整体长轴应变检测射血分数正常的重度主动脉瓣反流患者的左心室收缩功能不全

1、整体长轴应变检测射血分数正常的重度主动脉瓣反 流患者的左心室收缩功能不全 1.1 一般资料 选取 2013年6月-2015 年 12月于本院诊断 为慢性重度AR年龄18岁且LVEF50的患者140例作为AR组， 其中男 112 例，女 28例；年龄2571岁。排除标准：急性 AR既往心脏手术 或瓣膜置换、主动脉瓣狭窄（跨瓣平均压差 20 mm Hg）、其余瓣膜反流或狭窄（中度），既往心肌 梗死或血运重建、冠脉造影证实存在 50%以上狭窄或换瓣同期行 冠脉搭桥术、存在AR以外的导致心衰的疾病、合并其他严重疾 病、心房颤动、 完全性左束支传导阻滞及超声图像质量未能满足 斑点追踪要求者。根据就诊时是

2、否存在 AR相关临床症状分为有 症状AR组67例和无症状AR组73例，另择年龄及性别与 AR组 匹配的健康志愿者 49例作为对照组，其中男 38例，女 11 例； 年龄 2770岁，均无心血管病史及相关疾病。所有受检者均清 楚检查流程及目的并同意接受检查。 1.2 仪器与方法 1.2.1 仪器 超声心动图检查采用 Philips iE33 及 S5-1 探 头，探头频率15 MHz,配有QLAB 9.1及QLAB 8.1斑点追踪 分析软件，其中QLAB 8.1仅分析GRS参数。 1.2.2 常规超声心动图 相关切面的留取及数据的测量遵照 ASE相应指南12-13。所有数据均测量3次并取平均值。

3、受检 者取左侧卧位，平静呼吸，连接心电图。二维超声心动图检查测 量以下参数：左室舒张末期内径（LVEDD、左室收缩末期内径 （LVESD、室间隔舒张末期厚度（IVSD）、左室后壁舒张末期 厚度（LVPWD，用改良Simpson法测量LVEF左室舒张末容积 （LVEDV及收缩末容积（LVESV。AR的评估参照ASE及EAE 指南，当反流束近端最大宽度占左室流出道径之比65%或反流束 流颈（vena contracta ，VC宽度6 mm时定为重度反流。若接 近但未达以上标准，但存在腹主动脉全舒张期逆流这一辅助证 据，亦定为重度反流 14-15 。 1.2.3 二维应变图像采集及分析 采集连续 3

4、 个心动周期的 高帧频心尖切面（四腔心、两腔心及三腔心 及短轴切面（左心 室乳头肌短轴切面 动态图，记录过程中尽量优化图像质量。应 用脉冲多普勒于左室流入道与流出道之间留取频谱， 确定主动脉 瓣开放、关闭及二尖瓣开放、关闭时间点。将图像以原始格式导 人QLAB工作站，进行脱机分析。先沿心内膜缘手动勾画左室轮 廓，再适当调整感兴趣区宽度， 使左室壁心肌从心内膜至心外膜 恰好位于感兴趣区域内。软件将自动追踪感兴趣区内的回声斑 点，并将自动输出各平面心肌应变曲线及相应的纵向、环向、径 向收缩期应变并综合计算出相应的整体长轴应变（ global longitudinal strain ， GLS 、整

5、体环向应变（ global circumferential strain ,GCS 及整体径向应变（global radial ， GRS。测量指标取连续3个心动周期测值的平均值。 1.3 统计学处理 使用 SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计 学分析，连续型变量均经方差齐性检验及正态检验，以（ xs） 表示，组间比较采用方差分析； 分类变量比较采用 字 2 或 Fisher 精确检验，以P0.05）;有症状AR组利尿剂使用及心内膜炎 （愈 合）情况均多于无症状 人只组（P0.05 ）;有症状AR组与无症状 AR组各项常规超声参数比较，差异均无统计学意义（P0.05）， 见表 2。 3

6、讨论 本研究发现，左室射血分数（LVEF）正常的慢性重度主动脉 瓣返流（AR患者左心室整体长轴应变（GLS降低，且有症状 AR患者的GLS显著低于无症状 AR患者，而常用的手术指征LVEF 在上述各组患者中并没有显著差异。因此，GLS可检测隐匿的心 肌收缩功能不全， 可能有助于对主动脉瓣手术时机作进一步的优 化。 慢性重度AR起病隐匿，进展缓慢。随着病程进展，心肌肌 节相应增加以适应容量负荷的加重， 心肌细胞延长、 左心室容积 扩大以维持足够的搏出量。 这是一个心肌重构的过程， 左心室逐 步扩大， 室壁逐渐肥厚。 早期的代偿有利于在容量负荷显著增加 的情况下维持正常的舒张充盈压， 并在收缩期减

7、少室壁应力。 这 一代偿过程中，LVEF通常能维持在正常范围，而患者通常也无 明显的临床症状。 然而， 病情的继续进展将使上述代偿过程越过 临界点， 室壁厚度不再继续增加， 左室壁收缩期应力超过心肌的 负荷能力，LVEF将开始降低，患者也可能出现心衰等临床症状 3 。然而，这是一个隐匿的过程，患者在表现临床症状之前可 能就出现不可逆的心肌损害了，也可能 LVEF还在正常范围，但 心肌已经出现亚临床的损害16。另外，LVEF作为广泛使用的 评估左室收缩功能的指标有其局限性，比如受前后负荷的影响， 并不能反映心肌内在的收缩功能； 此外二维超声的测量方法也存 在几何假设的局限。 新近发展起来的心肌应变 / 应变率成像在评估心肌功能方面 要比LVEF敏感，可以探测轻微的心肌收缩功能的改变，因此， 尤其适用于疾病的较早期。 有学者发现， 组织多普