临床技能评分标准之急诊急救：心肺复苏

1、第五章 胸部第一节 心肺脑复苏心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation ,CPR）是针对呼吸循环骤停所采取的措施, 以人工呼吸代替病人的自主呼吸, 以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation ,CPCR)是研究心跳呼吸骤停后由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞损伤和器官衰竭的发生机制及阻断并逆转其发展过程的方法，其目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能

2、。心肺脑复苏成功与否的关键是时间，有效复苏措施开始的分秒之差，将严重地影响复苏效果。在心脏停博后4分钟内开始初期复苏、8分钟内开始进行后期复苏者，恢复率为最高。复苏过程分为三个阶段，即初期复苏处理或基本生命支持（basic life support, BLS）,后期复苏处理（advanced cardiac life support, ACLS）,复苏后处理（post-resuscitative support, PRS ）。一、心博骤停急救的临床操作 心搏骤停（cardiac arrest）:是指心脏机械活动停止，收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效排血能力，自主血液循环停止的病理生理状态。可导

3、致神经系统和全身其它重要器官的严重缺氧，是临床上最紧急的情况，必须立即进行急救。因此熟练而正确掌握抢救技术及有关知识颇为重要。【病因】多数为疾病所致，少数则由于意外事故，大多数病例都是多种因素协同作用的结果，这些因素包括心肌急性缺血，缺氧、窒息、严重电解质紊乱、迷走神经反射等。无论引起心博骤停的原因如何，其最后总是通过四个彼此有关的因素，即心排血量降低、冠状动脉灌注量减少、心肌功能减退及心律失常，互相加重，形成恶性循环，促使心博骤停发生，【类型】 从心脏的节律变化看，表现为如下三种类型。 1、 心室停博：即心脏博动完全停止，心脏处于静止状态，心肌柔软，呈青紫色；心电图上完全无QRS波，呈一条水

4、平线或仅见P波。占病例总数的四分之三。2、 心室颤动：即心室肌纤维呈快速而极不规则且不协调的颤动，尤如蚯蚓爬行状。心电图上QRS波群消失。代之连续而不规则的心室颤动波，其频率200500次分。 3、 心室自身节律：心室肌呈慢而微弱的收缩，心电图显示宽而振幅低的QRS波群，频率2030次分。【诊断】 心博骤停一旦发生，应在10秒内及时作出诊断，以免耽误宝贵的抢救时间。凡是突然昏迷，颈动脉或股动脉不能扪及博动时，就应立即作出诊断。而心音突然消失，呼吸停止，瞳孔散大、紫绀则为典型的临床征象。在开胸直观下观察到心脏停顿或心室颤动，更能迅速作出诊断。 各种严重心律失常(室性心动过速，频发的多源性室性早博

5、，严重的心动过缓，房室或心室内传导阻滞等)，低血压、紫绀、呼吸改变等。常常是心博骤停的先兆症状，为求早期诊断，必须对上述情况予以高度重视【处理】 一般认为，心博骤停后心跳停止时间超过4min，大脑皮层功能的损害就不可逆。病人亦不能恢复正常。抢救应越早越好，不能犹豫等待而耽误时间。此外，对超过这个时间者，不能受传统观点的束缚，也要千方百计的进行抢救，不可轻易放弃。抢救设备主要有：1、 简易呼吸器。2、 气管内插管；3、 静脉切开包； 4、 中心静脉压测定装置； 5、 抢救用的急救药物； 6、 交流电复律机； 7、 心电图机等等。【具体方法】根据美国心脏学会(AHA)2010国际心肺复苏(CPR)

6、&心血管急救(ECC)指南标准，将既往的操作顺序由A-B-C变为C-A-B。根据该指南要求，凡判断为无反应或无呼吸（包括无正常呼吸者）立即拨打急救电话以便启动急救系统。之后，目击者立刻按照C-A-B的流程实施救助：1、C(Circulation)胸外心脏按压： 将患者仰卧于硬板床或地面上，术者立或跪在病人一侧，按压点选择在剑突以上45cm（2横指）处（即胸骨上2/3与下1/3的交界处），对于成年人可采用双手按压法，即一手掌根部置于胸骨按压点，另一手掌平行、重叠、手指交叉压在该手背上，伸直肘关节，借施救者的体重和肩、背部的肌力，快速有力地向脊柱方向压迫，每次按压使胸骨下陷至少5cm。解除压力时手

7、不离开按压点，按压与放松的时间比为1：1。按压频率以每分钟至少100次。小儿用一个手掌根部施压，新生儿仅需二或三个手指即可进行心脏有效按压，每次按压使胸骨下陷至少1/3胸廓前后径，按压速率每分钟至少100次。2、A(Airway)保持呼吸道通畅：清除口内呕吐物和气道异物。对于确定无颈椎损伤者可采取仰头提颏法开放气道，即施救者左手小鱼际下压患者额头，右手食指与中指并拢（其余手指自然弯曲），上提病人下颌骨，使舌离开咽后壁，避免舌根下坠。 3、B(Breathing)人工呼吸:有效的人工呼吸，应能保持病人的PaO2和PaCO2接近正常。人工呼吸的方法有口对口、口对鼻和口对口鼻几种，但以口对口人工呼吸

8、法最简单，容易掌握，且效果较好。将病人的头后仰，施救者左手小鱼际下压患者额头，同时以左手拇指与食指捏紧患者鼻孔，右手食指与中指并拢（其余手指自然弯曲），上提病人下颌骨打开气道。施救者深吸一口气，将病人的口唇完全包裹在自己口中用力吹入，之后松开病人口、鼻，利用其胸廓弹性回缩使气体排出，同时施救者再次深吸一口气，同样方法吹入。施救过程中注意观察病人胸廓是否起伏，吹气时阻力是否过大；每次深吸气时力争多吸气，吹出时必须用力。心脏按压30次，口对口呼吸2次（即按压与呼吸之比为302）。对已经气管内插管的病人，人工呼吸的频率为每分钟8-10次，可不考虑是否与心脏按压同步的问题。 4、 胸内心脏直接按压法：

9、 临床证明，此法优于胸外心脏按压法。 本法适用于： （1）有严重胸骨创伤、心包填塞、张力性气胸、胸部畸型者； （2）胸外心脏按压法lOmin后，仍无效者，应迅速开胸作心脏直接按压； （3）心胸手术时；【操作】 术者站在病人左侧，可不强调皮肤消毒。在左胸第4-5肋间前外侧切口，切口争取在半分钟内完成，以免延误抢救时机。如切口出血，则提示心跳未停，应停止开胸。撑开胸腔，立即作心脏按压。为便于按压操作，可在左隔神经前方纵行切开心包810cm，直接作心脏按压。心包外按压有利于争取时间，减少心肌损伤。切开心包，既能正确判断心室颤动，心脏是否完全停跳，又可观察心肌颜色及张力，且有利于向左心室注药，可避免因

10、穿刺而造成冠状血管损伤等。循环恢复后，应进行切口止血，并检查胸内血管有无损伤，待血压稳定后，缝合胸壁，放置引流管。 单手按压法：以右手按压时，拇指和大鱼际部紧贴心脏前面，其余四指放平置于心脏后面，进行有节律的按压，以左手按压时，将心尖放于手掌，拇指及大鱼际部放在心脏前面，而其余各指伸直放于左心室后面进行按压。也可用右手放于心脏后面，将心脏向胸骨方向按压，此法效果较差，适用于小儿。 双手按压法：适用于心脏较大的患者，术者将右手置于心脏后面，左手置于心脏前面，左手基本上保持不动，右手向左手按压移动。 做胸内心脏按压时，用力要均匀，切忌指尖用力，以免造成心肌撕裂或穿孔，应经常变换拇指的位置，按压时应尽量使左，右心室的血液完全排空。按压后应将手掌完全放松，以利心脏舒张充盈，注意避免心脏扭曲或移位。 胸内心脏按压的有效表现： 1、 按压后，能逐渐触到大动脉博动，测得收缩压60mmHg以上； 2、 口