(完整版)空白汇总表淄博市二级综合医院评审自评报告

1、淄博市二级综合医院评审自评报告 医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级级等 申请时间年月日 联系人 联系电话 邮政编码 淄博市卫生局制 19 目录 1、第一部分 医院综合管理情况报告 2、第二部分 医院基本情况 3、第三部分 医院评审所涉及的基本数据 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 实施临床路径病种一览表 重症医学(ICU)质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 自评结果一览表 (8) 自评结果汇总表 第一部分 医院综合管理情况报告 院长汇报终稿） 第二部分医院基本情况 A医院基本情况 Ai床位与建筑 Ai1编制总床位数张，实际开放张(现有实际情

2、况) Ai2建筑设施 Ai21医院占地面积 ( M2) Ai 2 2医院建筑总面积 ( M2) Ai22i业务用房建筑总面积 ( M2) Ai22ii门诊建筑面积 ( M2) Ai22i2住院建筑面积 ( M2) Ai22 2辅助用房建筑面积 ( M2) Ai22 3生活用房建筑面积 ( M2) Ai 23每床建筑面积 ( M2) Ai24病房每床净使用面积 ( M2) A2任务 A2i医疗任务 A2i i服务范围 A2i i i医院所在县(市、区)人口数 (人) A2ii 2对口支援医院数 (所)，医院名称为 A2ii 3协作医院数 (所)，医院名称为 A2i i 4社区卫生服务(下属/挂钩

3、)，社区名称为 A2i 2病人来源 A2i 2i住院病人来源 A2i 2ii统计期内出院总人数人(近一年度统计) A2i 2ii i来自医院所在区(县)出院病人数人 占出院总人数的% A21 2112来自本市外出院病人数人 占出院总人数的% A21 3就诊病人疾病构成（ICD-10四位亚目，近一年度统计） A21 31急诊病人前五位疾病构成（顺位） A21 311 （疾病名称）占急诊总人数的 A21 312 （疾病名称）占急诊总人数的 A21 313 （疾病名称）占急诊总人数的 A21 314 （疾病名称）占急诊总人数的 A21 315 （疾病名称）占急诊总人数的 A21 3 2住院病人前五位

4、疾病构成（顺位） A21 3 21 （疾病名称）占出院总人数的 A21 3 22 （疾病名称）占出院总人数的 A21 3 23 （疾病名称）占出院总人数的 A21 3 24 （疾病名称）占出院总人数的 A21 3 25 （疾病名称）占出院总人数的 A21 3 3住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A21 3 31 （死亡原因） A21 3 32 （死亡原因） A21 3 33 （死亡原因） A21 3 34 （死亡原因） A21 3 35 （死亡原因） 占死亡总人数的 占死亡总人数的 占死亡总人数的 占死亡总人数的 占死亡总人数的 A21 3 4手术病人前五位疾病构成（顺位） A21 3 41

5、 （疾病名称）占手术总人数的 A21 3 42 （疾病名称）占手术总人数的 A21 3 43 （疾病名称）占手术总人数的 A21 3 44 （疾病名称）占手术总人数的 A21 3 45 （疾病名称）占手术总人数的 医学院附属医院口 医学院教学医院口 A22教学任务有 无 A221研究生人数 人（目前在院培养总数，下同） A221 1博士生人数人 A221 2硕士生人数人 A222进修人数人 A2221副主任医师、主任医师进修人数人 A222 2主治医师进修人数人 A222 3住院医师进修人数人 A222 4各级技师进修人数人 A222 5各级护师进修人数人 A222 6其他职称进修人数人 A2

6、3临床实习人数人（目前在院实习数） A2231本科生临床实习人数人 A223 2大专生临床实习人数人 A223 3中专生临床实习人数人 A3科研任务 A231国家级科研项目项，科研成果 项（自申报之日起前三年统 计数） A32省、部级科研项目项、科研成果“ .项 A233地、厅级科研项目项、科研成果_项 A24学术论文 A4发表学术论文 篇（自申报之日起前三年统计数） A241 SCI或国外刊物发表 篇 A242全国性刊物（核心期刊）发表篇 A43地方性刊物发表篇 A医院领导 A31院级领导班子人数 正、副院长人，书记、副书记人 A3 2院长 姓名 性别 年龄文化程度 专业 职称 参加本专业工

7、作时间 任现职年限年从事管理工作年限 A4组织机构及科室设置 A41 1职能科室个，工作人员人 职能科室名称： A412医院管理组织架构图: A41 3医院质量管理架构图 A421内科 有口 无 床位数 张 占总床位数 A421 1心血管内科有 无 床位数 张 占内科床位数 A421 2呼吸内科 有口 无 床位数 张 占内科床位数 A421 3内分泌科 有口 无 床位数 张 占内科床位数 A421 4消化内科 有口 无 床位数 张 占内科床位数 A421 5神经内科 有口 无 床位数 张 占内科床位数 A421 6血液内科 有口 无 床位数 张 占内科床位数 A421 7肾内科 有口 无 床位

8、数 张 占内科床位数 A421 8肿瘤内科 有口 无 床位数 张 占内科床位数 A422外科 有口 无 . 床位数 张 占总床位数 A4221普外科 有匚 无匚 1床位数 _张 占外科床位数 A422 2肿瘤外科 有口 无 床位数 张 占外科床位数 A42临床科室（现有实际情况） % % % % % % Aa22 3 骨科 有口 无 床位数 张 占外科床位数 Aa22 4泌尿外科 有口 无 床位数 _张 占外科床位数 A422 5烧伤外科 有口 无 床位数 张 占外科床位数 A422 6胸外科 有口 无 床位数 张 占外科床位数 A422 7心外科 有口 无 床位数 张 占外科床位数 A422

9、 8小儿外科 有口 无 床位数 张 占外科床位数 A422 9整形外科 有口 无（ 床位数 张占 岭外科床位数 A42210神经外科 有口 无 床位数 张! 占外科床位数 A423妇产科 有口 无 床位数 张 占总床位数 A4231 妇科 有口 无 床位数 张 占总床位数 A423 2 产科 有口 无 床位数 张 占总床位数 A424儿科 有口 无 床位数 张 占总床位数 A425眼科 有口 无 床位数 张 占总床位数 A426耳鼻咽喉科 有口 无 床位数 张 占总床位数 A427 口腔科 有口 无 床位数 张 占总床位数 A428中医科 有口 无 床位数 张 占总床位数 A429皮肤科 有口

10、 无 床位数 张 占总床位数 A4210感染性疾病科 有口 无 床位数 张 占总床位数% A4211急诊科 有口 无 抢救床数张，观察床位数 张， 住院床数 张， 监护室床位数 清创室间，手术室 间 A4212重症医学科 有口 无 A42121 ICU 有口 无 床位数 张 占总床位数 （其中中心ICU张， 科 张， 科张） A42122 CCU 有口 无 床位数 张 A42123 NICU 有口 无 床位数 张 A42124 PICU 有口 无 床位数 张 A4213干部病房 有口 无 床位数 张 占总床位数 A4214外宾病房 有口 无 床位数 张 占总床位数 张, % A4215康复科

11、有口 无 床位数 A4216麻醉科 有口 无 A4217特需病房床位 张 占总床位数 A43医技科室 A431检验科 有口 无 A431 1 临检 有口 无 A431 2 生化 有口 无 A431 3 血清 有口 无 A431 4 细菌 有口 无 A431 5 免疫 有口 无 A431 6输血科 有口 无 A432临床病理科 有口 无 A433放射诊断科 有口 无 A434放射治疗科 有口 无 A435核医学科（同位素） 有口 无 A436药剂科 有口 无 A4361西药房 有口 无 A436 2中药房 有口 无 A436 3制剂室 有口 无 A437血液净化 有口 无 A438理疗科 有口

12、无 A439手术室 有口 无 A4310中心消毒供应室 有口 无 A4311超声检杳室 有口 无 A4312功能检杳室 TCD有口无、心电图有 无 、 脑电图有口 A4313内窥镜检杳室 胃镜有 无、腹腔镜有匚 无 、肠镜有 A4314营养室 有口 无 张 无、肺功能有 无 无、纤支镜有 无 A4315病案室有口 无 A44预防保健科有口 无 A45科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称） A47重点专科（包括国家、省级、市级临床重点专科、学科或实验室，请填写 具体名称及获得批准时间） A51医院编制数人（截止到申报时间之日的实际统计） A52现有职工总人数（含非编人员数）人 A521卫生技

13、术人员总人数人，占职工总数的% A522行政、工勤人员总人数人，占职工总数的% A53床位与卫生技术人员之比1: A54床位与医师之比1: A55床位与护士之比1:,床位与病区护士之比 1:，手术台与手 术室护士之比1:，重症医学科床位与病区护士之比1: A56医生总数人 A561主任医师人 A562副主任医师人 A563主治医师人 A564住院医师人 A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 AT护士总数人 A571主任护师人 A572副主任护师人 A573主管护师人 A574 护师（士）人 A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比. A58技师总数人 A581主任技师人 A5

14、82副主任技师人 A583主管技师人 A584 技师（士）人 A59检验师总数人 A591主任检验师人 A592副主任检验师人 A593主管检验师人 A594检验师（士）人 A510药师总数人 A5101主任药师人 A5102副主任药师人 A5103主管药师人 A5104 药师（士）人 A511工程技术人员人 A5111高级工程师人 A511 2助理工程师以上人 A512营养师数人 A5121营养师数人 A5122营养护士人数人 A513预防保健科人数人 A514教学编制人 是否包括在本表A5 1医院编制数”之中是口否口 A515科研编制人 是否包括在本表A5 1医院编制数”之中是口否口 A5

15、15研究生导师人数人 A5151博士生导师人数人 A5152硕士生导师人数人 A516 非编人员数人 A5161聘用人员数人 A51611 医生人 A51612护士人，合同制护士总数占全院护士百分比 A51613其他卫生技术人员人 A51614行政、工勤人员人 A5172临时人员数人 A518主要科室高级卫生技术人员配备情况 A518 1 内科 主任医师 副主任医师 人 主任护师 人 人 高级技师 人 人 副主任护师 A5182 外科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师 人 A5183妇产科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师

16、 人 A5184 儿科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师 人 A5185急诊科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师 人 A5186ICU 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师 人 A5187耳鼻喉科 主任医师 副主任医师 人 人 主任护师 副主任护师 人 人 高级技师 人 A5188 眼科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师 人 A5189 口腔科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师 人 A51810中医科 主任医师 人 主任

17、护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师 人 A51811病理科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师 人 A518 12检验科 主任检验师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任检验师人 副主任护师 人 A51813药剂科 主任药师 人 高级技师 人 副主任药师 人 A51814麻醉科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师 人 A51815放射科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师 人 A51816核医学科 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师 人 A5

18、1817 B 超室 主任医师 人 主任护师 人 高级技师 人 副主任医师 人 副主任护师 人 A51818感染性疾病科 主任医师人 -主任护师 人 高级技师人副主任医师人 副主任护师人 A医疗设备 A61主要大型医疗设备： A611 甲类 A61 1 1 PET有口 无口 A61 1 2 PET-CT 有口 无口 A61 1 3 丫刀 有口 无口 A61 1 4 MM50 有口 无口 A61 1 5 质子治疗系统 有口 无口 A611 6 其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称） A61 2乙类 A61 21 CT 台 A61 2 2 MRI 台 A61 2 3 DSA 台 A61

19、 2 4 SPECT 台 A61 2 5 LA台 A61 2 5 彩超 台 A经济情况：（上一年度统计） A71年总收入万元 A71 1业务收入万元 A7 1 1 1医疗收入万元 A7 1 1 2药品收入万元，占总收入% A7 1 1 3住院收入万元 A71 1 31医疗收入万元 A71 1 32药品收入万元 A71 1 33平均每床日费用元/床日 平均每出院人次费用元 A71 1 4门（急）诊收入万元，占总收入比例 A71 1 41门（急）诊医疗收入万元 A711 42门（急）诊药品收入万元， A71 1 43平均每门（急）诊人次费用元 /人次 A7 1 2上级拨款万元 A7 1 2 1经常

20、性拨款万元 A7 1 22专项拨款 万元 A7 1 3其它收入 万元 Ay 1 4上年结存 万元 A72年总支出 万元 Ay21工资支出 万元 Ay22业务支出 万元 Ay23医疗设备购置费 万元 A724基建、房屋修善费 万元 A725其他支出 万元 A73年结余 万元 A74年亏损 万元 A75固定资产总额 万元 A751房屋建筑 万元 A 5 2医疗设备 万元 A753其他 万元 B医院主要统计数据 Bi医院运行基本监测指标（申报前一年度统计） Bi1资源配置： Bi1 1实际开放床位数一_床 Bi1 2重症医学科实际开放床位数床 Bi1 3急诊观察实际开放床位数床 B11 4全院员工总

21、数人 Bi1 5卫生技术人员数人 Bi1 6医师总数人 Bi1 7护理人员总数人 Bi1 8医技人员总数人 Bi2工作负荷： Bi21年门诊 人次 Bi2 2年健康体检人次 Bi2 3年急诊人次 Bi2 4年留观人次 Bi 2 5年住院患者入院人次 Bi 2 6 年住院患者出院 人次 Bi2 7年出院患者实际占用总床日数天 Bi2 8年住院手术例 Bi2 9年门诊手术 Bi 3治疗质量： 例 Bi3i手术冰冻石蜡诊断符合例数 例， 符合率。 Bi3 2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合 例，符合率 %。 Bi3 3i住院患者死亡例 Bi3 32自动出院例数例 Bi3 4i住院手术例数例， 其

22、中三、四级手术率分别为 Bi3 42住院手术死亡例数 例 Bi 3 5 i住院危重抢救例数 例 Bi 3 5 2住院危重抢救死亡例数 例 Bi 3 6 i急诊科危重抢救例数 例 Bi 3 6 2急诊科危重抢救死亡例数 例 Bi37新生儿患者住院死亡率 % Bi 4工作效率（项目及数据引自医院财务报表） Bi4i出院患者平均住院日 天 Bi 42平均每张床位工作日 天 Bi 43床位使用率 % Bi 4 4床位周转次数 .次 Bi5患者负担（项目及数据引自医院财务报表） Bi5i每门诊人次费用 兀，其中药费- 兀，其中抗困药物 费用元 Bi5 2每住院人次费用 -兀，其中药费 兀，其中抗困药物

23、费用元 Bi6资产运营（项目及数据引自医院财务报表） B1611流动比率 B1612速动比率 B16 2医疗收入/百元固定资产 B16 3业务支出/百元业务收入 B16 4资产负债率 B1 6 5固定资产总值 B16 61医疗收入中药品收入比率 B16 62医疗收入中医用材料收入比率 B16 7人员费用支出/百元业务收入 B17科研成果（评审前五年） B1711国内论文数 ISSN篇 B1712国内论文被引用次数 次 B1713 SCI收录论文数 /每百张开放床位 B1 7 21承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位 B1 7 2 2承担与完成省级科研课题数 /每百张开放床位 B1 7 23

24、承担与完成市级科研课题数/每百张开放床位 B17 31获得国家科研基金额度 /每百张开放床位 B17 32获得省级科研基金额度 /每百张开放床位 B17 33获得市级科研基金额度 /每百张开放床位 B1 7 4培训社区及农村卫生技术人员次 # 第三部分 医院评审涉及的基本数据 表1 住院患者医疗质量与安全监测指标 注：请依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者病种监测指标） 解读进行统计 表1-1 2012年住院重点疾病 序号 疾病名称 疾病编码 总例数 平均 住院 日 平均住 院费用 死亡 例数 死亡 率 15 日 内 再 住 院 例 数

25、 31日 内再 住院 例数 15日 内再 住院 率 31日内 再住院 率 1-1-1 急性心肌梗死 ICD-10:l21-l22 1-1-2 心力衰竭 ICD-10:l05-l09, 111-113,120-125, 1-1-3 脑出血和脑梗死 ICD-10:l60-63 1-1-4 创伤性颅脑损伤 ICD-10:S06 1-1-5 消化道出血（无并 发症） ICD-10:K25-K28 1-1-6 累及身体多个部位 的损伤 ICD-10:T00-T07 1-1-7 细菌性肺炎（成人、 无并发症） ICD-10:J10.0,J11.0, J12-J18（不包括 J17*） 1-1-8 慢性阻塞

26、性肺疾病 ICD-10:J44.0,J44.1, 1-1-9 糖尿病（总数 E10-E14） ICD-10: E10-E14 糖尿病短期并发症 （酮症、高渗透压、 昏迷） 糖尿病长期并发症 （肾脏、眼睛、神 经、循环等） 糖尿病卜肢截肢 未控制血糖的糖尿 病无并发症 1-1-10 结节性甲状腺肿 ICD-10: E04.1,E04.2 1-1-11 急性阑尾炎伴弥漫 性腹膜炎及脓肿 ICD-10: K35.0,K35.1 1-1-12 前列腺增生 ICD-10: N40 1-1-13 肾功能衰竭 ICD-10: N17-N19 1-1-14 败血症（成人） ICD-10: A40-A41 1-

27、1-15 高血压病（成人） ICD-10: I10-I15 1-1-16 急性胰腺炎 ICD-10: K85 1-1-17 恶性肿瘤术后化疗 ICD-10: Z51.101 1-1-18 1-1-19 恶性肿瘤维持性化 学治疗 肺癌术后化疗/维 持性化疗 肝细胞癌术后化疗 /维持性化疗 宫颈癌术后化疗/ 维持性化疗 结直肠癌术后化疗 /维持性化疗 乳腺癌术后化疗/ 维持性化疗 ICD-10:Z51.201,Z51.103 食管癌术后化疗/ 维持性化疗 胃癌术后化疗/维 持性化疗 胰腺癌术后化疗/ 维持性化疗 表1-2 2012年住院重点手术 手术名称 疾病或手术编码总例 数 死亡例 数 术后1

28、5天 内非预期 再手术例 数 平均住院 日 平均住院 费用 1-2-1甲状腺切除术 ICD-9-CM-3:06.2 ； 06.3 ； 06.4 ； 06.5。 1-2-2半月板摘除术 ICD-9-CM-3:80.6 1-2-3子宫摘除术 ICD-9-CM-3:68.3 ； 68.4 ； 68.5 ； 68.6 ； 68.7 1-2-4剖宫产术 ICD-9-CM-3:74.0 ； 74.1 ； 74.2 ； 74.4 ； 74.9 1-2-5腹股沟斜疝修补术 ICD-9-CM-3:53.0 ； 53.1 1-2-6阑尾切除术 ICD-9-CM-3:47.0 1-2-7乳腺手术 1-2-8-1腹股

29、沟疝行手术治疗 ICD-9-CM-3:85.4 ICD-9-CM-3: 53.0-53.1 33 1-2-8-2急性阑尾炎行阑尾切除术 1-2-8-3下肢静脉曲张行手术治疗 1-2-8-4胆总管结石行胆总管切开 取石术+T管引流术 1-2-8-5良性前列腺增生行经尿道 前列腺电切术 1-2-8-6肾结石行经皮肾镜碎石术 1-2-8-7股骨干骨折行股骨干骨折 内固定术 1-2-8-8腰椎间盘突出症行椎间盘 切除术 1-2-8-9凹陷性颅骨骨折行开颅颅 骨骨折撬起复位术、碎骨片清除术 或骨折复位固定术 1-2-8-10高血压脑出血行开颅血 肿清除术 ICD-10:K35.902/K35.101/K

30、35.003 ICD-9-CM-3: 38.59 ICD-10: K80.5 ICD-9-CM-3: 60.2901 ICD-9-CM-3: 55.0402 ICD-9-CM-3: 79.35 ICD-9-CM-3: 80.51 ICD-10: S02.902 ICD-9-CM-3: 01.24 表1-3 2012年麻醉情况 1-3-1麻醉总例数/季/年 第一季度第二季度第三季度第四季度合计 1-3-1-1 全身麻醉例数 其中：体外循环例数 1-3-1-2 脊髓麻醉例数 1-3-1-3其它类麻醉例数 合计 1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年 门诊患者例数 住院患者例数 其中：手术后镇

31、痛例数 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 1-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年 心肺复苏治疗例数 复苏成功例数 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 1-3-4麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年 进入麻醉复苏室例数 离室时Steward评分4分例数 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年 麻醉中发生未预 期的意识障碍例 数 麻醉中出现氧饱 和度的重度降低 例数 全身麻醉结束时 使用催醒药物例 数 麻醉中因误咽误 吸引发呼吸道梗 阻例数 麻醉意外死亡例 数 其他非预期的相 关事件例数 第一季度 第二季度

32、 第三季度 第四季度 合计 1-3-6麻醉分级（ASA病情分级）管理例数/季/年 ASA-I级/术后死亡例数 ASA-II级/术后死亡例数 ASA-III级/术后死亡例数 ASA-IV级/术后死亡例数 ASA-V级/术后死亡例数 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 表1-4 2012年手术并发症与患者安全指标 1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度（一） 序号 指标名称 一季度 二季度 三季度 四季度 例数 率% 例数 率% 例数 率% 例数 率% 1-4-1-1-1 患者入院前已有压疮（主要诊断 中有ICD -10编码与名称） 1-4-1-1-2 有一级压疮 1-4-1-1-3 有

33、二级压疮 1-4-1-1-4 有三级压疮 1-4-1-1-5 有四级压疮 1-4-1-1-6 自家庭入住时有压疮的患者 1-4-1-1-7 自养老院入住时有压疮的患者 1-4-1-1-8 自其他医院转入时有压疮的患者 1-4-1-1-9 自其他来源入住时有压疮的病人 注：1、分子为“指标名称”发生总例次，分母为同期住院患者总例次，高危率分母为入院时评估属高风险患者例数。2、排除以下病例：住院日V 5 天的患者；皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者；围产期的患者；偏瘫、截瘫、四肢瘫的患者；脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者；在手术室术前或当天为清创 术或带蒂移植术的患者；年龄w 18岁的所有患者。 1-4-1住

34、院患者压疮发生率及严重程度（二） 序号 指标名称 一季度 二季度 三季度 四季度 例数 率% 高危率% 例数 率% 高危率% 例数 率% 高危率% 例数 率% 高危率% 141-2-1 住院期间发生压疮 141-2-2 发生一级压疮 141-2-3 发生二级压疮 141-2-4 发生三级压疮 1-4-1-2-5 发生四级压疮 1-4-1-3-1 住院期间压疮发生率 1-4-1-3-2 骶尾椎骨处压疮发生率 1-4-1-3-3 坐骨处压疮发生率 1-4-1-3-4 股骨粗隆处压疮发生率 1-4-1-3-5 跟骨处压疮发生率 1-4-1-3-6 足踝处压疮发生率 1-4-1-3-7 肩胛骨处压疮发

35、生率 1-4-1-3-8 枕骨处压疮发生率 1-4-1-3-9 其他部位压疮发生率 1-4-1-3-10 多处压疮发生率 1-4-2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 序号 指标名称 一季度 二季度 二季度 四季度 例数 率 高危率 例数 率 高危率 例数 率 高危率 例数 率 高危率 1-4-2-1-1 住院患者的跌倒与原因 1-4-2-1-2 因患者健康状况而造成跌倒比率 1-4-2-1-3 因治疗、药物和（或）麻醉反应而 造成跌倒比率 1-4-2-1-4 因环境中危险因子而造成跌倒比率 1-4-2-1-5 因其他因素而造成跌倒比率 1-4-2-2-1 跌倒造成伤害程度 1-4-2-2-

36、2 跌倒伤害严重度1级比率 1-4-2-2-3 跌倒伤害严重度2级比率 1-4-2-2-4 跌倒伤害严重度3级比率 1-4-2-2-5 再次发生跌倒比率 注：分子为“指标名称”所致跌倒 /坠床例数；分母为有记录的跌倒 /坠床例数，高危率分母为入院时评估属高风险患者例数。 143择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率% , 并发症例 择期手术例 1 43 1手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡 1 432手术后伤口裂开 1 433手术后肺栓塞或深静脉血栓 1 434手术后出血或血肿 1 435手术后髋关节骨折 1 436手术后生理与代谢紊乱 1 43 7手术后呼吸衰竭 1 438手术后败血症

37、1 44产伤发生率 1 44 1产伤一一新生儿 1 442产伤一一器械辅助阴道分娩 1 443产伤一一非器械辅助阴道分娩 1 45因用药错误导致患者死亡发生率 1 46输血/输液反应发生率 1 47手术过程中异物遗留发生率 1 48医源性气胸发生率 1 49医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 表2 35 2012年单病种质量指标 注：请依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。 病种名称 2-1 急性心肌梗死 2-2 急性心力衰竭 2-3- 社区获得性肺炎（成人、 1 住院） 2-3- 社区获得性肺炎（儿童、 2 住院） 2-4 脑梗死STK 2-5 剖宫产 2-6 围术期预防感染 总例数 符合监测指标例数 住院天数 住院费用 备注 2-6 1 2-6 2 2-6 3 2-6 4 2-6 5 2-6 6 2-6 7 甲状腺切除术 半月板摘除术 子宫摘除术 剖宫产术 腹股沟斜疝修补术 阑尾切除术 乳腺手术 37 表5 2012年实施临床路径病种一览表 专业