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文档简介

1、家庭医生式服务工作内容及流程标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUBWUNNINNUL-DDQTY-KII家庭医生式服务工作内容及流程4（一）“健康状况早了解个人健康评估及规划。首先为居民建立健康档案，根据居民个人健康信息，每年年初对其 进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订1份目标明 确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状 况，同时知道如何自我干预。并在年底服务完成后，进行效果评 估，并调整下一年服务规划。（二）“健康信息早知道”健康“点对点”管理服务。根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健教资料，及时将健教材 料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好

2、知识解读。及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。根据居民需求，定期 提供相关健康信息（三）“分类服务我主动”健康咨询和指导服务根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象.提 供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。（四）“贴心服务我上门对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。居民提出需求机构为符合条件的人员捉供服务记入健康档案（五）“慢病用药可优惠”一对于医疗保险社区目录新増用于治疗高血压、糖尿病、冠心 病、脑卒中的药品，取消个人先行负担

3、的10%费用。以上服务为基本服务项目。家庭医生式服务工作流程（-）宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得 联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协 议。（-）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订北京 市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书并存放于家庭健康档 案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议 下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。（三）服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各 类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。（四）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价， 根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。（五）

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