诊断学基础课件：消化系统影像学诊断

1、 l消化管道：口腔、咽、食管、胃、小肠 （十二指肠、空肠、回肠）、大肠（盲 肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结 肠、直肠） l消化腺：唾腺、肝脏、胆道和胰腺 X线检查线检查 包括腹部平片和透视 常用于诊断急腹症 X X线造影检查线造影检查 1、食道钡餐检查食道钡餐检查 动态观察食道粘膜、轮廓、蠕动和食道扩 张度及通畅性。 2、上上消化消化道钡餐检查道钡餐检查 动态观察食道、胃、十二指肠的粘膜、轮 廓、蠕动和食道扩张度及通畅性。 3、全消化道全消化道钡餐钡餐检查检查 动态观察食道、胃、十二指肠、空回肠及 回盲部的粘膜、轮廓、蠕动和食道扩张度 及通畅性。 4、结肠钡剂检查结肠钡剂检查 用钡剂和气体

2、双重对比造影，发现结肠粘 膜溃疡、息肉和恶性占位性病变。 造影前病人应禁食6小时以上，造影 前3天不服用含重金属元素的药物。 作钡剂灌肠者检查前1天晚需服泻剂 清洁肠道，或于检查前2小时行清洁 灌肠。 l较X线检查显示的影像特征更加丰富和明 确 是胃肠道的开始部分，分鼻咽、口咽 和喉咽三个部分。 l起于C6水平与下咽部相连。其 下端相当于T1011 水平与贲门相 接。 l分颈、胸、腹三段。 l食管少量充钡，粘膜皱襞表现 为数条纵行、相互平行的纤细 条状阴影。 l有两生理狭窄区 1、食管入口与咽部连接处 2、膈的食管裂孔处 l右前斜位观察食管前缘三个压迹（从上 至下） 1、主动脉弓压迹 2、左主

3、支气管压迹 3、左心房压迹 解剖分区： 胃底 胃体 胃窦 胃小弯 胃大弯 l胃的形状分四种类型： 牛角型：位置、张力高，呈横位，形如牛角。 长钩型：又称无力型胃，位置、张力低，胃腔 上窄下宽如水袋状，胃下极位于髂嵴水平以下 钩型：位置、张力中等，胃的下极大致于髂嵴 水平，形如鱼钩。 瀑布型：胃底大呈囊袋状向后倾，胃泡大，胃 体小，张力高。充钡时，钡剂先进入后倾的胃 底，充满后再溢入胃体，犹如瀑布。 l胃的轮廓 胃小弯边缘 轮廓光滑整 齐，胃体大 弯侧呈锯齿 状，系横、 斜走行的粘 膜皱襞所致。 l胃的粘膜 胃的粘膜皱襞，呈致密的条纹状影。皱 襞则显示为条状透亮影。胃小弯侧的皱 襞平行整齐，一般

4、可见35条。 l胃的蠕动来源于肌层的波浪状收缩， 由胃体上部开始，有节律地向幽门方 向推进，波形逐渐加深，一般同时可 见23个蠕动波。 l胃的排空受胃的张力、蠕动、幽门功 能和精神状态等影响，一般于服钡后 24小时排空。 全程呈C形，描述时 称为十二指肠曲， 将胰头包绕其中。 上与幽门连接， 下与空肠连接， 一般分为球部、 降部、水平部 （横部）和升部。 l空肠与回肠之间没有明确的分界， l空肠多位于左中上腹及中腹部，约占空回肠总 长的2/5，管径约2cm，粘膜皱襞多而密集，常 显示为羽毛状；蠕动活跃。 l回肠多位于中下腹及右下腹，约占空回肠总长 的3/5，管径较细，皱襞少而浅。 l小肠的蠕动

5、是推进性运动，空肠蠕动迅速有力， 回肠慢而弱。服钡后26小时钡的先端可达盲肠， 79小时小肠排空. l结肠分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状 结肠和直肠，绕行于腹腔四周。升、降结肠转 弯处为肝曲，横、降结肠转弯处为脾曲。 l结肠充钡后，X线主要特征为结肠袋，表现为 多数结肠袋呈对称的袋状突出。 l结肠粘膜皱襞为纵、横、斜三种方向交错结合 的纹理。盲肠与升、横结肠皱襞密集，以斜行 和横行为主，降结肠以下皱襞渐稀且以纵行为 主。 l结肠的蠕动主要是总体蠕动，右半结肠 出现强烈的收缩，呈细条状，将钡剂迅 速推向远侧。结肠的充盈和排空时间差 异较大，一般服钡后6小时可达肝曲，12 小时可达脾曲，24

6、48小时排空。 l阑尾在服钡或钡灌肠时都可能显影，呈 长条状影，位于盲肠内下方。一般粗细 均匀，边缘光滑，易推动。 胃肠道轮廓改变 是由于胃肠道壁 产生溃烂，达到 一定深度，造影 时被钡剂填充， 当X线从病变区 呈切线位投影时， 形成一突出于腔 外的钡斑影像。 憩室 由于胃肠道管壁的薄弱区向外膨 出，或是由于管腔外邻近组织病变 的粘连、牵拉造成管壁全层管壁全层向外 突出，致使钡剂充填形成的囊袋状 影像，其内及附近的粘膜皱襞的形 态正常。 充盈缺损 充盈缺损是指消化管腔内因 隆起性病变而致使钡剂不能 在该处充盈。多见于恶性肿 瘤和肉芽肿。 粘膜皱襞的改变 粘膜皱襞破坏 表现为粘膜皱襞影像消失，代

7、 之以杂乱而不规则的钡影。与正常 的粘膜皱襞有明显分界，从而造成 了粘膜皱襞中断现象。大多由于恶 性肿瘤侵蚀所致。 粘膜皱襞平坦 表现为皱襞的条纹状影 变得平坦而不明显，一是粘 膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸 润，二是由于粘膜和粘膜下 层炎性水肿而引起。 粘膜皱襞增宽和迂曲 表现为透明条纹影像增宽， 也称粘膜皱襞的肥厚或肥大，伴 有走行迂曲结构紊乱。是由于粘 膜和粘膜下层炎性浸润、肿胀和 结缔组织增生所致。多见慢性胃 炎。 粘膜皱襞纠集 表现为粘膜皱襞从四周向病 变区集中，呈放射或车辐状。常 因慢性溃疡性病变产生的纤维结 缔组织增生，瘢痕收缩而造成。 管腔大小的改变改变 管腔狭窄 炎性狭窄：为纤维组

8、织增生造成狭窄， 范围较广泛，或为分段性，边缘较整齐， 病变区和正常区分界不截然； 肿瘤性狭窄：范围较局限，边缘不整 齐，管壁僵硬，病变区与正常区分界较 明显，局部可触及包块。 管腔扩张 各种原因造成的胃肠道梗阻产生近端 胃肠道扩张，累及范围比较长，并可见 积气和积液征象，肠管蠕动增强。 位置及移动度改变 胃肠道有多种原因可产生位置和移 动度改变的征象。腹部肿块可造成 对胃肠道的压迫移位，局部胃肠道 空虚，并可见弧形压迹，被推移部 分之肠管相互聚集，肠管粘连、牵 拉造成的位置改变，其移动性受限 胃肠道器质性病变常有功能性改变， 包括张力、蠕动、运动力和分泌功 能等改变，但功能性改变可单独存 在

9、。 门静脉高压的重要并发症，常见的原因 是肝硬化。食管任何部位的静脉回流障 碍，均可发生静脉曲张。 X线造影检查是发现食管静脉曲张的有 效、简便而安全的一种方法。 l早期早期 局限于食管下段，X线表现为粘膜 皱襞增宽或略有迂曲，有时因皱襞不连 续而如虚线状，管壁边缘也稍不整齐。 l中期中期 超过下段累及中段， X线表现为皱 襞明显增宽、迂曲、呈串珠状或蚯蚓状 充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。 l晚期晚期 可累及食管全长，X线表现食管张 力减低，管腔扩张，蠕动减弱。 l好发于4070岁男性， l主要症状为进行性吞咽困难。 l病理分型 浸润型：管壁呈环状增厚、管腔狭窄 增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块

10、 溃疡型：肿块形成一个局限性大溃疡， 深达肌层。 以上各型可混合出现。 l食管病变首选的检查方法是X线造影检查。 l为了解食管病变向腔外发展情况或要明 确是否纵隔病变对食管造成外压性改变 及食管癌的并发症可产生相应的影像表 现，则可进行CT或MR检查 X线表现 l粘膜皱襞改变：正常皱襞消失、中断、 破坏，形成表面杂乱不规则影像。 l官腔轮廓改变：轮廓不规则，有腔内充 盈缺损、不规则龛影及管腔狭窄，狭窄 不对称，边缘不规则。 l管壁：病变区管壁僵硬，扩张受限，蠕 动消失，钡剂通过受阻。 胃及十二指肠病变首选的 检查方法是内镜和气钡双 重对比造影 l发生部位：胃体小弯侧 l好发于2050岁 l上腹

11、疼痛，进食后缓解 l溃疡从粘膜开始并侵及粘膜下层， 常深达肌层 直接征象-龛影 （多见小弯） 切面观：龛影突出于胃壁轮廓之外， 呈乳头状。 正面观：龛影呈圆形或椭圆形，轮廓 锐利，边缘光滑、整齐。 口部有一圈粘膜水肿所致透明带（粘 膜线，项圈征，狭颈征）。 龛周可见粘膜皱襞纠集。 间接征象（功能性改变） l 痉挛性改变：当小弯溃疡时，在相对的 大弯侧可见痉挛切迹；胃窦痉挛和幽门 痉挛常见 l分泌增加：使钡剂不易附着于胃壁，液 体多时在胃内形成液面； l胃蠕动：增强或减弱，张力增高或减低， 排空加速或减慢。 l胃溃疡引起的瘢痕性改变：可造成胃的 变形和狭窄。 好发于20-50岁 发病率为胃溃疡的

12、五倍， 好发于球部 直接征象-龛影 间接征象： l 球变形：瘢痕收缩、粘膜水肿及痉 挛。 l 激惹征： l 幽门痉挛： l 胃分泌增多及张力、蠕动方面的改 变。 l 球部有固定压痛。 l胃肠道最常见的肿瘤 l好发于4060岁 l好发于胃窦、贲门区和小弯 l临床表现上腹部不易缓解的疼痛， 吐咖啡色血液或有柏油便、发生 梗阻症状 大体分型 蕈伞型（息肉型、肿块型、增生型），癌瘤可向 胃腔内生长，表面大多高低不平，如菜花状， 与周围有明确分界。 浸润型（硬癌），癌瘤沿胃壁浸润生长，常侵犯 胃壁各层，使胃壁增厚、僵硬，弹性消失，与 正常分界不清，形成“革袋状胃”。 溃疡型，癌瘤常深达肌层，形成大而浅的

13、盘状溃 疡，其边缘有一圈堤状隆起称环堤。 X线表现 l充盈缺损 多见于蕈伞型癌； l胃腔狭窄，胃壁僵硬，浸润型癌多见， 全胃受累时形成“革袋状胃”； l龛影，多见于溃疡型癌，龛影形状不 规则。又称恶性溃疡。 l粘膜皱襞破坏、消失或中断。 l癌瘤区蠕动消失。 l胃良恶性溃疡X线鉴别诊断 l龛影形状 l龛影位置 l龛影周围和口部 l附近胃壁 l 空肠与回肠 lX线平片：仅用于观察小肠梗阻时扩张的肠袢及小肠液 平面。 l口服钡剂造影：是观察小肠常用的方法。为缩短小肠 充盈和检查时间，可口服胃复安25mg，促进肠蠕动。 lCT、MR检查：可直接显示肠壁有无异常增厚，小肠 内外肿块、肠管狭窄或梗阻的情况

14、及有无转移。 l 肠结核 多继发于肺结核，好发于青壮年，常与腹膜结 核和肠系膜淋巴结结核同时存在。 l好发于回盲部，病理上常分为溃疡型和增殖型。 lX线表现 l溃疡型肠结核：患病肠管的痉挛收缩， 黏膜皱襞紊乱，钡剂不能正常停留，迅 即被趋向远侧肠管，病侧少量钡剂充盈 呈细线状，称为跳跃现象，这是此型的 典型表现。 l增殖型肠结核：患侧肠管狭窄、缩短和 僵直。常见多数小息肉样充盈缺损。 lCT和MR表现 可发现患侧肠壁明显增厚，增强扫描病 变段肠壁明显增强 l 小肠肿瘤 l小肠良性肿瘤有小肠间质瘤、脂肪瘤、 腺瘤和血管瘤等 l小肠恶性肿瘤有腺癌、淋巴瘤、小肠恶 性间质瘤、类癌等。 l小肠间质瘤直

15、径一般超过6cm须考虑为恶 性，有转移则明确。 l 小肠间质瘤 l小肠间质瘤可向肠腔内或腔内、外同时生长。 肿瘤边界清楚，肠粘膜破坏不明显。而且肿瘤 一般只侵犯一侧肠壁，所以一般没有明显肠梗 阻。 l病人多因为消化道出血而就诊 lX线表现：一侧肠壁边缘光滑的局限性充 盈缺损，黏膜皱襞破坏不明显，临近肠 管正常。 lCT和MR：表现为向腔内外生长的圆形 肿块，富血供而强化明显，近端肠管不 扩张。 l 小肠腺癌 l好发于十二指肠及近端小肠 l肿瘤可呈息肉状突向腔内或浸润肠壁形成环形 狭窄 l临床表现：出血、梗阻、黄疸及腹部肿块 lX线表现 l肠管局限性环形狭窄、黏膜破坏、不规 则充盈缺损及龛影形成

16、，肠管僵硬，近 端肠腔扩张。 lCT和MR l局限性肠壁增厚及肿块，造成管腔狭窄 l并往往有梗阻致近端肠管扩张 l 结肠与直肠 l结肠气钡双重对比造影检查 lCT和MR l是一种原因不明的结肠慢性炎症，是一种原因不明的结肠慢性炎症， l好发于青壮年，好发于青壮年， l好发于远侧结肠，好发于远侧结肠，90%侵及直肠，逐侵及直肠，逐 步侵犯全部结肠，甚至侵犯未端回肠。步侵犯全部结肠，甚至侵犯未端回肠。 l主要症状为发作与缓解交替出现的腹主要症状为发作与缓解交替出现的腹 泻，排脓血便，伴有腹痛泻，排脓血便，伴有腹痛. l 肠管痉挛，向心性狭窄，钡剂通过迅速肠管痉挛，向心性狭窄，钡剂通过迅速 l 结肠

17、袋变浅、消失，结肠袋变浅、消失， l肠管边缘光滑或见多数毛刺状突出的小龛肠管边缘光滑或见多数毛刺状突出的小龛 l粘膜皱襞多紊乱，粗细不一，其中可见溃疡粘膜皱襞多紊乱，粗细不一，其中可见溃疡 龛影。龛影。 l 慢性晚期表现为肠管从下向上呈连续性的向慢性晚期表现为肠管从下向上呈连续性的向 心性狭窄，边缘僵直，肠管缩短，舒张或收心性狭窄，边缘僵直，肠管缩短，舒张或收 缩受限，形如硬管状。缩受限，形如硬管状。 l好发生在直肠和乙状结肠。好发生在直肠和乙状结肠。 l临床表现为便血、腹泻、粪便变细临床表现为便血、腹泻、粪便变细 和里急后重感。和里急后重感。 l病理分型：病理分型： 增生型增生型 浸润型浸润

18、型 溃疡型溃疡型 造影表现造影表现 l充盈缺损充盈缺损：其轮廓不规则，粘膜皱襞消失。 病变多发生在肠壁的一侧， l狭窄狭窄：偏心性或环状狭窄，轮廓可以光滑 整齐或不规则。 l龛影龛影：形状不规则，边缘不整齐，具有一 些尖角，龛影周围常有不同程度的充盈缺 损和狭窄， l肠壁：肠壁：僵硬，结肠袋消失，粘膜皱襞破坏， 钡剂通过受阻，病变界限清楚。 l继发于胃肠道溃疡、癌肿、炎症 或外伤 l多见于胃及十二指肠溃疡穿孔 l典型症状：突发性剧烈腹痛 l腹部透视或平片 X线表现： 膈下游离气体征象（气腹） ，表 现为双侧膈下 线条状或新月状透 光影，边界清楚，其上缘为光滑 整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾 上缘

19、。 l定义：肠腔部分性或完全性闭塞或因 整个胃肠道动力丧失，而造成肠内容 物通过障碍。 l分为：机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻。 lX线目的：梗阻是否存在、程度和部位。 lX线方法：透视、摄片。 典型表现 l梗阻上段肠管扩张、积气、积液。立位 摄片，可见肠管扩张，肠内有多数含气 液平面，长短不一，高低不等，如阶梯 状。 l阻塞以下的肠管闭合，无气或仅有少量 气体。 正常人小肠内见不到气体，婴儿除外， 肠管不扩张 主要表现为肠腔胀气和积液 立位观：气液平面，液平之上呈半圆形 ，倒“U”形，或阶梯状液平 密切结合临床，除外胃肠炎、灌肠后、 服泻药等情况 检查方法 平片平片 阳性结石 造影检查造影检查

20、口服胆囊造影-碘番酸片 静脉胆道造影- 50%胆影葡胺 内镜逆行性胰胆管造影（ERCP） CT检查检查 MR检查检查 GD-DTPA 胆囊胆囊 位于右第12肋附近; 长7 10 cm，宽35cm；形如卵圆形 或梨形；分底部、体部、漏 斗部及颈部。 胆囊管胆囊管 长34cm，宽0.53.5mm。 肝总管肝总管 长3-4cm，宽4-6mm。 胆总管胆总管 长6-10cm，宽4-8mm. lX线平片：可发现胆囊阳性结石 超声为胆结石的首选检查方法 lCT：可见肝内外胆管或胆囊内阳性结石 lMR:胆结石视其成分的不同，在T1WI可 为各种信号，在T2WI均为低信号 l70-90%为腺癌；80%浸润性生

21、长；20%乳 头状生长，突入胆囊腔；70%合并胆囊 结石。 l超声和CT为目前最常用的影像学检查方 法。 lCT表现：厚壁型、腔内型、肿块型 lMR表现：与CT表现相似 l80%为腺癌；分浸润型、结节型、乳头 型； l浸润型最常见 l肿瘤好发于上段胆管 lCT表现：肝内外胆管不同程度扩张，扩 张的胆管于肿瘤部位突然狭窄或中断， 末端可见局部胆管壁增厚或软组织肿块 检查方法 CT检查 MR检查 l为常见的肝脏良性肿瘤 l肿瘤实际由许多扩张、扭曲的异常血窦 组成，血窦内纤维组织不完全分隔形成 海绵状结构。 lCT表现：对比增强多期扫描是诊断关键 ，病灶表现为“早出晚归”。 l90%海绵状血管瘤CT

22、可以确诊。 l肝组织局限性化脓性炎症；脓肿多为单 房，部分为多房；可单发或多发。 l临床表现：肝大、肝区疼痛、全身炎症 反应 lCT：平扫肝内圆形或类圆形低密度区， CT值高于水但低于肝实质，增强检查， 脓肿壁呈环形强化、早期无强化的水肿 带。“环征”和脓肿内的小气泡为肝脓 肿的特征性表现 l简称肝癌；主要有肝动脉供血。90% l病理分三型：巨块型，直径大于5cm，最 常见；结节型，每个癌结节直径小于5cm ；弥漫型，直径小于1cm l小肝癌：直径不超过3cm的单发结节，或 两个结节直径之和不超过3cm的结节。 lCT：平扫常见肝硬化，肝内多发或单发 低密度肿块影，周围假包膜；增强扫描 “快进快出” l胆管发育异常形成小胆管丛，逐渐扩大 融合形成的肝囊性病变，囊内充满澄清 液体。 lCT：平扫肝内圆形低密度影，边界清晰 ，囊内密度均匀，增强后囊内无强化。 CT值0-20HU l在我