生吞咽动作。 32 l咽部冷刺激与空吞咽咽部冷刺激与空吞咽 l用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后 壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日3 3次

22、。次。 l寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射，寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射， 促进吞咽力度。促进吞咽力度。 l 33 l皮肤摩擦促进吞咽皮肤摩擦促进吞咽 l用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤， 可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继 而引发吞咽。可用于口中含有食物却不能吞咽而引发吞咽。可用于口中含有食物却不能吞咽 运动的患者。运动的患者。 34 l发音训练发音训练 l病人张口发病人张口发“a a”音，并向两侧运动发音，并向两侧运动发“yi yi”音，然后再音，然后再 发发“wuwu”音，也可嘱患者缩唇然后发音，

23、也可嘱患者缩唇然后发“huhu”音，像吹蜡音，像吹蜡 烛、吹哨动作。每次每音发烛、吹哨动作。每次每音发5 5次。进一步让患者发次。进一步让患者发“你、你、 我、他我、他”简单音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们简单音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们 自然地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口自然地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口 唇肌肉运动和声门的闭锁功能。唇肌肉运动和声门的闭锁功能。 35 l屏气发声运动屏气发声运动 l患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气， 然后突然松手，呼气发声。然后突然松手，呼气发声。 l屏气，此时胸廓固定

24、、声门紧闭；然后，突然松手，屏气，此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手， 声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭 锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部 的食物。的食物。 36 l首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、 愉快情绪愉快情绪15153030minmin。选择适于患者进食的体选择适于患者进食的体 位，食物的形态及进食的一口量，进食前后须位，食物的形态及进食的一口量，进食前后须 认真清洁口腔。同时注意综合训练，目的是促认真清洁口腔。

25、同时注意综合训练，目的是促 进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐 步恢复自行进食能力。步恢复自行进食能力。 37 l适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因 人而异，予以调整。人而异，予以调整。 l对卧床患者，一般取躯干呈对卧床患者，一般取躯干呈3030度仰卧位，头部前屈，度仰卧位，头部前屈， 偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易 从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。 l对能下床者，取

26、坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧 3030，使舌骨肌的张力增高，使舌骨肌的张力增高, ,喉上抬喉上抬, ,食物容易进入食食物容易进入食 道。如果头部能转向瘫痪侧道。如果头部能转向瘫痪侧8080，此时健侧咽部扩大，此时健侧咽部扩大， 便于食物进入，以防止误咽。便于食物进入，以防止误咽。 38 39 40 作用原理：改变食物通过作用原理：改变食物通过 的路径减少误吸，即利的路径减少误吸，即利 用健侧吞咽。用健侧吞咽。 操作：将头侧向口腔或咽操作：将头侧向口腔或咽 部较好的或健侧，以利部较好的或健侧，以利 于重力让食物从控制能于重力让食物从控制能 较好的

27、健侧进入食道较好的健侧进入食道 应用：单侧口腔或单侧咽应用：单侧口腔或单侧咽 缩肌无力的患者缩肌无力的患者 头侧向左侧健侧，使 食物左侧的路径通过， 减少误吸 41 作用原理：使食物从健侧落作用原理：使食物从健侧落 入食道；转头可将患侧杓入食道；转头可将患侧杓 状软骨和声带推向中线，状软骨和声带推向中线， 以关闭患侧咽部以关闭患侧咽部 ，减少残，减少残 留及误吸。使咽食管连留及误吸。使咽食管连 接处阻力降低，环咽肌容接处阻力降低，环咽肌容 易打开。易打开。 操作：左侧梨状隐窦残留食物，操作：左侧梨状隐窦残留食物， 采用左侧转头吞咽。采用左侧转头吞咽。 应用：一侧咽缩肌无力、环咽应用：一侧咽缩肌

28、无力、环咽 肌功能紊乱肌功能紊乱 头转向右侧健侧吞咽头转向右侧健侧吞咽 42 作用原理作用原理 ： 使会厌谷的空使会厌谷的空 间扩大，并让会厌向后移间扩大，并让会厌向后移 位，这样避免食物溢漏入位，这样避免食物溢漏入 喉前庭，更有利于保护气喉前庭，更有利于保护气 道；道； 收窄气管入口；收窄气管入口； 咽后壁后移，使食物尽咽后壁后移，使食物尽 量离开气管入口处量离开气管入口处 。 操作：尽量低头，将下颌贴操作：尽量低头，将下颌贴 近前胸部。近前胸部。 应用：于延迟启动咽部期吞应用：于延迟启动咽部期吞 咽、舌根部后缩不足、呼咽、舌根部后缩不足、呼 吸道入口闭合不足患者吸道入口闭合不足患者 会厌谷

29、空间扩大 会厌骨与咽 后壁距离减小 43 作用原理：头向后仰利用重作用原理：头向后仰利用重 力将食物从口腔运送到力将食物从口腔运送到 咽部。颈部后屈时会厌咽部。颈部后屈时会厌 谷变得狭小，残留食物谷变得狭小，残留食物 可被挤出可被挤出 操作：口含着一口食物，仰操作：口含着一口食物，仰 头，食物送至咽部后，头，食物送至咽部后， 再低头作吞咽的动作。再低头作吞咽的动作。 必要时结合声门上吞咽必要时结合声门上吞咽 手法，保护气道，去除手法，保护气道，去除 残留食物更佳。残留食物更佳。 应用：舌运动能力不足以及应用：舌运动能力不足以及 会厌谷残留的患者。会厌谷残留的患者。 会厌谷空间变窄会厌谷空间变窄

30、 44 作用：刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食作用：刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食 物的目的物的目的 操作：空吞咽是每次进食吞咽后，应反复作几次空吞唾液，使食团全操作：空吞咽是每次进食吞咽后，应反复作几次空吞唾液，使食团全 部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1- 2ml）。）。 45 l根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者 接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面 食的饮食习惯。食的饮食习惯。 l对准

31、备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜采用最采用最 易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，宜粘而易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，宜粘而 不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变 形，形，不在粘膜上残留不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、又不易出现误咽，如菜泥、果冻、 蛋羹、浓汤。蛋羹、浓汤。 l 46 l食物的形态应根据摄食吞咽障碍的程度。对昏睡、食物的形态应根据摄食吞咽障碍的程度。对昏睡、 嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质 饮

32、食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁 等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成 冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。 颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。 47 l即适于吞咽的每次摄食入口量，先以即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-43-4mlml开始开始 （半勺），然后酌情增加至（半勺），然后酌情增加至1 1勺大小为宜。勺大小为宜。 48 l空吞咽与交互吞咽空吞咽与交互吞咽。 l当咽部已有

33、食物残留时，如继续进食，则残留当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留 积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞 咽后，应反复作几次咽后，应反复作几次空吞咽空吞咽，使食块全部咽下，使食块全部咽下， 然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水 (1 (1mlml2ml)2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，这样既有利于刺激诱发吞咽反射， 又能达到除去咽部残留食物的目的，称为又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交交 互吞咽互吞咽”。 49 l侧方吞咽侧方吞咽。 l咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，咽部两侧的梨

34、状隐窝是最容易残留食物的地方， 让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除 去隐窝内的残留食物。去隐窝内的残留食物。 l点头样吞咽点头样吞咽。会厌谷是另一处容易残留食物。会厌谷是另一处容易残留食物 的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留 食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点 头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。 l 50 51 l憋气吞咽咳嗽憋气吞咽咳嗽：在吞咽前嘱患者吸：在吞咽前嘱患者吸 足气，憋住气，吞咽时保持住，使声带足气

35、，憋住气，吞咽时保持住，使声带 闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一 下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽 后部的食物残渣。可再做一次空吞咽。后部的食物残渣。可再做一次空吞咽。 52 l有的患者进食时不张嘴，这时要有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水从牙缝中倒入一匙水， 刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中 间不能间断，间断了患者又不张口。间不能间断，间断了患者又不张口。 l对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推

36、动， 但吞咽反射仍保留，可但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部将食团送至患者舌根部，随之，随之 用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。嘱病嘱病 人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。 53 l面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的 颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧， 护士或患者自己用护士或患者自己用手托下颌手托下颌，使口唇合拢，并让患者，使口唇合拢，并让患者 充分咀嚼，体会味道，舌稍缩回附着上腭，

37、有助于进充分咀嚼，体会味道，舌稍缩回附着上腭，有助于进 行咽下运动。行咽下运动。 54 l每咽下一口应每咽下一口应清理口腔一次清理口腔一次。在协助患者进食过程中，。在协助患者进食过程中， 可适当给患者喝一口白开水（一般不用吸管，以免液可适当给患者喝一口白开水（一般不用吸管，以免液 体误入气管）。体误入气管）。 l如果患者出现疲乏或失去兴趣，应停下休息或者采用如果患者出现疲乏或失去兴趣，应停下休息或者采用 少食多餐少食多餐的方法来解决。的方法来解决。 l如出现误吸，应及时用如出现误吸，应及时用吸引器吸引器将口内及咽部食物吸出。将口内及咽部食物吸出。 或用手按住腹部可咳出来，并适当休息。或用手按住

38、腹部可咳出来，并适当休息。 55 56 l一般分为以下一般分为以下6 6个阶段个阶段 ，包括：，包括： 1. 1.对食物的认识对食物的认识 2.2.进食进食 3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成 4.4.食物入咽食物入咽（口腔相）（口腔相） 5.5.食块通过咽部食块通过咽部（咽相）（咽相） 6.6.食块通过食道食块通过食道（食道相）（食道相） 吞咽动作吞咽动作 3 3个时相个时相 57 l(1)(1)筛查是否存在吞咽障碍；筛查是否存在吞咽障碍； l(2)(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化； l(3)(3)确定有无误咽的危险；确定有无误咽的危险； l(4) (4) 确定是否需要改变提供营养的手段；确定是否需要改变提供营养的手段； l(5)(5)为吞咽障碍治疗提供依据。为吞咽障碍治疗提供依据。 58 lB.B.“饮水试验饮水试验”（洼田氏）：让患者喝（洼田氏）：让患者喝1 12 2勺勺 水，如无问题，瞩患者取坐位，将水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml30ml温水递温水递 给患者，让其给患者，让其“像平常一样喝下像平常一样喝下”，记录饮水，记录饮水 情况，情况，I. I.可一口喝完，无噎呛；可一口喝完，无噎呛；II.II.分两次以上分两次以上 喝完，无噎