病毒性肝炎诊疗规范方案

1、病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型 肝炎病毒，分别引起相应的病毒性肝炎，即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型主要表现急性感染，经粪口传播；乙型、丙型和丁型多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。【诊断要点】（一）流行病学资料甲型肝炎：1.注意当地甲型肝炎流行情况；2 .病前半月至一个半月有无甲型 肝炎患者密切接触

2、史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。 3. 食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊或饮用污染水等。4.儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。乙型肝炎：1输血、不洁注射史；2与HBV感染者密切接触史或有 HBV感 染家庭聚集史；3.出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿；4手术、血液透析、器官移 植、多个性伴侣等。丙型肝炎：1.输血及应用血制品史；2.静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣史；3. 母亲为HCV感染者；4.与HCV感染者有密切接触史等。丁型肝炎：1输血、不洁注射史；2与 HBV感染者密切接触史或有 HBV感 染家庭聚集史；3.出生于H

3、BsAg阳性母亲的婴幼儿；4手术、血液透析、器官移 植、多个性伴侣等。戊型肝炎：1.注意发病前2月内是否到过疫区、有不良饮食习惯、进食未煮 熟食物或饮用生水、或与戊型肝炎患者有密切接触等，如当地有戊肝暴发流行则 更有助于诊断；2可籍水或食物型传播引起暴发流行，暴发以水传播为主；3.流行发病多见于雨季或洪水后，散发病例季节不明显；4多见于成年人。（二）临床表现潜伏期：各型肝炎的潜伏期不同，甲型肝炎 26周，平均4周；乙型肝炎 16个月，平均3个月；丙型肝炎2周6个月，平均40天；丁型肝炎420 周；戊型肝炎29周，平均6周。1急性肝炎：包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎， 各型病毒均可引起。1

4、.1急性黄疸型肝炎：临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。黄疸前 期：多以发热起病，伴以全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区 痛、尿色加深等，肝功能改变主要为ALT升高，本期一般持续57天。黄疸期： 尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，且逐日加深，多于数日至 2周内达高峰，然后 逐渐下降。在黄疸出现后发热很快消退，而胃肠道症状及全身乏力则渐进加重， 至黄疸即将消退时可迅速改善。 黄疸明显时可出现皮肤搔痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。本期肝肿大达肋缘下13cm,有明显触痛及叩击痛，部分病例有轻度脾肿大，肝功能检查ALT和胆红素 升高，尿胆红素阳性，本期持

5、续约 26周。恢复期：黄疸消退，精神及食欲好 转，肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失，肝功能逐渐恢复正常。本期约持 续12个月。总病程24个月。1.2急性无黄疸型肝炎：起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有全身乏力、 食欲下降、恶心、腹胀、肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等，多无发热，不出现 黄疸，肝功能改变主要是 ALT升高。恢复较快，病程多在3个月内。有些病例 无明显症状，仅在体检时被发现有肝功能异常。急性甲型肝炎起病相对较早，多有发热，黄疸前期短，消化道和呼吸道症状 较明显。急性乙型肝炎起病慢，常无发热，在黄疸前期常见皮疹、关节痛等血清 病样表现。急性丙型肝炎多无明显症状，少数有低热、乏力，血清

6、ALT轻中度升高，黄疸型较少，黄疸程度较轻，无黄疸型占 2/3以上。急性丁型肝炎表现为 两种状态：与乙肝病毒同时感染时，临床多表现为黄疸型，有时可见双峰ALT升高；与乙肝病毒重叠感染时，病情常较重，ALT升高可持续数月，多向慢性肝炎发展，部分可进展为肝衰竭。戊型肝炎类似于甲型肝炎，但黄疸前期长，淤 胆症状常见，病情较重，尤其是老年患者和妊娠后期的孕妇合并戊型肝炎容易发 生肝衰竭。2. 慢性肝炎 急性肝炎病程超过6个月；或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、 体征及肝功能异常者；发病日期 不明或虽无肝炎病史，但根据症状、体征、实验室检查、B超检查，综合分

7、析符合慢性肝炎特征者；肝组织病理学检查符合慢性肝炎者，均可诊断为慢性肝炎。慢性肝炎依据病情轻重可分为轻、中、重三度。 轻度慢性肝炎：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌 油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛、可有轻度脾大。部分病例症 状、体征缺如。肝功能指标仅12项轻度异常； 中度慢性肝炎：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间； 重度慢性肝炎：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、 便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，但无门静脉高压 症。实验室检查血清ALT、AST反复或持续升高，白蛋白降低或白球比值异常、 丙种球蛋白明显升高。除前述条件

8、外，凡白蛋白w 32g/L，胆红素5倍正常值 上限、凝血酶原活动度 60%40%,胆碱酯酶v 2500U/L,四项检测中有一项达 上述程度者即为重度慢性肝炎。慢性乙型肝炎依据HBeAg阳性与否可分为HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性 乙型肝炎。3. 重型肝炎（肝衰竭）：3.1分类：根据病情发速度和病理组织学特征，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭：急性起病，2周内出现U度及以上肝性脑病（按W度分类法划分） 并有以下表现者： 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化 道症状； 短期内黄疸进行性加深； 出血倾向明显，PTAW 40%,且排除其 他原因； 肝脏进行性缩小。亚急性肝衰竭：起病较急，

9、15天26周出现以下表现者： 极度乏力，有 明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每 日上升17.1 gol/L; 凝血酶原时间明显延长，PTA40%并排除其他原因。慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代 偿的主要临床表现。慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，表现为： 有 腹水或其他门静脉咼压表现； 可有肝性脑病； 血清总胆红素升咼，白蛋白 明显降低； 有凝血功能障碍，PTA 40%。3.2分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰 竭可分为早期、中期和晚期。早期：极度乏力，并有明显厌食、呕吐和

10、腹胀等严重消化道症状； 黄 疸进行性加深，血清总胆红素171gol/L或每日上升17.1阿ol/L ; 有出血 倾向，凝血酶原活动度（PTA）W 40%;未出现肝性脑病或明显腹水。中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。 出现U度以下肝性脑病和（或）明显腹水； 出血倾向明显（出血点或瘀斑）， 且 20% PTAW 30%。晚期：在肝衰竭中期表现基础上，出现以下三条之一者。有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等； 出现川度以上肝性脑病； 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA 60%,尿胆红素强阳性而 尿胆原阴性。5. 肝炎肝

11、硬化：根据肝脏炎症活动情况分为活动性与静止性两型。 活动性肝硬化：有慢性肝炎的表现，乏力及消化道症状明显，特别是存 在黄疸，ALT升高，白蛋白下降。肝伴有腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小 质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门静脉高压征。 静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述 体征。ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症。根据肝组织病例几及临床表现分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。 代偿性肝硬化：为早期肝硬化，一般属 Child-Pugh A级。可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍35g/L， 胆红

12、素 35即ol/L ,凝血酶原活动度多60%。血清ALT及AST轻度升高，AST 可高于ALT，丫-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静 脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 失代偿性肝硬化：为中晚期肝硬化，一般属 Child-Pugh B C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L， A/G 1.0,明显黄疸，胆红素35mol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度 60%。患者可出现腹水、 肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。（三）病原学诊断主要依据检测病毒血清免疫学标志物或病毒核酸。甲型肝炎：血清抗-HAV IgM阳性、急

13、性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗 体滴度呈4倍以上升高、急性早期的粪便免疫电镜查到 HAV颗粒或HA-Ag、或 血清、粪便中检出HAV RNA。具有以上任何一项阳性即可确诊为 HAV近期感乙型肝炎：血清HBsAg阳性、血清HBV DNA阳性、血清抗-HBc-IgM阳性、肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性或HBV DNA阳性，以上均为乙肝病毒感染。丙型肝炎：血清抗-HCV或HCV RNA阳性。丁型肝炎：血清抗-HD-IgM阳性、抗-HD阳性、HD-Ag阳性、血清HDV RNA 阳性、或肝组织内HD-Ag阳性，以上均为丁肝病毒感染，可与HBV同时或重叠 感染。戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-Ig

14、M阳性、急性期粪便免疫电镜找到 HEV 颗粒、或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。【确立诊断】病毒性肝炎完整的诊断包括临床诊断与病原学诊断，如有肝组织病理学检查，将结果附后。正确的书写方式如： 病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性 黄疸型（或急性无黄疸型）： 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型同时感染）， 急性黄疸型；HBeAg阳性慢性乙型肝炎，（中度），G2 S3 （炎症活动程度2； 纤维化程度3）； 病毒性肝炎，乙型，慢加急性肝衰竭，早期（或中期或晚期）。【鉴别诊断】1. 急性黄疸型肝炎： 黄疸前期：应与上呼吸道感染、传染性单核细胞增 多症、风湿热及胃肠炎等相鉴别。 黄疸期：应与其它可引起黄疸的

15、疾病相鉴 别，如药物性肝炎，钩端螺旋体病、胆囊炎、胆石症等。黄疸持续较久者，须与 肝癌，胆管癌，胰头癌等相鉴别。2. 无黄疸型肝炎及慢性肝炎：应与可引起肝（脾）肿大及肝功损害的其它疾病相鉴别，如慢性血吸虫病、华支睾吸虫病，药物性或中毒性肝炎，脂肪肝，酒 精性肝炎，自身免疫性肝炎等。3. 肝衰竭：应与其它原因引起的严重肝损害，如药物中毒、妊娠急性脂肪肝、肝豆状核变性等进行鉴别。急性肝衰竭临床黄疸尚不明显时，应注意与其它原因 引起的消化道大出血、昏迷、神经精神症状相鉴别。【预后】1急性肝炎：大多数能在3个月内恢复健康。甲型肝炎预后良好，病死率为0.01%;急性乙型肝炎高达 90%可完全康复，10%

16、可转为慢性肝炎；急性丙型肝 炎有超过50%的机会转为慢性肝炎；急性丁型肝炎重叠 HBV感染时70%转为慢 性肝炎；戊型肝炎预后较好，病死率为 1%5%，但孕妇合并戊型肝炎病死率为 10%40%。2. 慢性肝炎：轻度慢性肝炎预后较好；重度慢性肝炎预后较差，多数将发展 为肝硬化，少部分转为肝癌；中度慢性肝炎的预后介于轻至重度之间。3. 肝衰竭：预后最差，病死率为50%70%，存活者常发展为坏死后肝硬化。4. 淤胆型肝炎：预后较好，黄疸长期不退者易发展为胆汁性肝硬化。5. 肝炎肝硬化：活动性、失代偿期肝硬化预后较差，5年生存率不足20%， 而静止性、代偿期肝硬化预后较好。【治疗原则】病毒性肝炎主要采

17、用综合疗法，以充足的休息、合理营养为主，根据不同病情给 予适当的药物辅助治疗，同时避免饮洒、过劳和使用损害肝脏药物。（一）急性肝炎：以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离。早期必须卧床休息； 进食易消化、适合患者口味的清淡饮食，维持足够的热量、蛋白质和维生素类， 特别是维生素C和B族等。若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充葡萄糖 液及维生素C;并据病情给予甘草酸类、水飞蓟素类及其他中药方剂治疗，但护 肝药物不宜太多，以免加重肝脏负担。急性乙肝无需抗病毒治疗，但急性丙肝因易转为慢性，故早期抗病毒治疗可 降低慢性化率，可选用普通干扰素或聚乙二醇干扰素加利巴韦林联合治疗， 疗程 24周。（

18、二）慢性肝炎：根据病情采取综合治疗的方案，主要是合理的休息、营养、心理辅导，改善 和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗肝纤维化等治疗，其中重点是抗病毒 治疗。1一般治疗（1）适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝脏 血流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。（2）合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏 修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。（3）心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切 勿乱投医，以免延误治疗。2. 药物治疗（1）改善和恢复肝功能：非特异性护肝药：维生素类，还原性谷胱甘肽， 葡萄糖醛酸内酯等；降

19、酶药：五味子类、甘草酸类、垂盆草等；退黄药物： 丹参、苦参碱、苦黄、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。皮质激素须慎用，症状较轻， 肝内淤胆严重，其他退黄药物无效，无禁忌证时可选用（2）免疫调节：胸腺素a 1或胸腺肽、转移因子、特异性免疫核糖核酸、细胞因子及某些多糖类中草药。（3）抗肝纤维化：主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物、丫干扰素、复方牛 胎肝提取物、复方鳖甲软肝片等。（4）抗病毒治疗：目的是抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减轻肝组织病变，提高生活质量，减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCC的发生，降低病死率。符合适应证者应尽可能

20、进行抗病毒治疗。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制 HBV，减轻肝细胞 炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、 HCC及其并发症的发 生，从而改善生活质量和延长存活时间。 抗病毒药物主要有干扰素和核苷 （或核 苷酸）类似物两大类。 干扰素a:有普通干扰素和聚乙二醇干扰素两种。治疗方案为普通干扰素 每次3MU5MU，推荐剂量为5MU，隔日1次，皮下或肌肉注射，疗程1年。 或选用聚乙二醇干扰素a -2a 180血或聚乙二醇干扰素a -2b 1.01.5pg/kg每周1 次，皮下或肌肉注射，疗程1年。治疗前要评估干扰素的适应证，治疗期间要定 期复查肝

21、功能、白细胞、血小板以及血糖、甲状腺素等，并密切观察其不良反应， 必要时需停药。 拉米夫定：为双脱氧硫代胞嘧啶核苷的异构体，对HBV DNA的复制具有 较强的抑制能力，应用剂量为100mg每日1次。疗程不确定，多数病人需要长 期服药，停药病情易反复。耐受性良好，但病毒耐药变异较高，导致疗效下降， 需要调整治疗方案。 替比夫定：为合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有强大的病毒抑制能力，600mg每日1次，疗程不确定，HBeAg血清转换率相对较高，治疗期间注意复 查血清肌酸激酶。替比夫定具有良好的耐受性和安全性，耐药率相对较低。 恩替卡韦：为脱氧鸟嘌呤核苷的碳环类似物，具有强大的病毒抑制能力和很低的耐药

22、率，耐受性和安全性均较好。0.5mg每日1次，疗程不确定。 阿德福韦：为腺嘌呤核苷单磷酸类似物，10mg每日1次，具有中等抑制 HBV DNA复制的能力。当上述药物在治疗中产生病毒耐药时，加用阿德福韦可明显抑制病毒的复制。阿德福韦的耐药率较低，疗程不确定，治疗期间注意复查 血肌酐和血磷。 替诺福韦：为5-单磷酸腺苷类似物，已经在欧美国家上市，具有强大的 病毒抑制能力和很低的耐药率，对治疗拉米夫定等耐药的患者具有良好疗效。TDF与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg=本药在我 国尚未被批准上市。治疗期间注意复查血肌酐，疗程不确定。慢性丙型肝炎的抗病毒治疗：干扰素联合利巴韦林

23、是丙型肝炎抗病毒治疗的国际标准化方案。普通干扰素每次3MU5MU，或复合干扰素915血，隔日1次，皮下或肌肉注射。选用长 效干扰素剂量为：聚乙二醇干扰素a -2a 135180冯或聚乙二醇干扰素a -2b 1.01.5 血/kg每周1次，皮下或肌肉注射。同时服用利巴韦林 8001000mg/d。治疗期 间要密切观察干扰素和利巴韦林的不良反应，定期复查血常规、血糖和甲状腺素等，如血红蛋白 80g/L，需停用利巴韦林。在治疗期间和停药后 6个月内避孕。（三）重型肝炎没有特效的治疗方法，原则上以支持和对症的综合性治疗为基础，采取控制 肝脏炎症，促进肝细胞再生，预防和控制各种并发症，以及人工肝支持治疗

24、，必 要时需行肝移植治疗。1. 一般和支持疗法：严格卧床休息、精心护理，密切观察病情，防止继发感 染；维持足够的热量和维生素(B族、C、K)，昏迷者禁食蛋白质；可输入新鲜 血浆、白蛋白；注意液体出入量平衡，维持水、电解质和酸碱平衡；禁用对肝脏 有损害的药物。2. 控制肝脏炎症、坏死和抗病毒治疗：可选用甘草酸制剂，还原性谷胱甘肽 等；急性、亚急性或慢加急性肝衰竭早期，可考虑应用琥珀酰氢化可的松，剂量 不宜偏大，时间不宜过长，一般 57天为一疗程；对HBV DNA阳性患者应尽 早应用核苷类似物抗病毒治疗，对长期治疗及预后有重要意义。3. 促进肝细胞再生：(1) 胰高糖素一胰岛素(G-I )疗法：胰

25、高糖素1mg及普通胰岛素10U，加 于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，每日1次，疗程2周；(2) 肝细胞生长因子(HGF )：120200mg/d静脉滴注，疗程1月以上；(3) 前列腺素E1：对于脂质体制剂，应用1020%/d静脉滴注。可保护肝 细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。4. 防治并发症 肝性脑病:预防和治疗氨中毒：限制蛋白质摄入量，口服乳果糖，清洁灌 肠，应用门冬氨酸-鸟氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠或谷氨酸钾等静脉滴注；纠 正氨基酸比例失衡：应用3-支链氨基酸静脉滴注，可竟争性地减少芳香族氨基酸 通过血脑屏障；抗假神经传导介质：左旋多巴每次 100150mg加于10%葡萄糖液内静脉滴注，每日23次；或