医院药学概要临床药学

1、主要内容主要内容 临床药学概述临床药学概述 一一 合理用药合理用药 二二 治疗药物监测治疗药物监测 三三 药品不良反应监测药品不良反应监测 四四 处方点评处方点评五五 第一节第一节 第一节第一节 临床药学概述临床药学概述 药动学和 药效学、 新制剂开 发等研究 处方点 评、药 物经济 学评价 临床药学的主要内容临床药学的主要内容 药学信 息的收 集和咨 询服务 药物安 全性监 测 治疗药 物监测 参与临 床药物 治疗 基础药 学服务 第一节第一节 临床药学概述临床药学概述 临床药师是指以系统药学专业知临床药师是指以系统药学专业知 识为基础，并具有一定医学和相关专识为基础，并具有一定医学和相关专

2、 业基础知识与技能，直接参与临床用业基础知识与技能，直接参与临床用 药，促进药物合理应用和保护患者用药，促进药物合理应用和保护患者用 药安全的药学专业技术人员。药安全的药学专业技术人员。 l 第一节第一节 临床药学概述临床药学概述 临床药师临床药师 个体化给药方案和用药 信息与咨询服务 对患者进行用药教育，指导 合理用药 向公众宣传合理用药知识 承担临床药物药学教学、实 习带教以及在职临床药师培 训工作 结合临床药物治疗工作实践， 开展临床研究 参与临床查房、会诊，根据诊 断和药物治疗原则， 提出用药意见或建议，协同医 师制定药物治疗方案 药学查房、药学监护，反馈患 者用药监护情况，建立相关工

3、 作记录 审核处方及用药医嘱的适性， 评估用药方案，对不合理用药 进行干预； 参与疑难疾病、危重患者的病 例讨论、会诊和救治 临临 床床 药药 师师 职职 责责 第一节第一节 临床药学概述临床药学概述 临床药师参与临床药师参与 病历讨论病历讨论 临床药师参与临床药师参与 查房、会诊查房、会诊 第一节第一节 临床药学概述临床药学概述 临床药师对医师进行临床药师对医师进行 合理用药培训合理用药培训 临床药师参与疑难危临床药师参与疑难危 重病历的讨论重病历的讨论 第一节第一节 临床药学概述临床药学概述 用药咨询用药咨询 第一节第一节 临床药学概述临床药学概述 临床药师职业道德临床药师职业道德 以人为

4、本、一视同仁 尊重患者、保护权益 廉洁自律、诚实守信 崇尚科学、开拓创新 第一节第一节 临床药学概述临床药学概述 临床药师制临床药师制 提出： v医疗机构药事管理暂行规定-2002年 v关于开展临床药师制试点工作的通知-2007年 目的： v 探索在职临床药师培养模式和标准 v 研究制定临床药师： 准入标准、岗位职责、工作模式、工作管理制度与 评价标准 第一节第一节 临床药学概述临床药学概述 第二节第二节 第二节第二节 合理用药合理用药 一、合理用药的基本要素一、合理用药的基本要素 有效有效适当适当安全安全经济经济 第二节 合理用药 超适应证选药 用药种类或复方过多， 不合理用药后果不合理用药

5、后果 不良反应 药源性疾病 药疗事故 延误治疗 资源浪费. 无指征用药 禁忌症用药 剂量过大或过小 疗程过长或过短 性价比低 随访与遵从医嘱差 不 合 理 用 药 表 现 第二节 合理用药 二、不合理用药表现及主要原因二、不合理用药表现及主要原因 2.对药物作用规律研究 水平的限制 3.其他因素 1.人的因素 ：医师、药 师、护士和患者（家属） 不合理用药的主要原因不合理用药的主要原因 第二节 合理用药 （一）合理用药的基本原则（一）合理用药的基本原则 1.正确诊断疾病并选择适合的药物。 2.科学应用高级别高质量临床诊疗指南指导用药。 3.尽可能选用安全有效的药物进行治疗。 4.强化用药风险意

6、识，做好用药前的风险评估与控 制。 5.做好用药前后药物监护、监测、用药护理及不良 反应的及时处理。 三、合理用药的基本原则及管控措施三、合理用药的基本原则及管控措施 第二节 合理用药 （二）安全用药的管控措施（二）安全用药的管控措施 1.药物流行病学 2.药物警戒 3.认真执行国家涉药管理法律法规、科学应用临床 诊疗指南规范用药 4.临床药学和药学服务 5.临床用药护理 6.合理用药国际网络 7.合理用药相关软件开发应用 三、合理用药的基本原则及管控措施三、合理用药的基本原则及管控措施 四、特殊人群的合理用药四、特殊人群的合理用药 老年人合理用药 小儿合理用药 妊娠期和哺乳期妇女合理用药 第

7、二节 合理用药 第三节第三节 治疗药物监测治疗药物监测 一、治疗药物监测（一、治疗药物监测（TDM）的概念和意义）的概念和意义 1.1.治疗药物监测（治疗药物监测（TDMTDM） 运用药动学和药效学的基础理论为指导 借助先进的分析技术测定患者用药后体内 的 血药浓度或其他体液中的药物浓度 数据的计算处理 实现治疗方案的个体化，避免或减少不良 反应，提高疗效。 第三节第三节 治疗药物监测治疗药物监测 2. 2.治疗药物监测意义治疗药物监测意义 （1）提高了临床用药的安全性和有效性，实现了个体 化用药，减少了药品不良反应。 （2）TDM有助于药物过量中毒的诊断，判断患者用药 的依从性情况。 （3）

8、有效促进合理用药工作的开展，提高患者的生 活质量。 第三节第三节 治疗药物监测治疗药物监测 二、需要二、需要TDMTDM的药物的药物 （1）治疗指数低，安全 范围窄 （2）当剂量增加到一定 程度时，再稍增加剂量 血药浓度就会明显增高 药物 （3）个体差异大的药物 （4）药物中毒与无效时 均危险的药物 （5）毒性反应与疾病本身 症状难以区分的药物 (6)血药浓度与药效关系密 切，有效治疗浓度范围已 经确定的药物 (7)患者重要脏器病变如心 肝、肾病变，导致主要经 过肝代谢、肾排泄的药物 体内过程发生明显改变 (8)临床治疗失败会带来严 重后果的药物。 第三节第三节 治疗药物监测治疗药物监测 婴幼

9、儿、老年人婴幼儿、老年人 患心、肝、肾等慢性疾病患心、肝、肾等慢性疾病 合并用药相互作用合并用药相互作用 产生耐药性诱导或抑制肝药酶产生耐药性诱导或抑制肝药酶 二、需要TDM 的情况 第三节第三节 治疗药物监测治疗药物监测 治治疗药疗药物物 监测监测的的条条件件 TDMTDM实验室实验室 TDMTDM人员配备人员配备 治治疗药疗药物物 监测监测的方法的方法 分光光度法分光光度法 色谱法色谱法 放射免疫学方法放射免疫学方法 三、治疗药物监测的条件和方法三、治疗药物监测的条件和方法 第三节第三节 治疗药物监测治疗药物监测 治疗药物监测的工作流程治疗药物监测的工作流程 治疗决策治疗决策处方剂量处方剂

10、量设计初始剂量设计初始剂量 投药投药观察观察 抽血抽血 药动学参数计算药动学参数计算调整给药方案调整给药方案 第四节第四节 第四节第四节 药品不良反应监测药品不良反应监测 第四节第四节 药品不良反应监测药品不良反应监测 指合格药品 在正常用法、 用量下出现的， 与用药目的无 关的或意外的 有害反应。 指药物治疗 期间所发生的 任何有害的不 良医疗事件, 而该事件不一 定与药物治疗 有因果报应关 系。 指因使用药 品引起以下损 害情形之一 指突然发生 的，在同一地区、 同一时间、同一 时段内，使用同 一种药品对健康 人群或特定人群 进行预防、诊断、 治疗过程中出现 的多人药品不良 反应/事件。

11、药品不良药品不良 事件事件 药品不良药品不良 反应反应 严重不良严重不良 反应反应/事件事件 突发群体突发群体 不良反应不良反应/ 事件事件 药品严重不良反应药品严重不良反应/ /事件事件 导致死亡； 危及生命； 致癌、致畸、致出 生缺陷； 导致显著的或者永 久的人体伤残或者 器官功能的损伤； 导致住院或者住院 时间延长； 导致其他重要医学 事件，如不进行治疗 可能出现上述所列情 况的。 药品不良反应的分类 A 与药物的药理作用密 切相关，与剂量相关， 具有可预测性，停药或 减量后可减轻或消失， 包括副作用、毒性反应、 继发反应、后遗效应等， 发生率高但死亡率低。 B 与药物药理作用 无关而与

12、患者的特 异体质有关，与剂 量无关，难预测， 常规的毒理学筛选 难发现，包括变态 反应、特异质反应 ，发生率低但死亡 率高。 C 发生率高，长 期用药后出现， 潜伏期长，药品 和不良反应没有 明确的时间关系， 用药史复杂。主 要包括致畸、致 癌。 第四节第四节 药品不良反应监测药品不良反应监测 药品不良反应发生的原因药品不良反应发生的原因 第四节第四节 药品不良反应监测药品不良反应监测 即报 严重和新的（15 日内） 死亡（立即） 其他（ 30日内） 有随访信息的， 应当及时报告 报告原则报告原则 新药监测期内 的 进口药品自首 次获准进口之日5 年内的药品 新的和严重的 不良反应 报告范围报

13、告范围 实行逐级报告 定期报告 必要时可以越 级上报 药品不良反应报告药品不良反应报告 zzzzzzzzz 药品不良反应报告药品不良反应报告 第四节第四节 药品不良反应监测药品不良反应监测 医院上报药品不良反应的程序医院上报药品不良反应的程序 医师或临床 药师填写报 告表 药学部临床药 学组对收集的 报表进行整理、 加工，疑难病 例由院不良反 应监测组分析 评定 上报地区监 测中心 上报国家药 品不良反应 监测中心 将有关报告 上报WHO药 品监测合作 中心 药品不良反应报告的内容 药品不良反应监测的方式药品不良反应监测的方式 自愿呈报 系统 流行病学 集中监测 系统 记录联结 系统 不良反应

14、/事件 分析之间的因 果关系评价原 则 反应反应/ /事件是否可用并用药的作用、患者病情事件是否可用并用药的作用、患者病情 的进展、其他治疗的影响来解释的进展、其他治疗的影响来解释 用药与不良反应的出现有无合理的时间关系 用药与不良反应的出现有无合理的时间关系用药与不良反应的出现有无合理的时间关系 反应是否符合该药已知的不良反应类型反应是否符合该药已知的不良反应类型 停药或减量后，反应是否消失或减轻停药或减量后，反应是否消失或减轻 再次使用可疑药品是否再次出现同样反应再次使用可疑药品是否再次出现同样反应 第四节第四节 药品不良反应监测药品不良反应监测 药品不良反应关联性评价分级标准药品不良反应

15、关联性评价分级标准 1 12 23 34 45 5 肯定肯定- - 很可能很可能？- - 可能可能？ 可能无关可能无关- -？ 待评价：需要补充材料才能评价待评价：需要补充材料才能评价 无法评价：评价的必需资料无法获得无法评价：评价的必需资料无法获得 报告的处理报告的处理 录入数据库 专业人员会分析药品和不良反应/事件 之间的关系 根据药品风险的普遍性或者严重程度， 决定是否需要采取相关措施。 第四节第四节 药品不良反应监测药品不良反应监测 第五节第五节 处方点评处方点评 （一）处方点评的意义（一）处方点评的意义 医院持续医疗 质量改进和药 品临床应用管 理的重要组成 部分 提高临床药物 治疗

16、学水平的 重要手段 提高医院合理 用药水平,减 少或者避免患 者的不良反应 提高患者生活 质量 一、处方点评的意义组织管理一、处方点评的意义组织管理 （二）处方点评的组织管理（二）处方点评的组织管理 药物与治 疗学委员 会（组） 处方点评 专家组 临床微生 物学专家 医疗管理 专家 医院药学 专家 一、处方点评的意义组织管理一、处方点评的意义组织管理 医院药学部门成立处方点评工作小组医院药学部门成立处方点评工作小组 二级及以上医院 具有中级以上药 学专业技术职务 任职资格 其他医院 具有药师以上药 学专业技术职务 任职资格。 成成 员员 二、处方点评的依据和内容 v相关的法律、法规 药品管理法

17、、执业医师法、医疗机 构管理条例、处方管理办法、抗菌药物 临床应用指导原则、医院处方点评管理规范 （试行）等 v药品说明书 v中国国家处方集 （一）处方点评的依据（一）处方点评的依据 点评内容 一、一、认定不规范处方、用 药不适宜处方、超常处方 二、二、对医院处方进行多 方面的统计 三、三、对处方书写的规范性 及药物临床使用的适宜性 （二）处方点评的内容 三、处方点评的模式和方法三、处方点评的模式和方法 传统点评 模式模式 现代自动化 点评 （一）处方点评的模式（一）处方点评的模式 （二）处方点评的方法 按照处方点评工 作表点评 1 门急诊处方的抽样 率不应少于总处方 量的1，且每月 点评处方

18、绝对数不 应少于100张； 2 病房（区）医嘱 单的抽样率，不 应少于1%，且每 月点评出院病历 绝对数不应少于 30份。 以患者住院病历 为依据，综合点评。 目标检测目标检测 一、选择题一、选择题 （一）单项选择题 1.医院的药物治疗模式应是（ ） A.临床药师、医生共同参与患者的药物治疗 B.医生、护士共同参与患者的药物治疗 C.临床药师、医生、护士共同参与患者的药物治疗 D.临床药师、医生、医院药学管理者共同参与患者 的药物治疗 C C 一、选择题一、选择题 2.药品的不良反应是指（ ） A.合格药品在正常用法用量下出现的有害 反应 B.不合格药品在正常用法用量下出现的有害 反应 C.合

19、格药品在超剂量用药时出现的有害反应 D.合格药品在错误用药时出现的有害反应 A A 一、选择题一、选择题 3.TDM最常用的检验方法是( ) A.紫外分光光度法 B.高效液相色谱法 C.荧光偏振免疫分析法 D.薄层色谱 4.属于B型不良反应的是( ) A.毒性反应 B.副作用 C.致畸、致癌 D.变态反应 B B D D 一、选择题一、选择题 5.属于C型不良反应的是( ) A.毒性反应 B.变态反应 C.致畸、致癌 D.副作用 6.严重和新的药品不良反应应在什么时间上报( ) A.5日内 B.7日内 C.10日内 D.15日内 C C D D 目标检测目标检测 7.新药监测期内的药品不良反应

20、报告该药发生的( ) A.新的不良反应 B.严重的不良反应 C.所有的不良反应 D.比较严重的不良反应 8.TDM最关键的环节是( ) A.结果解释 B.取样 C.测定及数据处理 D.临床提出监测申请，填写申请表 C C A A 目标检测目标检测 （二）多项选择题 1.合理用药的基本要素是 A.经济性 B.风险性 C.安全性 D.适当性 E. 有效性 2.不合理用药的药师因素是 A.过时的处方习惯 B.审查处方不严 C.未正确执行医嘱 D.调剂配发错误 E.未注意注射剂的配伍禁忌而使给药操作失当 ACDEACDE BDBD 一、选择题一、选择题 3.新生儿的给药途径一般不用( ) A.皮下注射

21、 B.口服 C.静脉滴注 D.肌肉注射 E.静脉注射 4.孕妇应避免应用的药物是( ) A.阿司匹林 B.对乙酰氨基酚 C.氨基苷类 D.四环素 E.青霉素 ADAD ACDACD 目标检测目标检测 5.治疗药物监测的主要意义是( ) A.减少了药物不良反应 B.发现药物不良反应 C.有助于药物过量中毒的诊断 D.判断患者用药的依从性情况 E.可以区分毒性反应与疾病本身症状 ACDEACDE 一、选择题一、选择题 6.常需进行治疗药物监测的药物是( ) A.地高辛 B.氨茶碱 C.氨基苷类药物用于严重感染时 D.氨基苷类药物低剂量用于轻度感染和尿路感染时 E.利多卡因 ABCEABCE 一、选

22、择题一、选择题 7.属于A型不良反应的是( ) A.毒性反应 B.变态反应 C.致畸、致癌 D.副作用 E.继发反应 ADEADE 二、简答题二、简答题 1.临床药学的主要研究内容是什么？ 2.医院上报药品不良反应的程序是什么？ 三、案例分析三、案例分析 1. 一名2岁患儿，因发热及频繁腹泻在乡村医院诊治。 处方 庆大霉素注射液120m 5%碳酸氢钠注射液40ml 5%葡萄糖注射液120ml/静脉滴注1次/日3日 患者用药后状况 用药后第二天患儿仍发高烧、腹泻，第三日尿液呈 酱油色并尿量减少。尿常规检查：尿蛋白（ ）红细胞（）潜血（）。 请根据以上情况分析用药存在哪些错误及错误 的原因。 （1

23、）庆大霉素按照儿童每日35mg/kg给药， 本例患儿1日用量120mg，已超过其最大使用 量两倍多，因此，导致患儿肾小管严重受损。 （2）碳酸氢钠可使尿液碱化，与庆大霉素合 用疗效增加，但肾毒性也增加。 （3）该病例提示，小儿、老人、肾功能不全 者应慎用氨基苷类抗生素。 三、案例分析三、案例分析 2.一慢性乙肝住院患者，因感冒发热，医师长期 开出：对乙酰氨基酚片， 每次0.5g ， 每天2次， 口服；氨咖黄敏胶囊，每次2粒，每天3次，口服 ；维C银翘片每次3片，每天3次，口服。 这种用法是否合理？为什么？ 这种联合用药是不合理的。主要是除单独应 用对乙酰氨基酚外，氨咖黄敏胶囊每一粒含 对乙酰氨

24、基酚0.25g，维C银翘片每一片含对 乙酰氨基酚0.105g，仅感冒这一项该患者每 天服用对乙酰氨基酚3.445g，远超出该药常 用剂量2.0g的要求，属于重复过量用药，增 加了肝毒性风险，病人本身再应用肝病的药 物，药物相互作用不良反应的概率将明显增 加。属于严重的不合理用药。 三、案例分析三、案例分析 3. 患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸 闷，全身疼痛去当地村卫生所就诊。 处方 头孢曲松钠4g 地塞米松5mg 利巴韦林600mg 0.9%氯化钠注射液500ml 混合静脉滴注 三、案例分析三、案例分析 v病人用药后20分钟突感呼吸困难，心慌、胸闷， 四肢、口唇发绀，言语不清，神志恍惚，继而四 肢厥冷，心跳停止。立即给予肾上腺素、多巴胺 、毛花苷等抢救无效，患者死亡。分析发生的原 因。 本处方属于配伍禁忌用药。头孢 曲松钠药品说明书中明确提示， 由于可能产生药物间的不相容性， 不能将本品与其他药物混合，需 联合用药时应分开使用。 三、案例分析三、案例分析 主要内容主要内容 临床药学概述临床药学概述 一一 合理用药合理用药 二二 治疗药物监测治疗药物监测 三三 药品不良反应监测药品不良反应监测 四四 处方点评处方点评五五 临床药师职业道德临床药师职