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文档简介

1、病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型 肝炎病毒,分别引起相应的病毒性肝炎,即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各型病毒性肝炎临床表现相似,以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主,部分病例出现黄疸。甲型和戊型主要表现急性感染,经粪口传播;乙型、丙型和丁型多呈慢性感染,少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌,主要经血液、体液等胃肠外途径传播。【诊断要点】(一)流行病学资料甲型肝炎:1.注意当地甲型肝炎流行情况;2 .病前半月至一个半月有无甲型 肝炎患者密切接触

2、史;个人、集体饮食卫生状况;去外地或国外旅游、出差。 3. 食物或水型暴发,起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊或饮用污染水等。4.儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰,皆有利于甲型肝炎的诊断。乙型肝炎:1输血、不洁注射史;2与HBV感染者密切接触史或有 HBV感 染家庭聚集史;3.出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿;4手术、血液透析、器官移 植、多个性伴侣等。丙型肝炎:1.输血及应用血制品史;2.静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣史;3. 母亲为HCV感染者;4.与HCV感染者有密切接触史等。丁型肝炎:1输血、不洁注射史;2与 HBV感染者密切接触史或有 HBV感 染家庭聚集史;3.出生于H

3、BsAg阳性母亲的婴幼儿;4手术、血液透析、器官移 植、多个性伴侣等。戊型肝炎:1.注意发病前2月内是否到过疫区、有不良饮食习惯、进食未煮 熟食物或饮用生水、或与戊型肝炎患者有密切接触等,如当地有戊肝暴发流行则 更有助于诊断;2可籍水或食物型传播引起暴发流行,暴发以水传播为主;3.流行发病多见于雨季或洪水后,散发病例季节不明显;4多见于成年人。(二)临床表现潜伏期:各型肝炎的潜伏期不同,甲型肝炎 26周,平均4周;乙型肝炎 16个月,平均3个月;丙型肝炎2周6个月,平均40天;丁型肝炎420 周;戊型肝炎29周,平均6周。1急性肝炎:包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎, 各型病毒均可引起。1

4、.1急性黄疸型肝炎:临床经过的阶段性较为明显,可分为三期。黄疸前 期:多以发热起病,伴以全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区 痛、尿色加深等,肝功能改变主要为ALT升高,本期一般持续57天。黄疸期: 尿色加深,巩膜及皮肤出现黄染,且逐日加深,多于数日至 2周内达高峰,然后 逐渐下降。在黄疸出现后发热很快消退,而胃肠道症状及全身乏力则渐进加重, 至黄疸即将消退时可迅速改善。 黄疸明显时可出现皮肤搔痒,大便颜色变浅,心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻,且持续时间较短。本期肝肿大达肋缘下13cm,有明显触痛及叩击痛,部分病例有轻度脾肿大,肝功能检查ALT和胆红素 升高,尿胆红素阳性,本期持

5、续约 26周。恢复期:黄疸消退,精神及食欲好 转,肿大的肝脏逐渐回缩,触痛及叩击痛消失,肝功能逐渐恢复正常。本期约持 续12个月。总病程24个月。1.2急性无黄疸型肝炎:起病大多徐缓,临床症状较轻,仅有全身乏力、 食欲下降、恶心、腹胀、肝区痛,肝大,有轻压痛及叩痛等,多无发热,不出现 黄疸,肝功能改变主要是 ALT升高。恢复较快,病程多在3个月内。有些病例 无明显症状,仅在体检时被发现有肝功能异常。急性甲型肝炎起病相对较早,多有发热,黄疸前期短,消化道和呼吸道症状 较明显。急性乙型肝炎起病慢,常无发热,在黄疸前期常见皮疹、关节痛等血清 病样表现。急性丙型肝炎多无明显症状,少数有低热、乏力,血清

6、ALT轻中度升高,黄疸型较少,黄疸程度较轻,无黄疸型占 2/3以上。急性丁型肝炎表现为 两种状态:与乙肝病毒同时感染时,临床多表现为黄疸型,有时可见双峰ALT升高;与乙肝病毒重叠感染时,病情常较重,ALT升高可持续数月,多向慢性肝炎发展,部分可进展为肝衰竭。戊型肝炎类似于甲型肝炎,但黄疸前期长,淤 胆症状常见,病情较重,尤其是老年患者和妊娠后期的孕妇合并戊型肝炎容易发 生肝衰竭。2. 慢性肝炎 急性肝炎病程超过6个月;或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、 体征及肝功能异常者;发病日期 不明或虽无肝炎病史,但根据症状、体征、实验室检查、B超检查,综合分

7、析符合慢性肝炎特征者;肝组织病理学检查符合慢性肝炎者,均可诊断为慢性肝炎。慢性肝炎依据病情轻重可分为轻、中、重三度。 轻度慢性肝炎:病情较轻,可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌 油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛、可有轻度脾大。部分病例症 状、体征缺如。肝功能指标仅12项轻度异常; 中度慢性肝炎:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间; 重度慢性肝炎:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、 便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,但无门静脉高压 症。实验室检查血清ALT、AST反复或持续升高,白蛋白降低或白球比值异常、 丙种球蛋白明显升高。除前述条件

8、外,凡白蛋白w 32g/L,胆红素5倍正常值 上限、凝血酶原活动度 60%40%,胆碱酯酶v 2500U/L,四项检测中有一项达 上述程度者即为重度慢性肝炎。慢性乙型肝炎依据HBeAg阳性与否可分为HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性 乙型肝炎。3. 重型肝炎(肝衰竭):3.1分类:根据病情发速度和病理组织学特征,肝衰竭可分为四类:急性肝衰竭:急性起病,2周内出现U度及以上肝性脑病(按W度分类法划分) 并有以下表现者: 极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化 道症状; 短期内黄疸进行性加深; 出血倾向明显,PTAW 40%,且排除其 他原因; 肝脏进行性缩小。亚急性肝衰竭:起病较急,

9、15天26周出现以下表现者: 极度乏力,有 明显的消化道症状;黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每 日上升17.1 gol/L; 凝血酶原时间明显延长,PTA40%并排除其他原因。慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代 偿的主要临床表现。慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿,表现为: 有 腹水或其他门静脉咼压表现; 可有肝性脑病; 血清总胆红素升咼,白蛋白 明显降低; 有凝血功能障碍,PTA 40%。3.2分期:根据临床表现的严重程度,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰 竭可分为早期、中期和晚期。早期:极度乏力,并有明显厌食、呕吐和

10、腹胀等严重消化道症状; 黄 疸进行性加深,血清总胆红素171gol/L或每日上升17.1阿ol/L ; 有出血 倾向,凝血酶原活动度(PTA)W 40%;未出现肝性脑病或明显腹水。中期:在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者。 出现U度以下肝性脑病和(或)明显腹水; 出血倾向明显(出血点或瘀斑), 且 20% PTAW 30%。晚期:在肝衰竭中期表现基础上,出现以下三条之一者。有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等; 出现川度以上肝性脑病; 有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA 60%,尿胆红素强阳性而 尿胆原阴性。5. 肝炎肝

11、硬化:根据肝脏炎症活动情况分为活动性与静止性两型。 活动性肝硬化:有慢性肝炎的表现,乏力及消化道症状明显,特别是存 在黄疸,ALT升高,白蛋白下降。肝伴有腹壁、食管静脉曲张,腹水,肝缩小 质地变硬,脾进行性增大,门静脉、脾静脉增宽等门静脉高压征。 静止性肝硬化:无肝脏炎症活动的表现,症状轻或无特异性,可有上述 体征。ALT正常,无明显黄疸,肝质地硬,脾大,伴有门静脉高压症。根据肝组织病例几及临床表现分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。 代偿性肝硬化:为早期肝硬化,一般属 Child-Pugh A级。可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状,但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍35g/L, 胆红

12、素 35即ol/L ,凝血酶原活动度多60%。血清ALT及AST轻度升高,AST 可高于ALT,丫-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症,如轻度食管静 脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 失代偿性肝硬化:为中晚期肝硬化,一般属 Child-Pugh B C级。有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白35g/L, A/G 1.0,明显黄疸,胆红素35mol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活动度 60%。患者可出现腹水、 肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。(三)病原学诊断主要依据检测病毒血清免疫学标志物或病毒核酸。甲型肝炎:血清抗-HAV IgM阳性、急

13、性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗 体滴度呈4倍以上升高、急性早期的粪便免疫电镜查到 HAV颗粒或HA-Ag、或 血清、粪便中检出HAV RNA。具有以上任何一项阳性即可确诊为 HAV近期感乙型肝炎:血清HBsAg阳性、血清HBV DNA阳性、血清抗-HBc-IgM阳性、肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性或HBV DNA阳性,以上均为乙肝病毒感染。丙型肝炎:血清抗-HCV或HCV RNA阳性。丁型肝炎:血清抗-HD-IgM阳性、抗-HD阳性、HD-Ag阳性、血清HDV RNA 阳性、或肝组织内HD-Ag阳性,以上均为丁肝病毒感染,可与HBV同时或重叠 感染。戊型肝炎:急性期血清抗-HEV-Ig

14、M阳性、急性期粪便免疫电镜找到 HEV 颗粒、或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。【确立诊断】病毒性肝炎完整的诊断包括临床诊断与病原学诊断,如有肝组织病理学检查,将结果附后。正确的书写方式如: 病毒性肝炎,甲型(或戊型),急性 黄疸型(或急性无黄疸型): 病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型同时感染), 急性黄疸型;HBeAg阳性慢性乙型肝炎,(中度),G2 S3 (炎症活动程度2; 纤维化程度3); 病毒性肝炎,乙型,慢加急性肝衰竭,早期(或中期或晚期)。【鉴别诊断】1. 急性黄疸型肝炎: 黄疸前期:应与上呼吸道感染、传染性单核细胞增 多症、风湿热及胃肠炎等相鉴别。 黄疸期:应与其它可引起黄疸的

15、疾病相鉴 别,如药物性肝炎,钩端螺旋体病、胆囊炎、胆石症等。黄疸持续较久者,须与 肝癌,胆管癌,胰头癌等相鉴别。2. 无黄疸型肝炎及慢性肝炎:应与可引起肝(脾)肿大及肝功损害的其它疾病相鉴别,如慢性血吸虫病、华支睾吸虫病,药物性或中毒性肝炎,脂肪肝,酒 精性肝炎,自身免疫性肝炎等。3. 肝衰竭:应与其它原因引起的严重肝损害,如药物中毒、妊娠急性脂肪肝、肝豆状核变性等进行鉴别。急性肝衰竭临床黄疸尚不明显时,应注意与其它原因 引起的消化道大出血、昏迷、神经精神症状相鉴别。【预后】1急性肝炎:大多数能在3个月内恢复健康。甲型肝炎预后良好,病死率为0.01%;急性乙型肝炎高达 90%可完全康复,10%

16、可转为慢性肝炎;急性丙型肝 炎有超过50%的机会转为慢性肝炎;急性丁型肝炎重叠 HBV感染时70%转为慢 性肝炎;戊型肝炎预后较好,病死率为 1%5%,但孕妇合并戊型肝炎病死率为 10%40%。2. 慢性肝炎:轻度慢性肝炎预后较好;重度慢性肝炎预后较差,多数将发展 为肝硬化,少部分转为肝癌;中度慢性肝炎的预后介于轻至重度之间。3. 肝衰竭:预后最差,病死率为50%70%,存活者常发展为坏死后肝硬化。4. 淤胆型肝炎:预后较好,黄疸长期不退者易发展为胆汁性肝硬化。5. 肝炎肝硬化:活动性、失代偿期肝硬化预后较差,5年生存率不足20%, 而静止性、代偿期肝硬化预后较好。【治疗原则】病毒性肝炎主要采

17、用综合疗法,以充足的休息、合理营养为主,根据不同病情给 予适当的药物辅助治疗,同时避免饮洒、过劳和使用损害肝脏药物。(一)急性肝炎:以一般治疗及对症支持治疗为主,急性期应进行隔离。早期必须卧床休息; 进食易消化、适合患者口味的清淡饮食,维持足够的热量、蛋白质和维生素类, 特别是维生素C和B族等。若患者食欲不振,进食过少,可由静脉补充葡萄糖 液及维生素C;并据病情给予甘草酸类、水飞蓟素类及其他中药方剂治疗,但护 肝药物不宜太多,以免加重肝脏负担。急性乙肝无需抗病毒治疗,但急性丙肝因易转为慢性,故早期抗病毒治疗可 降低慢性化率,可选用普通干扰素或聚乙二醇干扰素加利巴韦林联合治疗, 疗程 24周。(

18、二)慢性肝炎:根据病情采取综合治疗的方案,主要是合理的休息、营养、心理辅导,改善 和恢复肝功能,调节机体免疫,抗病毒,抗肝纤维化等治疗,其中重点是抗病毒 治疗。1一般治疗(1)适当休息:症状明显或病情较重者应强调卧床休息,卧床可增加肝脏 血流量,有助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。(2)合理饮食:适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏 修复,不必过分强调高营养,以防发生脂肪肝,避免饮酒。(3)心理辅导:使病人有正确的疾病观,对肝炎治疗应有耐心和信心。切 勿乱投医,以免延误治疗。2. 药物治疗(1)改善和恢复肝功能:非特异性护肝药:维生素类,还原性谷胱甘肽, 葡萄糖醛酸内酯等;降

19、酶药:五味子类、甘草酸类、垂盆草等;退黄药物: 丹参、苦参碱、苦黄、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸,低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。皮质激素须慎用,症状较轻, 肝内淤胆严重,其他退黄药物无效,无禁忌证时可选用(2)免疫调节:胸腺素a 1或胸腺肽、转移因子、特异性免疫核糖核酸、细胞因子及某些多糖类中草药。(3)抗肝纤维化:主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物、丫干扰素、复方牛 胎肝提取物、复方鳖甲软肝片等。(4)抗病毒治疗:目的是抑制病毒复制,减少传染性,改善肝功能,减轻肝组织病变,提高生活质量,减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCC的发生,降低病死率。符合适应证者应尽可能

20、进行抗病毒治疗。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗慢性乙型肝炎治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制 HBV,减轻肝细胞 炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、 HCC及其并发症的发 生,从而改善生活质量和延长存活时间。 抗病毒药物主要有干扰素和核苷 (或核 苷酸)类似物两大类。 干扰素a:有普通干扰素和聚乙二醇干扰素两种。治疗方案为普通干扰素 每次3MU5MU,推荐剂量为5MU,隔日1次,皮下或肌肉注射,疗程1年。 或选用聚乙二醇干扰素a -2a 180血或聚乙二醇干扰素a -2b 1.01.5pg/kg每周1 次,皮下或肌肉注射,疗程1年。治疗前要评估干扰素的适应证,治疗期间要定 期复查肝

21、功能、白细胞、血小板以及血糖、甲状腺素等,并密切观察其不良反应, 必要时需停药。 拉米夫定:为双脱氧硫代胞嘧啶核苷的异构体,对HBV DNA的复制具有 较强的抑制能力,应用剂量为100mg每日1次。疗程不确定,多数病人需要长 期服药,停药病情易反复。耐受性良好,但病毒耐药变异较高,导致疗效下降, 需要调整治疗方案。 替比夫定:为合成的胸腺嘧啶核苷类似物,具有强大的病毒抑制能力,600mg每日1次,疗程不确定,HBeAg血清转换率相对较高,治疗期间注意复 查血清肌酸激酶。替比夫定具有良好的耐受性和安全性,耐药率相对较低。 恩替卡韦:为脱氧鸟嘌呤核苷的碳环类似物,具有强大的病毒抑制能力和很低的耐药

22、率,耐受性和安全性均较好。0.5mg每日1次,疗程不确定。 阿德福韦:为腺嘌呤核苷单磷酸类似物,10mg每日1次,具有中等抑制 HBV DNA复制的能力。当上述药物在治疗中产生病毒耐药时,加用阿德福韦可明显抑制病毒的复制。阿德福韦的耐药率较低,疗程不确定,治疗期间注意复查 血肌酐和血磷。 替诺福韦:为5-单磷酸腺苷类似物,已经在欧美国家上市,具有强大的 病毒抑制能力和很低的耐药率,对治疗拉米夫定等耐药的患者具有良好疗效。TDF与阿德福韦酯结构相似,但肾毒性较小,治疗剂量为每日300mg=本药在我 国尚未被批准上市。治疗期间注意复查血肌酐,疗程不确定。慢性丙型肝炎的抗病毒治疗:干扰素联合利巴韦林

23、是丙型肝炎抗病毒治疗的国际标准化方案。普通干扰素每次3MU5MU,或复合干扰素915血,隔日1次,皮下或肌肉注射。选用长 效干扰素剂量为:聚乙二醇干扰素a -2a 135180冯或聚乙二醇干扰素a -2b 1.01.5 血/kg每周1次,皮下或肌肉注射。同时服用利巴韦林 8001000mg/d。治疗期 间要密切观察干扰素和利巴韦林的不良反应,定期复查血常规、血糖和甲状腺素等,如血红蛋白 80g/L,需停用利巴韦林。在治疗期间和停药后 6个月内避孕。(三)重型肝炎没有特效的治疗方法,原则上以支持和对症的综合性治疗为基础,采取控制 肝脏炎症,促进肝细胞再生,预防和控制各种并发症,以及人工肝支持治疗

24、,必 要时需行肝移植治疗。1. 一般和支持疗法:严格卧床休息、精心护理,密切观察病情,防止继发感 染;维持足够的热量和维生素(B族、C、K),昏迷者禁食蛋白质;可输入新鲜 血浆、白蛋白;注意液体出入量平衡,维持水、电解质和酸碱平衡;禁用对肝脏 有损害的药物。2. 控制肝脏炎症、坏死和抗病毒治疗:可选用甘草酸制剂,还原性谷胱甘肽 等;急性、亚急性或慢加急性肝衰竭早期,可考虑应用琥珀酰氢化可的松,剂量 不宜偏大,时间不宜过长,一般 57天为一疗程;对HBV DNA阳性患者应尽 早应用核苷类似物抗病毒治疗,对长期治疗及预后有重要意义。3. 促进肝细胞再生:(1) 胰高糖素一胰岛素(G-I )疗法:胰

25、高糖素1mg及普通胰岛素10U,加 于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注,每日1次,疗程2周;(2) 肝细胞生长因子(HGF ):120200mg/d静脉滴注,疗程1月以上;(3) 前列腺素E1:对于脂质体制剂,应用1020%/d静脉滴注。可保护肝 细胞,减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环,促进肝细胞再生。4. 防治并发症 肝性脑病:预防和治疗氨中毒:限制蛋白质摄入量,口服乳果糖,清洁灌 肠,应用门冬氨酸-鸟氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠或谷氨酸钾等静脉滴注;纠 正氨基酸比例失衡:应用3-支链氨基酸静脉滴注,可竟争性地减少芳香族氨基酸 通过血脑屏障;抗假神经传导介质:左旋多巴每次 100150mg加于10%葡萄糖液内静脉滴注,每日23次;或

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