自身免疫性感音神经性聋课件

1、自身免疫性感音神经性聋1 自身免疫性感音神经性聋2 lMcCabe (1979)首次报告自身免疫性感 音神经性聋(ASNHL)，25年来对此病 研究有一定进展，确认是一种临床疾 病实体；是一种可以治愈的感音神经 性聋(SNHL)。对ASNHL的内耳免疫 学、临床表现、诊断及治疗作一概述。 自身免疫性感音神经性聋3 内耳不是免疫豁免内耳不是免疫豁免(immunoprivileged)部位部位(一一) 1. 内淋巴囊的毛细血管有孔隙，具滤过功能，血 循环的抗体、病原可进入内耳。 2. 内淋巴囊是免疫反应的活跃部位，有淋巴管、 孔隙状毛细血管、静脉；囊区含免疫活性细胞、 T淋巴细胞、巨噬细胞。攻击病

2、原、免疫原。 3. 外、内淋巴中有免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA 是免疫防御系统中的重要成份。 自身免疫性感音神经性聋4 内耳不是免疫豁免内耳不是免疫豁免(immunoprivileged)部位部位(二二) 4. 分泌性IgA和淋巴细胞存在，内淋巴囊是 粘膜相关淋巴组织(MALT)的一部分。内 淋巴囊的免疫活性细胞可能来自鼻咽部。 5. 实验手术阻塞内淋巴管免疫反应，提 示内淋巴囊有免疫作用。 自身免疫性感音神经性聋5 内耳免疫学功能研究内耳免疫学功能研究 1. 用小牛耳蜗抗原免疫豚鼠，1/3豚鼠检出抗耳蜗抗 体，听力。小牛内耳浸出物免疫斑点试验，存 在68kDa抗原，对22-58%的可疑

3、ASNHL病人血清 (抗体)起作用。还存在28kDa，30kDa，微管蛋白 等抗原。 2. 对BALB小鼠注射C57B1/6T细胞，T细胞仅在内 淋巴囊内增生，其他处()。 3. 已证实MRL/1pr鼠的内耳中存在DNA受体，抗 DNA抗体可影响血、迷路屏障的完整性SNHL。 4. 很多物质可作自身抗原建立SNHL动物模型：如 度胶原，同种异体内耳组织等。 自身免疫性感音神经性聋6 ASNHL的特征的特征 1. 听力减退为SNHL，少数合并传音性聋。 2. 双侧耳同时发病或先后发病，耳聋可为对称性， 以非对称性多见。 3. 听力进展迅速，进行性加重，听力可波动。 4. 病程：数周、数月，不是几

4、小时或几年。 5. 耳聋可为突发性或渐进性，也可合并眩晕、耳鸣。 6. 血清免疫学检查，有免疫功能障碍。 l必须排除药物中毒聋、外伤聋、遗传聋、老年聋、 突聋、梅尼埃病等。ASNHL男性多于女性。鼓膜 上可出现新生血管，偶尔合并听骨关节炎及渗出 性中耳炎。 自身免疫性感音神经性聋7 ASNHL作为系统性免疫疾病的耳部表现作为系统性免疫疾病的耳部表现(一一) 一、类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA) 1. RA主要影响上、下肢关节，可波及中耳(听骨 关节)、内耳产生传音聋、SNHL及眩晕。RA 发生ASNHL占29.455%，44%双耳听力受损。 2. Raut (

5、2001)报告RA病人中60%有中、低频受 损，17%有传音聋。 3. Salvinell (2004)认为RA病人产生传音聋及内耳 损伤，行听骨链成形术或镫骨成形术，可有助 减轻感音神经性聋及传音性聋，见附图。 自身免疫性感音神经性聋8 RA病人 有a-b距 镫骨成形术 和/或听骨链 成形术 减轻内耳 液体压迫 减少炎性 介质 恢复鼓膜 听骨链活性 减轻感音 神经性聋 减轻传音 性聋 附图 镫骨成形和/或听骨链成形术可 减轻感音神经性聋及传音性聋 自身免疫性感音神经性聋9 ASNHL作为系统性免疫疾病的耳部表现作为系统性免疫疾病的耳部表现(二二) 二、系统性红斑狼疮二、系统性红斑狼疮(sys

6、temic lupus erythematosus, SLE) 1. SLE为多系统疾病，颧骨皮肤潮红是特征 之一。 2. 耳部：慢性中耳炎合并坏死性血管炎、进 行性SNHL及平衡障碍，SLE病人8%- 21.5%有SNHL。 3. 14耳颞骨病理学检查：6耳耳蜗血管、螺 旋神经节及毛细胞变性，1耳内淋巴积液， 1耳耳蜗骨化、膜迷路消失。 自身免疫性感音神经性聋10 三、三、Wegener肉芽肿肉芽肿(Wegeners granulomatosis, WG) 1. WG三典型症状：三典型症状：(1)全身血管炎；(2)呼吸道坏 死性肉芽肿；(3)局灶性坏死性肾小球性肾炎。 2. 耳部：耳部：渗出

7、性中耳炎、SNHL。 3. WG发生发生SNHL机制：机制：(1)免疫复合体沉积在耳 蜗内；(2)肉芽组织压迫神经；(3)耳蜗血管炎。 自身免疫性感音神经性聋11 四、四、Cogan综合征综合征(Cogans syndrome, CS) 1. CS：中青年，急性非梅毒性实质性角膜炎， 内耳功能障碍。 2. 耳部：(1)进行性听力减退，迅速深度聋； (2)耳鸣；(3)急性眩晕发作。 3. CS属IV型变态反应介导的细胞免疫反应， 可能有型变态反应参与。 4. 淋巴细胞转化试验阳性：对内耳抗原和角 膜抗原的细胞免疫反应。 5. 颞骨病理学：内淋巴积液、浆细胞、淋巴 细胞浸润、柯替氏器变性。 自身免

8、疫性感音神经性聋12 五、结节性多动脉炎五、结节性多动脉炎(Polyateritis nodosa, PAN) 1. PAN：全身小动脉和中等动脉炎症。 2. PAN少数发生SNHL，可为唯一初发症状。 3. 颞骨病理：内听动脉炎，耳蜗与前庭新骨 形成，耳蜗顶转机化，结构消失。 自身免疫性感音神经性聋13 六、进行性系统性硬化六、进行性系统性硬化(Progressive systemic sclerosis, PSS) 1. PSS：慢性进行性多系统结缔组织 疾病，增生性血管病变，胶原沉积。 2. 耳部：耳部：累及内耳和中耳，23.3%有 SNHL，10%病人患咽鼓管开放症。 自身免疫性感音神

9、经性聋14 七、复发性多软骨炎七、复发性多软骨炎 (relapsing polychondritis, RP) 1. RP：反复发生软骨炎，波及耳部，鼻 部、上呼吸道、周围关节的软骨结构。 2. 对II型胶原及IX型胶原反应的一种自 身免疫疾病，在耳蜗发现II型胶原。 自身免疫性感音神经性聋15 八、八、Sjogren病病(Sjogrens disease, SD) 1. SD三联征：(1)干性角膜结膜炎；(2)口干燥 症；(3)结缔组织疾病(类风湿关节炎，RA)， 50%病人患复发性唾液腺肿大。 2. 多发颅神经受损，包括第VIII颅神经。 3. 耳部25.546%发生高频SNHL，其中64

10、%抗 心脂质(anticardiolipin)抗体阳性。 l此外，强直性脊椎炎50%有SNHL。ASNHL 还见于Crohn氏病，多发性肌炎、皮肌炎。 自身免疫性感音神经性聋16 1. ASNHL的诊断基于临床的诊断基于临床 (1)听力检查；(2)特殊的实验室检查；(3)对类固醇药 物治疗的有效反应，尚无一种特异性高的简单试验。 2. 基于对内耳抗原的反应基于对内耳抗原的反应 (1)淋巴细胞移行试验(lymphocyte migration assay) (2)淋巴细胞转化试验(Lymphocyte tramsformation test, LTT) (3)间接免疫荧光法(indirect i

11、mmunofluorescence, IIF) (4)Western免疫印迹法(Western blot analysis, WBA) (5)非特异性血液学检查(non-specific huematological test) 自身免疫性感音神经性聋17 一、淋巴细胞转化试验一、淋巴细胞转化试验(LTT) l用非精制的耳蜗组织作假定抗原，需循环 淋巴细胞与之反应 lLTT抗II型胶原反应，50%的SNHL高度敏 感，但不能作常规检查 二、间接免疫荧光法二、间接免疫荧光法(IIF) l筛检自身抗体：特异性(抗内耳抗原)抗体 及非特异性(细胞与组织)抗体。并可测抗II 型胶原抗体；预估皮质类固醇

12、疗效。 自身免疫性感音神经性聋18 三、三、Western免疫印迹法免疫印迹法(WBA) l具高特异性，敏感性低 l测54例进行性SNHL，35%抗耳蜗抗体阳性 279例进行性SNHL，32% 68kDa抗原阳性 四、检测其他自身抗体四、检测其他自身抗体 l抗DNA、抗心脂质、抗血管内皮、抗基底 膜，抗内、外毛细胞等。抗内皮细胞抗体 高达53%。WBA是可取的诊断试验。 自身免疫性感音神经性聋19 一、免疫抑制剂一、免疫抑制剂(皮质类固醇、细胞毒性药物皮质类固醇、细胞毒性药物) 是治疗是治疗ASNHL的主要手段。的主要手段。 1. 评估疗效仍有困难 (1)病例少 (2)不能取内耳组织作病检 (

13、3)自身缓解与波动性 2. 免疫介导的耳聋动物模型是疗效研究可靠 方法；型胶原导致SNHL，用甲基强的 松治疗后血管炎病变减轻，用环磷酰胺可 减轻内淋巴囊炎性细胞浸润。 自身免疫性感音神经性聋20 二、皮质类固醇药物二、皮质类固醇药物 1. 药物机制： (1)免疫抑制； (2)抗炎； (3)加速钠传输； (4)修复已破坏的血-迷路屏障的离子平衡 2. 确诊ASNHL后即行大剂量强的松治疗 2mg/kg/d (60mg/日) 2-4周。 l听力改善，用药至听力稳定，渐减药。 注意并发症。 自身免疫性感音神经性聋21 三、皮质类固醇三、皮质类固醇+细胞毒性药物联合疗法细胞毒性药物联合疗法 lMcC

14、abe治疗61例ASNHL：环磷酰胺强的 松龙(高剂量3周) 强的松龙+环磷酰胺3个 月听力稳定，停环磷酰胺，强的松渐减量。 长期用药有危险性。需病人理解。 四、四、ASNHL复发复发 l再现耳鸣是复发预兆。可继用细胞毒性药物。 l氨甲蝶呤(Methotrexate, MTX 7.520mg/周)， 硫唑嘌呤(agathioprine)等，常查肝、肾功能。 自身免疫性感音神经性聋22 五、血浆除去法五、血浆除去法(plasmapheresis, PMP) lASNHL免疫抑制剂效不好PMP疗法， 使血清IgG20%，见效后继用环磷膜胺 /MTX+强的松龙。用费高，受限制。 六、鼓室应用皮质类固醇六、鼓室应用皮质类固醇 l动物实验：比较鼓室注射及静脉注射皮质 类固醇经血迷路屏障内耳液药量。鼓室 进入量较大。半衰期6-24小时。此法可取。 自