房颤血栓危险度评分和出血风险评估标准

1、房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准心房颤动的临床分类名称临床特点心律失常类型治疗意义初发房颤有症状的（首次发作）可复发，也可不不需要预防性抗心律无症状的（首次发现）复发失常发生时间不明（首次药物治疗，除非症状发现）严重阵发性房颤持续时间 7d （常反复发作预防复发48h)控制心室率和必要时能自行终止抗凝治疗持续性房颤持续时间 7d反复发作控制心室率和必要时非自限性抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗永久性房颤终止后又复发的持续永久性控制心室率和必要的不能终止的抗凝治疗没有转复愿望的继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控

2、制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南-房颤血栓危险度评分（CHADS2评分）:危险因素评分充血性心衰(congestive heart failure)1高血压(hypertension)1年龄(age)75 岁1糖尿病(diabetes mellitus)1既往卒中(prior stroke)或 TIA2总分6CHADS2 为充血性心衰（congestive heart failure）,高血压（hypertension）,年龄（age）75 岁，糖尿病（diabetes mellitus）,既往卒中（prior stroke） 或 TIA

3、的缩写CHADS评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。需要注意的是，高龄（75岁）患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。2010ESC房颤血栓危险度评分 -CHA2DS2VASC 评分:危险因素评分心力衰竭/LVEF40%( C)1高血压（H）1年龄75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/血栓形成（S）2血管性疾病（V）1年龄6574岁（A）1女性（Sc）1总分9该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素

4、，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒 中的高危患者。CHA2DS2VASC 评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点：1. 评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75岁、血栓病史作为主要危险因素，计为2分。2. 针对年龄区别对待：年龄 6574岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。4. 2种评分均有道理，CHADS2评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗，可理解为是使医生树立这一意识。5. 对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2

5、评分而一些专科医生可以进一步了解CHA2DS2VASC 评分。评分=2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（I类适应证，证据水平 A ）;评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（I,A）;评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（I,A ）。HAS-BLED 评分-出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。HAS-BLED 评分表:字母代号临床疾病评分H ( Hypertension

6、)高血压1A ( Abnormalrenal and liver肝肾功能不全各1分Function )S (Stroke )卒中1B (Bleeding )出血1L (Labile INRs )异常INR值1E (Elderly )年龄65岁1D (Drugs or alcohol )药物或饮酒各1分积分3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨 慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗临床应用指南概要一些设计严格的临床试验已确定了口服抗凝药的临床效果，口服抗凝 药对于静脉血栓栓塞的一级和二级预防是有效的，对于预防换瓣

7、术后及房颤患者的全身血栓栓塞，有外周 动脉疾病或者其它高危因素的患者预防AMI、脑卒中、再梗死及 AMI死亡也同样有效。对于具有二尖瓣 狭 窄的高危患者预防全身血栓栓塞，以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时，虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试验所证实，但也是口服抗凝治疗的适应症。1静脉血栓栓塞的预防在髋部和妇产科大手术之后给以足量口服抗凝剂使国际正常化指数（INR ）维持在2.03. 0 , 对于预防静脉血栓形成是有效的，在这种抗凝强度情况下，出现临床大出血的风险适中病情严重而实施留置导管治疗的患者，使用很低剂量的华法林（1mg/天），即可以预防锁骨下静脉血栓形成；相

8、比之下，4个随机试验证明对于接受矫形外科手术的患者，使用这种剂量的华法林并不能预防术后静脉血栓形成。总之，华法林预防静脉血栓栓塞的INR目标值应该在2.03.0之间。2深静脉血栓和肺栓塞的治疗口服抗凝药治疗的最佳时期是由出血的危险性和再发静脉血栓栓塞的危险性所决定的。口服抗凝治疗的过程中大出血的年发生率大约3 %，年死亡率为0.6%。另一方面，再发静脉血栓栓塞的致死率大约57%，而肺栓塞的死亡率可能更高。静脉血栓栓塞的年再发率为12 %,再发死亡风险与抗凝出血死亡风险相当。抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于 血栓是特发性的还是继发于可逆性因素，如果血栓原因不明或者与持续存在的某种危险因素有关

9、时，则抗凝治疗的时间应该延长。文献报道，对于近中央静脉特发血栓的患者，抗凝治疗3个月 后停药，血栓再发的危险性在1027 %之间。延长抗凝治疗时间超过6个月，可以将停药后当年再发血栓的危险性下降到7%。口服抗凝治疗应最少坚持3个月，中等强度的抗凝（INR 2.03.0）和更高强度的抗凝（I NR 3.04.5 ）同样有效，但前者出 血发生率较低。上述建议是以随机试验结果为依据的，其 证 明口服抗凝治疗能有效的预防再发静脉血栓（危险性下降了90 %以上），治疗6个月比6周更 有效，治疗2年比治疗3个月更有效。3缺血性冠脉事件的初级预防The ThrombosisPrevention Trial（

10、TPT）试验评估了华法林（INR 1.3 1.8 ）、阿司匹林（75mg/d ）、两者联合用药和不用药情况下，对于具有初发心肌梗死危险的5499例4569岁患者的预防效果。初级观察终点是急性心肌缺血，包括冠脉缺血性死亡和非致死性心肌梗死。虽然抗凝强度不大，平均华法林剂量是4.1mg/d。冠脉事件的年发生率在安慰剂组是1.4 %，但是华法林和阿司匹林联合应用使相对危险度（RR）减少了 34 %（ P= 0.006 ）。而单独 应 用华法林或阿司匹林，均没有使心肌缺血事件明显减少，二者的效果是相似的（华法林和阿司匹林使 RR分别下降了 22 %和23 %）;联合治疗虽然有效，但出血性卒中事件 增加

11、了。这些 结果表明在初级预防时，低强度抗凝（ INR 1.31.8 ）对急性缺血事件（尤 其是对致死性事 件）的预防是有效的，而且低强度华法林与阿司匹林联合用药比任何单独 一种治疗更有效，但联合用药出血的发生率也有轻微增加。尽管华法林有效，对高危患者的初级预防，并不推荐使用低抗凝强度的华法林治疗，而是使用阿司匹林，因为华法林需要INR监测，并且有潜在出血的危险。在TPT试验中，低强度华法林联合阿司匹林治疗有效，与之相反，CARS、SPAF川、Po stCABG三项试验证明联合治疗是无效的；在TPT试验中华法林的剂量调节在0.512.5mg /d （INR 1.31.8）,而在CARS、SPAF

12、川试验中华法林被给予固定的剂量。在一、二级预防中，不同试验中使用比较低抗凝强度的华法林治疗，造成其效果不同的原因尚不清楚。4急性心肌梗死（AMI ）支持AMI患者使用口服抗凝治疗的最早证据要追溯到20世纪6070年代，发现中等抗凝强度 的华法林（INR 1.52.5 ）对预防卒中和肺栓塞有效。 在3个有关口服抗凝剂对 AMIb 颊哂？效的随机试验中，2个结果显示明显减少卒中事件，但对病死率影响不大，而第3个试验结果显示可以减少病死率。3个实验的结果均显示临床诊断的肺栓塞发病率是减低的。对于AMI患者长期口服抗凝治疗的效果，在汇总了 19641980年发表的7个临床随机试验进行的Meta分析 后

13、得到确定，证实口服抗凝药治疗16年，其死亡率和非致死性再梗死两项联合终点发生率下降了20 %。随后，在欧洲的几项研究中评估了高INR的治疗效果。The Sixty-Plus Re-infarction Stud y（SPRS）试验研究结果显示，被随机分配到 连续接受抗凝治疗组的患者比停止抗凝治疗组的患者再梗死发生率及卒中事件发生率均明显降低。在 the Warfarin Re-Infartion Study(WARIS )研究中，Smith 等报告了再梗死率，卒中率和病死率联合减少了50 %。同样，在 th e Antocoagulants in the SecondaryPreve ntio

14、n of Eve nts in Coro nary Thrombosis(A SPECT) 试验中，Ml 患者再梗死率减少了 50 %以上，而且卒中也减少了40 %，上述研究均使用高抗凝强度的华法林方案(SPRS试验中，INR 2.74.5;WARIS 和ASPECT试验，INR 2.84.8 )，每项试验出血的发生率均增加。最近，几项试验都评价了单独应用抗凝治疗和联合阿司匹林抗凝治疗的强度。ASPECT H的研 究对象是993例急性冠脉综合症患者，比较单独应用华法林 (INR3.04.0 )，单独应用 阿司匹林80mg/d ,以及联合应用阿司匹林 80mg/d 和华法林(INR 2.02.5

15、 )的抗凝效果，后来由于死亡，Ml和卒中的联合终点在单独应用阿司匹林组高达9.0 %，单独应用华法林组5.0 %，联合用药组也高达5.0 %而终止了试验。在阿司匹林80mg/d和华法林(INR 2.02.5 )联合应用组少量出血的发生率增加了。在theAntithromboticsin the Preventionof ReocclusionIn Coronary Thrombolysis(APRICOT H)研究中，选择 ST段抬高的心肌 梗死经溶栓治 疗后冠脉血流为 TIMI 3级 的308例患者，比较单用阿司匹林(首剂 160mg，维持80mg/d )和同 齐U量阿司匹林联 合华法林治疗

16、(INR 2.03.0 )的效果，进行冠脉造影评价3个月后再闭塞率。单用阿司匹林组再闭塞率为 30%，而阿司匹林和华法林联合组仅18 %( RR=0.60,95%C I为0.390.93 ),其只是增加了小量出血发生率。WARTIS H试验的研究对象是小于75岁的3630例AMI患者，出院时被随机分组，以后随访两年比较单用华法林、单用阿司匹林和二者联合应用情况下，各种原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的联合终点的 初次发生率。单用阿司匹林(160mg/d )联合终点的发生率为 20 %，单用华法林组16 .7 %(平均INR 2.8 ),联合用药组仅15 % (平均INR 2

17、.2，阿司匹林75mg/d ),联合用药组相对单用阿司匹林组联合终点的让步比(OR)为0.71 ( 95 % CI为0.580.86 , P = 0.0005 );单用华法林组相对于单用阿司匹林组，联合终点的让步比为0.81 （95 %CI为0.670.98 ,P= 0.028 ）;联合用药相对于单用华法林组，联合终点的让步比为 0. 88 （95 %CI为0.72 1.07 , P= 0.20 ）,联合用药优于单用阿司匹林，差异具有显著性意义（P = 0.0005 ），但联合用药与单用华法林组之间不具有显著性差异，大出血的年发生率在阿司匹林组为0.15 %，华法林组为 0.58 %，联合用药

18、组为0.52 %。 CARS和CHAMP 这两项研究比较了单独应用阿司匹林和联合应用低抗凝强度华法林（INR2.0 ）的抗凝效果。CARS选择8803例AMI患者，结果证明低固定剂量的华法林（13mg/d ）联合阿司匹林80mg/d治疗，对Ml患者的长期治疗并不比单用阿司匹林160mg/d 有效。平均随访14个 月后，死亡、再梗死及卒中的联合终点发生率在阿司匹林组为8.6 %，联合用药组（华法林3m g/d ）为8.4 %，而联合用药组（华法林3mg/d ）的大出血发生率增加。CHAMP是一项开放 试验，研究了 5059例AMI患者，评价单独应用阿司匹林162mg/d 以及联合应用华法林（IN

19、R1.52.5）和阿司匹林（81mg/d ）治疗的有效性和安全性，总死亡率（单用阿司匹林组 和联合 用药组分别为17.3%和17.3 %）,非致命性心肌梗死率（分别为 13.1%和13.3 %） 和非致命性卒中（分别为4. 7%和4.2 %）均没有显著性差异。联合用药组没有增加治疗效果，而 大出血的发生增加。汇总1960年1999年间发表的31项口服抗凝治疗随机试验结果，进行 Meta分析（见表1）,这些试验对冠状动脉疾病患者治疗3个月，并按口服抗凝强度及阿司匹林治疗剂量进行了抗凝强度分层。高强度（INR 2.84.8 ）和中强度（INR 2.03.0） 口服抗凝治疗减少 MI和卒中事件，但出

20、血危险性增加了6.97.7倍。低强度抗凝（INR2.0 ）联合阿司 匹林并不优于阿司匹林单独治疗，但中强度和高强度口服抗 凝联合阿司匹林治疗似乎比单用阿司匹林前景乐观，但中度增加了出血的危险性。有文献报道因为停止肝素和LMWH治疗后，缺血事件出现反跳。几项试验评价了口服抗凝药预防再梗死的作用。在一项102例患者的试验中，6个月后的缺血事件的发生率下降了(AT65 % ( P0.05 )。在 In the Antithrombotic Therapy in Acute Coronary SyndromesACS ）试验中，214例患者治疗2周后（INR 2.02.5 ），死亡、心梗及再发缺血事件的联合发生率从27.5 %下降到10.5 %（ P = 0.004 ），但只是在肝素治疗的早期受益。对于急性心肌缺血患者的长期治疗，从这些临床试验可以得出如下结论：高强度（INR 3 .04.0 ）