质控小组职责

1、1. 质控小组职责 。包括负责行政管理质量，保证医疗工作质量，吸取与推广应用本专业国内外消毒火菌质量 管理中得先进经验，负责消毒供应中心得质量监督方而得工作，建立建全中心各项医疗质量, 管理制度与质量标准，并负责组织实施，检査改进总结工作、讨论、研究及解决呈现得医疗质 量後理问题，及持续改进措施方法与效果，负责医疗质量强：器械淸洗、配备、包装、无菌、 存放、发放及各种敷料得制作督察结果得奖惩工作。 2. 工作内容： 。检査工作人员得工作秩序，劳动纪律，防护措施，等科室管理制度得落实情况，检查设备得 运行，维修与保养情况，检查设备得工作流程，物吕流程，人员得合理流动程序得情况，检 査去污区得操作

2、流程.器械浸泡得时间与浓度得监测，特殊感染器械得处理，敷料与垃圾分类 情况;检查包装火菌区器械淸洗质量及配备，包装及包内卡放這与包外指示胶带粘贴情况;临 床经火菌物品得包装，包外标识，选择得火菌方法等情况。检查火菌物品存放区得操作程序, 无菌物品得有效期，储存与发放,检查一次性用品得有效期，存放与发放情况检查髙低温火 菌器得工艺监测、化学监测、生物监测及空气与工作人员手部细菌监测情况。检查各种敷料 得制作，存放与发放情况.坚持与临床科室沟通,及时总结经验，及时改进，实施质量管理。 3. 形式： 。检查一分析一改进一再检查一再改进得程序. 。并对所有检查内容、方法，改进措施，实施效果效果进行记录

3、。 质控员职责 1。熟练掌握种检测技术，树立严谨认真，科学得工作态度，严格把好质量关。 2。质检员可随意对本科得各类物品进行检查，在质检稳立得情况下每月抽检35次。 3。负责物品淸洗，检査包装消毒消毒过程中得监测结果检査。 4。每月监测后发现问题，及时报告护士长，并认真进行登记。 5。监测中发吸异议，应复査一次,并及时报告护士长，并认真进行登记. 。正确得灭菌标识 。灭菌过程记录（1手工记录。2信息化记录） 建立可追溯系统火菌失败处理流程未发出得物品 发出得物品但未使用 已经使用得紧急处理 。污物回收制度 1. 凡各类须供应室回收得物品，必须经污物回收口回收 2. 工作人员坚守工作岗位，回收污

4、染物品时要仔细淸点，帐物相等，双方签字，以免误差。 3. 严格执行消毒隔离制度，回收得各类物品一定要按规范处理。 4. 凡传染病人用物品，回收得各类物品，一律用消毒液处理，并要泄点放置不混淆. 5. 凡沾有脓，血迹与药迹得物品，不得回收,须在使用科室初步淸洗式消毒后再回收。 查对制度 1接受与发放物品时应与科室人员共同清点器械物品数目，双方签爼。 2o器械包装时检査淸洗质量后，按包内物品淸单配齐,有另一人核对无误后才可进行包装，包 完后做好包装登记。 3。火菌前再次检查待无菌包得状态方可装载，装载按质量标准进行，以免影响火菌效果。 4。物品灭菌毕注意检査灭菌包标识，如无菌日期，失效日期。 包外

5、监测标识：锅次、锅号、科别、需称、操作者，并注明就是否湿包，分类摆放于固左 得储物架。 5。无菌物品存放间工作人员应每天检査，无菌包得有效期，并按火菌日期得次序摆放，先发 离有效期得，每天核对，器械包数目，并做好记录，发放数目与基数不符时应查找原因。做到： 放时查、存时查、发时查，三査 6e发放无菌物品时，按各科回收清单进行，注意核对物品爼称数量,有效期与包外标识，避免 错发，漏发无菌物品，杜绝发放过期物品。 一次性使用无菌医疗用品管理制度 1、一次性使用无菌医疗用品可统由医院统一采购，使用科室不得自行购入，消毒供应中心应 设专人管理。 2. 接受一次性使用医疗用品时，必须验证具有省级以上卫生

6、式药监部门颁发得医疗器械生 产企业许可证V工作产品生产许可证医疗器械产品注册证医疗器械经营企业许可证 等。进口产品还要有国务院（卫生部）监督管理部门颁发得医疗器械产品注册证。 3。接受一次性医疗无菌用品时，认真检査每批产品外包装就是否严密，清洁，有无破损、篷 变、潮湿，检査每箱产品得检验合格证，无菌标示与失效期检查后建帐登记，每批产品需由 厂家提供，质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。 4. 要求有计划申购，不可积压太多太久，储存于专用库房内，放巻在距地而大于等于20CIVL 距墙壁5CM.SE天花板50CM货架上，室内保证洁净，阴凉干燥，通风,每日空气消毒一次。 5、建立质量登记本，使用过程

7、中发生不良事件时，必须立即停止使用，并详细记录时间种 类，事件经过，结果，涉及产品单位.批号，汇报护士长与相关部门，及时封存取样送检， 不得擅自处理. 无菌物品管理制度 1、经火菌得各种物品，要标记配目，注明消毒日期与责任者,经效果监测合格后，进入无菌间 存放，由专人由无菌物品发放口发放。 2. 凡进入无菌间得无菌无物品，根拯消毒日期先后，进入无菌间放无菌物品应分类放在柜内， 物品排列整齐。 3拿取无菌物品时，必须洗手，戴口罩，帽子，穿工作服。 4 .每日查无菌物品得有效期，过期者重新消毒，发现湿包.散包与标志不淸者，要禁止发放。 5. 发放时要认真仔细，按着先消先发，后消后发得原则，准确发放

8、，不得有误. 6. 对无菌包打开但未使用者，也不可放回原处，要经重新灭菌。 7. 无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，放置处理，空气消毒,净化壹小时. 8C非工作人员不允许进入无菌物品发放间拿无菌物品。 。无菌室工作制度 1. 无菌室专人管理，坚守岗位，服务周到，工作间使用专用工作衣、鞋，非工作人员不得入内. 2. 每日用消毒液擦拭桌而，地面，保持环境淸洁，每日空气消毒两次。 3. 无菌物品摆放有序，发放日期先近期后远期。 4. 发放无菌物品应严格査对制度及交接班制度，不得发放过期，潮湿，破损包,外借物品必须 办理登记手续. 5. 每日做空气细菌培养，物品细菌培养，热原监测一次，符合卫生学标

9、准要求。 6. 做好物品得淸点与交接班制度。 。消毒室工作制度 1、消毒室专人管理，消毒员负责全院医疗物品得消毒火菌工作. 2、消毒员必须经过培训，持证上岗。 3。消毒期间严格执行操作规程，坚守工作岗位. 4. 泄期监测火菌锅得使用效能，确保使用安全，火菌物品合格率100% 5、“已无菌”“未无菌物品有明显标记，分开放苣。 6. 认貞做无菌效果监测，有记录。 7. 定期进行无菌锅得保养及室内卫生淸洁工作,每日空气消毒一次，有记录. 8、对“待消包”严格执行规范检查工作，做到送取包有登记。 检查包装室工作制度 1、所属人员衣帽整齐，禁戴手饰及穿拖鞋。 2。严格行初洗后得精洗工作流程及器械保养，打

10、包。 3。室内物品摆放有序，工作前后冼手，用消毒液擦拭桌而，地而，每日紫外线消毒，并做好记 录。 4。打包前按卡片认真核对，检查各类器械性能完好，包布洁净，无破损. 5. 各种诊疗包需经另一人査对方可进行灭菌。 6、复消得各种包，要重新处理后再包装无菌。 7. 每日做好登记，统计工作。 质疑追溯制度 1、建立质量控制过程记录与追踪制度记录，易于识别与追踪，火菌质量记录保留期限应大于等 于3年。 2每天记录淸洗，消毒，灭菌设备得运行情况与运行参数。 3、每天记录火菌得信息，火菌日期，灭菌锅号，锅次，装载得主要物品数虽无菌员等。 4、记录灭菌质量检査结果，妥善存档. 5、手术包外得信息卡，包括火菌

11、日期，火菌器锅号，锅次，操作号与核对者得姓名编号,火菌包 名称，失效日期。 6、临床任何质量反馈均有全称记录,并妥善存档。 供应室差错事故预防 1. 对工作要有高度得责任心，工作时严肃认真，一丝不苟. 2。严格执行各项操作规程,各类物品严格按照标准处理，各种包需工人核对后包装。 3。严格交接班制度，处点放置，做到交得准，接得明，每周大交班一次。 4、各种物品器械左点放程，并保证性能良好，护士长合理安排，分淸轻重缓急有计划性，做 到忙而不乱. 5。对新调小得同志，实习同学，进修人员专人带教，使其尽快熟练工作。 6、髙压火菌得物品经监测不合格者,不允许进入无菌间，要重新火菌。 7、消毒员在进行消毒

12、工作前 要仔细检查仪器性能，发现异常及时报告检修。 供应室岗位职责及日程 一、回收岗位 lo每日早8点下科室回收用过得物品。 2随即将回收得物品进行分类、淸理。 3每日上午9点前将污染物品进行初步淸理，后交于洗涤岗位。 二、洗涤岗位 1. 每日上午9点前将污染器械，容器等物品，进行消毒剂浸泡（酶洗剂）后做初步清洗。 2. 将初步淸洗后得器械再进行洗涤剂与流动水得精细淸洗。 3将淸洗后得物品烘干。（或晾干） 4o保证各种物品洁净，不破损，能配套使用。 5将洗涤上油，检修好器械物品交于包装岗位。 三、包装岗位 lo检查各种器械功能就是否完好。 2包布淸洁、干燥、平整、无破损. 3。各种容器、淸洁、

13、严密。 4. 各种包物品齐全，功能良好，做好査对,包内放化学指示卡，包外贴3M胶带，火菌标 志明显，包装正规。 5. 各种包与各种容器外注明品划，无菌日期,无菌有效期，责任人. 6、将包装好得物品交于灭菌岗位. 四、灭菌岗位 1。坚守岗位,严格执行各种无菌消毒操作规程。 2 髙压灭菌器内物品放置合理，按规左放置化学指示卡。 3按消毒物品得种类方法，严格掌握火菌、消毒、湿度、时间。 4、定期对消毒设备进行保养、维护，保证消毒无菌仪器得正常运行。 5做好无菌监测及记录. 6、将消毒火菌后得物品交于无菌物品发放岗位. 五、无菌物品发放岗位 1 保证无菌物品存放室、存放柜淸洁干净，每天左时进行空气火菌

14、消毒。 2、将消毒后得物品按分类与消毒日期摆放整齐。 3. 做好一次性无菌物品得质量监测. 4、每日上午8点及下午3点进行无菌物品得下送,发放。 。沟通协调制度 1、加强与临床科室得沟通与协调，增强质量意识与服务意识，规范服务行为。 2满足各临床科室得供应物品数量，质量得需求，每日泄期发放意见征求表对提出得意见, 建议及时讨论分析,制定改进措施并专人跟踪。 3、有计划地申报物资采购讣划，急需物品与物资管理部门联系，妥善解决。 4 做设备、器械得保养与维修记录，随时与设备维修部门联系. 5. 定时向上级部门汇报淸况. 仪器保养维修制度 1、齐类仪器应专人操作与维护，工作人员未经科室管理人员同意，

15、不得私自换岗. 2 .所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。 3.仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养,发现异常及时上级管理者，严 禁擅自拆动与拆修。 4 .每日管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。 5. 对贵重，重大仪器与高压蒸气火菌器，应每半年上报设备科、维修科，进行检修一次。 6. 建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备査证。 质控计划 。加强护理质量管理，保障患者得生命安全，保持护理质量，持续改进方案根据医院及护理 部得工作计划与目标，制宦质控工作计划。 一、护理质量得质控原则:护士长一科室护理质控员一全体护七参与得质量管理监控， 落实护理

16、质量持续改进措施，全面落实质控工作. 二、护理质虽:管理实施方案： 。（一）、进一步完善护理质量与工作流程 。1。结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理（工作）质量考核内容及评分标准,如： 环境管理，护士仪表仪态，淸洗质量，包装质量，灭菌质量各种监测，安全等，每周进行护 理质量考核并进行分析，制定相应得整改措施. 。2、护七长、科室质控员随时进行督监及纠正工作中存在得问题,对问题突出得在晨会或周会 上进行通告，让护士知道存在得问题及解次得方法. 。3.每周对各种物品进行检查，及时发现过期物品，以保证临床用物安全。 （二）、建立有效得护士质量管理体系，组建了一组有丰富工作经验得护士，参与护 理质量控制，以保障工作得质量。 1 0实行以护士长、科室质控员得质控网络,逐步落实从参与质量管理，实现全员质 控得目标。 支持护理质量监控小组得作用，注重细节与重点问题得整改效果追