大型中医院巡查

1、附件 大型中医医院、中医专科医院巡查细则 二、坚持公立医院公益性 巡查要点 巡查内容及要求 巡查结果（亮点与不足） 4.制定并落实人才队伍建设规划，加 强人才培养和梯队建设。具备满足临 床教学、培训需求的教学条件和师资 队伍，承担在校学生临床教学和接收 进修人员工作，积极派出符合条件的 临床医师参加中医住院医师规范化 培训，开展面向全行业的学术活动和 培训，注重师承教育。 4.1制定卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施； 4.2医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医务人员进行“三基” 水平考试，保证全员达标； 4.3教学条件和师资队伍符合附属医院（或教学医院、实习医院）教育 要

2、求；能够较好的承担在校学生临床教学和接收进修人员工作； 三、发挥中医药特色优势 巡查要点 巡查内容及要求 巡查结果（亮点与不足） 1.制定并落实发挥中医药特色优势 的具体措施，成效明显。 1.1医院发展规划或年度工作计划中有发挥中医药特色优势的具体措 施； 1.2医院对措施落实情况有考核、分析、整改，有成效； 1.3开展中医特色质量指标的管理与考核评价，并积极应用。 3.中医类别执业医师、中药人员、护 理人员等人员配置合理；落实中医医 师定期考核要求。 3.1中医类别执业医师占执业医师人数的比例不低于60%临床科室中 医类别执业医师的比例符合相关临床科室建设与管理指南要求； 3.2中药人员占药

3、学人员的比例不低于 60%医院配备5名以上临床药 巡查要点 巡查内容及要求 巡查结果（亮点与不足） 师或每100张病床与临床药师配比0.6 ; 3.3护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。病房护理人员与病区 实际开放床位数的比例不低于0.4:1 ; ICU护理人员与床位数的比例不 低于2. 5-3:1;手术室护士与手术间之比不低于3 :1，护理人员系统 接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间 100学时）的比例70% 3.4根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定 期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作； 3.5业务水平测试应有中医基础理论、基本知识、

4、基本技能及医学伦理 学、医学心理学、医患沟通等内容。 4.加强临床科室建设，提高应用中医 药方法解决急危重症和疑难病的能 力。中医类别执业医师诊疗行为规 范，体现中医理念和思维。 4.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求； 4.2科室人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、 学术继承人配备满足科室建设与管理的需要； 4.3执行中医病历书写基本规范; 5.重点专科建设成效明显，中医优势 病种以中医治疗为主，临床疗效显 者，具有创新能力，发挥示范带动作 用。 5.8开展本专科中医特色护理，在护理杳房中体现辨证施护； 7.积极开展中医护理辨证施护和中 医护理技术操作，积极开展中

5、医护理 7.1至少选择15个疾病的中医护理方案组织实施，体现辨证施护； 7.2科室至少开展4项以上中医护理技术，应用人次逐年上升； 技术创新工作，病区开展具有中医特 色的健康教育和康复指导，形成有中 7.3开展中医护理技术创新和护理科研工作； 7.4病区开展具有中医特色的健康教育和康复指导，包括：生活起居、 巡查要点 巡查内容及要求 巡查结果（亮点与不足） 医特色的专科护理服务。 饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等。 9.中医“治未病”服务规范、内容丰 富。“治未病”科科室名称符合规定， 功能定位准确，区域布局合理，设施 设备及人员队伍符合要求。提供中医 健康管理全程服务，服务规范，内容

6、 丰富，流程合理，开展服务效果追踪 评估。医院重视“治未病”工作，在 人员配备、收入分配等方面予以政策 扶持和倾斜。 9.1 “治未病”科建设符合中医医院“治未病”科建设与管理指南（修 订版）要求，科室名称符合规定，功能定位准确，区域布局合理，面 积满足业务工作需要，设施设备及人员队伍符合要求； 9.2建立健康管理数据库，为群众提供健康状态信息米集与辨识评估、 健康咨询指导、健康干预、服务效果追踪等中医健康管理全程服务，服 务流程合理； 9.3制订并实施针对特定健康状态人群的中医“治未病”调理方案，开 展中医体质辨识、经络评估、脏腑功能检测、血气状态分析等中医体检 项目，应用针刺、灸法、拔罐、

7、推拿、穴位贴敷、埋线、药浴、熏洗（蒸）、 刮痧、砭石、音疗等中医特色干预技术，服务规范，开展服务效果的总 结、分析及评价工作； 9.4医院重视“治未病”工作，院级领导分管“治未病”工作，制定” 治未病”专科建设年度工作计划及具体措施并落实，在人员配备、收入 分配等方面对”治未病”科予以政策扶持和倾斜，在科室目标考核中建 立激励机制，保证人员的积极性与稳定性； 9.5开展多种形式的健康教育宣传活动，为下级医疗机构提供业务指 导。 10.加强医院中医药文化建设，形成 富含中医药文化的服务文化和管理 文化。 10.1制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训； 10.2门诊走廊、候诊区和住

8、院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名 和中医术语，应与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医 药相关知识，并及时更新。 四、医院管理 巡查要点 巡查内容及要求 巡查结果（亮点与不足） 4.健全医疗质量管理与控制体系，落 实医疗质量与医疗安全的核心制度， 加强对医疗质量关键环节、重点部门 和重要岗位的质量管理。 4.1健全医疗质量管理与控制体系，制定相关管理制度、考核与持续 改进方案，相关专业质量管理组织工作有成效； 4.3建立健全院、科二级医疗质量管理体系，科主任全面负责本科医 疗质量管理工作； 4.4落实医疗质量和医疗安全的核心制度； 4.5加强对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手

9、术期管理、输血 与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部 门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、 内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量管理； 4.6制定医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度；建立医疗技术 管理档案（包括第一类医疗技术目录）；实行医疗技术分类管理；建立 并落实手术分级与准入管理制度。 6.加强急诊绿色通道管理，及时救治 急危重症患者。 6.1合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医 务人员，标准化配置急救设备和药品； 6.2落实首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合作的 基层医疗机构建立急

10、诊、急救转接服务制度； 6.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危 重症患者； 6.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获 得连贯医疗服务； 6.5对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障需要抢救的危急重患者 “先救治，后付费”的措施； 6.6注重突出中医药特色，充分发挥中医药优势，积极运用中医综合 巡查要点 巡查内容及要求 巡查结果（亮点与不足） 疗法，继承、创新和发展中医特色诊疗技术，不断提高诊疗水平。 7.扩大优质护理服务覆盖面，丰富护 理服务内涵。 7.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护 理服务的保障制度和措施及考评激励机制

11、； 7.2开展优质护理的病区数达到100% 7.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式， 体现护理人员工作中 的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理； 7.4按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合 理设置护理岗位，明确岗位职责，完善护理人员岗位管理制度。 五、医院服务 巡查要点 巡查内容及要求 巡查结果（亮点与不足） 1.组织实施“进一步改善医疗服务行 动计划”，落实35条具体措施，努力 做到让人民群众便捷就医、安全就 医、有效就医、明白就医，明显改善 人民群众看病就医感受。 1.2优化诊区设施布局，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，设置醒 目标识，提供便民设施，有保护患者隐私的设施和管理措施； 1.3优化医院门急诊就诊流程，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病 区等均有明显、易懂的标识，合理安排门急诊服务，简化门急诊服务流 程； 1.5普遍开展