ICU医院感染管理质量考核细则

1、 汝州市人民医院 ICU医院感染管理质量考核细则 考核时间 考核项目 组织管理 分数 考核内容 分值 评分办法 得分 1科室成立医院感染管理小组，职责明确 1项不符合要求扣1分 2至少每季度召开一次医院感染管理会议， 有记 制度不健全或未结合本 if 科实际各扣1分 3有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院 未及时填写各种记录 感染预防与控制的工作流程 4按照临床科室医院感染管理工作手册 内容 要求，认真执行并填写 基本要求 1布局合理、区域相对独立（医疗区域、医疗辅 日常工作中未按流程布 助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅 局进行扣1分 助用房区域）、工作流程符合环境卫生学和医院 1

2、项不符合要求扣1分 感染控制的要求（区域内房间设置，人、物和 洁、污流向符合要求） 2分设一般监护室、隔离监护室 3采取措施控制监护区内温湿度 医院感染知 识培训 1科室医院感染管理小组每月组织科室人员学 习医院感染防控知识，有记录。积极参加医院 组织的医院感染管理知识培训，并签到 无会议记录扣 不全扣0.5 无故不参加 2分，记录 1人次扣0.5 2抽查医务人员医院感染控制知识掌握情况 1人回答不完整扣03分 医院感染监 测 1发现医院感染病例及多重耐药菌感染病例 24 10 医院感染病例漏报 1例扣 小时内上报，医院感染发病率w 8% 2及时发现医院感染流行和暴发趋势并在规定 出现医院感染

3、暴发流 时间上报，配合相关部门调查、执行控制措施 行未及时报告的考核期 发生3例以上医院感染暴发或 3例以上疑似医 院感染暴发病例的所在临床科室，应由本科室 的医院感染监控医生填写医院感染病例报告 卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报 告”字样，立即报告医院感染管理科，报告卡 必须当面交给医院感染管理科专职人员。如遇 公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告 卡的，应立即报告医院总值班，由总值班负责 与医院感染管理科联系。 +1 3积极开展参与目标性监测 4发现医院感染病例及时进行病原学检查，合理 应用抗菌药物 手卫生 1手卫生设施兀善：流动水洗手设施保持清洁， 7设丿 血一项不符合要求扣

4、 应配备医院统一采购的符合要求的洗手液及手 0.5分；现场查看至少2 消毒剂，有效期内使用，盛放洗手液的谷器应 名医护人员操作，一人一 一次性使用，有浑浊或变色时及时更换，应配 次不符合要求扣 0.5分； 备干手纸，避免二次污染 ，单间每床1套，开放 未记录、记录不完整或未 式病床至少每2床1套。 调杳的扣1分，卫生手消 2医务人员手卫生操作规范：打开水龙头，充 毒监测结果不达标不得 分湿润双手取适量的洗手液均匀涂抹双手手 分，提问一人一项回答不 掌，手背、手指、指缝。双手揉搓（七步洗 正确的扣0.2分，可倒扣 手法）在流动水下彻底冲净双手，擦干，干 分 手方法正确。每次洗手时间不少于15秒且

5、不 大于1分钟。 3每月如实进行手卫生依从性调杳：符合手卫生 指证时及时进行手卫生。杳看科室手卫生依从 性登记表，每月、每季度手卫生评价及手卫生 持续改进情况。 4医务人员掌握手卫生知识：洗手、卫生手消毒、 外科手消毒原则、指征、方法、注意事项。卫 生手消毒及外科手消毒合格判疋标准。 医院感染控 I 1严格执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离1 0 1制度落实不到位按照制 制措施 制度、无菌技术操作规程及标准预防措施 度每条扣 0.5分 2收治的患者须进行抗一HIV、抗一HCV、HbsAg、 1人1项不符合要求扣 梅毒等的检测 3阳性或特殊感染患者安置在隔离房间，实施分 组护理，对经空气传播的

6、感染患者须安置在负 压病房，严格执行探视制度 4患者转科、出院、死亡后应彻底进行终末消毒； 5按要求预防和控制呼吸机相关性肺炎、血管内导 管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿 路感染等 6洁净病室气体交换12次/小时；新风及回风 均经过初效、中效过滤器处理；清洁、消毒及 更换周期符合要求 7负压病室米用单机空气净化，气体交换10 0.2分 次/小时，回风口格栅保持清洁 可复用医疗 用品管理 消毒药械及 一次性使用 医疗用品管 理 医务人员防 护 8监护病房环境地面湿式清洁法，若被污染时， 及时清除并消毒，开窗通风，2-3次/日，20-30 分钟/次，动态消毒机依据病室体积合理配置并 正确使用

7、 1可复用喉镜一人一用一消毒，消毒后存放符合 要求 2可复用螺纹管、 湿化罐、 吸氧面罩、氧气湿化 瓶、简易呼吸器等消毒器械一人一用一消毒， 用后交消毒供应中心统一处理 3氧气湿化瓶、 呼吸机湿化罐内的湿化液应采用 无菌水 4使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合 要求 5监护仪、 微量输液泵等应每天擦拭，使用后的 监护仪、设备等清洁、消毒、存放符合要求 6压力蒸汽灭菌、低温灭菌的无菌物品及消毒器 具、物品须分类、分柜存放，有效期内使用 1消毒剂、 一次性使用医疗用品柜标识明确、物 品摆放规范，每周对库存的物品进行质量检查 及时清理过期物品，有记录。有效期内使用 2必须使用医院统一招标采购的

8、一次性使用医一 疗用品和消毒药械 3 一次性使用医疗用品严禁重复使用 1医务人员进入监护室应戴工作帽（圆帽）、一 次性医用外科口罩、专用工作服、拖鞋，严格 执行标准预防 2根据暴露危险程度配备相应的防护用品，能正 确使用防护用品 101项不符合要求扣0.5分 101项不符合要求扣0.5分 重复使用一件扣1分 仃一次性医疗用品合格率 100% 101人1项不符合要求扣 0.5分 未配备职业暴露处理箱 及小剂量血液、体液喷溅 后处理箱各扣1分 3配备齐全的职业暴露处理物品及小剂量血液、 体液喷溅后处理箱 4发生职业暴露后及时规范处理并按时上报医 院感染管理办公室 环境卫生管 1保持病区内空气清新

9、2保持环境、 物体表面、地面清洁，须采用湿式 一项不符合要求扣0.2 分，出现多重耐药菌未按 要求清洁消毒扣0.5分 清洁法，若被污染时及时清除并消毒 3出现多重耐药菌感染时应加强环境、物体表 面、地面清洁消毒，要使用专用抹布对物品进行 清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的 物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸 机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计 算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头 桌、门把手、水龙头开关等）米用适宜的消毒 剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时 应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者 疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次 4空气消毒机、 空调过滤网、回风口滤网等定期 清洗，保持清洁 环境卫生学 监测 定期进行下列监测 1手卫生效果、静态空气、 物体表面、消毒液监 51项不合格扣 0.5分 测每季度一次；医院感染暴发怀疑与环境卫生 学有关时随时采样监测 2对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、 追溯结果，记录详实 医疗废物管 1分类明确，标识规范 101 页不符合要求扣 0.5分 2包装物与容器符合规定 买卖医疗废物扣10分。