SM0-13临床输血管理制度

1、规章制度规章名称： 制定 /修改日期：临床输血管理制度2017-03-16规章编号：生效日期：SM0-13版本： 1核决：院长制定：医务处分类：大类名称：医疗管理中类名称：医疗行政共 4 页大纲 制定 /修订要点：为了加强和规范临床输血管理，促进临床科学合理用血，确保临床输血安 全，根据中华人民共和国献血法、医疗机构管理条例、医疗机构临床用血管理办法 行）、临床输血技术规范和江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行）等法 律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。本次修订内容如下：修改前修改后无无BenQ MEDICAL CENTER规章制度规章名称： 临床输血管理制度规章编号：SM0-1

2、3版本： 1制定 /修改日期： 2017-03-16生效日期：第 1 页1. 目的：为了加强和规范临床输血管理，促进临床科学合理用血，确保临床输血安全，根据中华人民 共和国献血法、医疗机构管理条例、医疗机构临床用血管理办法（试行 ）、临床输血技术规范和江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行）等法律法规，结合我院 实际情况，特制定本制度。2. 范围：此制度适用于明基医院临床各科部、护理部、检验科、输血科。3. 权责：3.1 医务部负责临床输血管理制度之制订与修正；3.2 输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施 的执行；负责本单位临床用血的计划申报，

3、储存血液；对本单位临床用血制度执行情况进行检 查；参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。4. 名词定义：4.1 输血管理委员会：由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成，负责临床用血的规 范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。4.2 输血科：临床输血管理委员会领导下的开展输血相关诊疗活动和提供其它输血服务的独立 科室。5. 流程图：无6. 作业内容：6.1 组织管理6.1.1 临床输血管理委员会由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成，负责临床用血 的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。6.1.2 医院法定代表人为输血质量管理的第一责任人，输血

4、科负责人为输血质量管理的具体责 任人，输血科在医院临床输血委员会的领导下对输血工作实施全面质量管理，制定各项临床用血 规章制度，根据临床用血需要，制定用血计划，负责向供血机构申报周、月用血计划，做好血液 储存、发放工作。监督检查临床用血制度执行情况的，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血BenQ MEDICAL CENTER规章制度规章名称： 临床输血管理制度规章编号：SM0-13版本： 1制定 /修改日期： 2017-03-16生效日期：第 2 页预警系统。及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。6.2 血液管理6.2.1 全院医疗用血均由卫生行政部门指定的采供血机构向我院供应，输血科负

5、责全院血液供 应及调配。任何部门和医务人员不得为病患输注其他渠道来源的血液，包括亲属的血液和未经批 准科研立项的脐血，（贮血式自身输血、异基因造血干细胞移植和供者淋巴细胞输注除外）。科 研用血由所在部门提出申请，上报卫生行政主管部门批准。6.2.2 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液 保护技术，包括成分输血和自体输血等。6.2.3 输血科负责收血、贮血、备血、配血、发血。血液经认真核查、验收方可入库对验收合 格的血液，作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期 （或有效期 ），分别存放于专用冷 藏设施内储存，签名并签署入库时间，禁止接受不合格血液入

6、库。6.3 输血管理6.3.1 输血审批：临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续，需经输血科 （血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外），事后按照以上要求补办手 续。6.3.2 输血告知：实行输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应 和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治 疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血、危重抢救患者紧急情况下需要用 血时，应报医务部或分管院长同意（或授权总值班人员）、备案并记入病历。6.3.3 输血申请：凡可能或需要输血的病患入院后必须完成血型鉴定、血

7、常规、输血前血清学 常规检测（ ALT、HBsAg、抗 -HCV、抗-HIV、梅毒 RPR等）规定项目后方可申请输血，急、危、 重、抢救病人例外，可在输血申请单上注明、先采集血样，报告后补。6.3.4 临床医师应严格执行临床输血技术规范，掌握输血适应症，做到科学合理用血。慢 性消耗性疾病、晚期恶性肿瘤病人的治疗用血应严格控制。禁止用血浆作为扩容剂，禁止用血浆 促进伤口愈合。6.3.5 经治医师应逐项、准确、清楚填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受 血者血样于预定输血日期前由医护人员或专人送交输血科备血。6.3.6 病情特殊或要求自体输血的病人（多为手术前），应提前由输血科负责采血和储

8、血，经 治医师负责采血过程的医疗监护。手术中的自体输血由麻醉医师负责实施。自体输血申请书 必须存入病历。BenQ MEDICAL CENTER规章制度规章名称： 临床输血管理制度规章编号：SM0-13版本： 1制定 /修改日期： 2017-03-16生效日期：第 3 页6.3.7 遇情况特殊需亲友自助献血的，由经治医师动员，需填写互助献血登记表，献血者 必须到经卫生行政部门批准的采供血机构的采血点，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合 格血液。6.3.8 血样采集与送检：确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患 者姓名、性别、年龄、病案号、病室 / 门急诊、床号、血型和诊

9、断，采集血样。由医护人员或专门 人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。6.3.9 交叉配血： 受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。输血科逐项核对输血 申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时 Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。 输注全血、红细胞制剂、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO 血型同型输注。交叉配血不合时、输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者必须按全国临床检验操作规程有关规定作 抗体筛选试验：两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时

10、，操作完毕后自己复 核，并填写配血试验结果。 Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配 合型输血。6.3.10 配血合格后，由医护人员到输血科取血。 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、 性别、病案号、门急诊 / 病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等， 准确无误时，双方共同签字后方可发出。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少 7 天，以便对输血不良反应追查原因。血液发出后不得退回。凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血； 血液中有明显凝块； 血浆呈乳糜状或暗灰色； 血浆中有明显气泡、絮状物或粗

11、大颗粒； 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。6.3.11 输血医嘱执行：取回的血液应尽快使用，由两名医护人员共同核对交叉配血报告单及 血袋标签各项内容，血袋及血液外观，确认无误后由两人分别在报告单上写明此袋血液的血型、 批号、输注时间、核对及输注者姓名。再由两名医务人员携带交叉配血报告单到病人床边，核对BenQ MEDICAL CENTER规章制度规章名称： 临床输血管理制度规章编号：SM0-13版本： 1制定 /修改日期： 2017-03-16生效日期：第 4 页患者姓名、性别、年龄、住院号、门（急）诊 / 病区、床号、血型、批号等，确认无误方可输注。 不得在病区自行储血。血袋应避免剧烈震荡。不得在血袋内加入其他药物。输血前后和输两袋血 之间应用生理盐水冲管。6.3.12 输血反馈：严密观察有无不良反应，发现异常应立即停止输注，报告医师和输血科值 班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录；输血完毕，医护人员对有输血反应的 应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务部；输血完毕， 护士应将交叉配血报告单夹入病历，并在护理记录单上注明输血过程中病人的情况及输血结束时 间。残留的空血袋送回输血科保留 24 小时后方可废弃，已备查验。7. 文件制修废权责：本流程由院长核定后实施，