危险化学品从业单位安全标准化所需填写的表格集合

1、安全生产记录表格清单序号表格名称表格编号备注1文件发行/更改审批表aq-ab-b012文件收/发登记表aq-ab-b023文件一览表aq-ab-b034文件补发申请单aq-ab-b045文件销毁申请单aq-ab-b056作废文件清单aq-ab-b067安全教育培训需求调查问卷表aq-ab-b078年度安全教育培训计划aq-ab-b089安全费用投入清单aq-ab-b0910班组安全活动记录表aq-ab-b1011安全生产上岗资格证书aq-ab-b1112新从业人员安全教育培训三级教育记录卡aq-ab-b1213从业人员安全生产培训记录表aq-ab-b1314企业人员资格证书台帐aq-ab-b1

2、415隐患整改通知书aq-ab-b1516厂级安全综合检查表aq-ab-b1617班组级安全综合检查表aq-ab-b1718车间级安全综合检查表aq-ab-b1819机动车辆安全检查表aq-ab-b1920消防设施安全检查表aq-ab-b2021特种设备安全管理检查表aq-ab-b2122重点部位季节性安全检查表aq-ab-b2223日常安全检查表aq-ab-b2324生产设备保养记录aq-ab-b2425设备台帐aq-ab-b2526生产设备巡检记录aq-ab-b2627生产设备维修记录aq-ab-b2728设备维修申请单aq-ab-b2829生产设备保养计划aq-ab-b2930防护用品检

3、查维护卡aq-ab-b30安全生产记录表格清单序号表格名称表格编号备注31事故台帐aq-ab-b3132关键装置、重点部位应急预案演练记录aq-ab-b3233违反安全生产处罚通知单aq-ab-b3334消防设施安全检查维护卡aq-ab-b3435用火作业许可证aq-ab-b3536各级组织安全责任考核表aq-ab-b3637各级从业人员安全责任考核表aq-ab-b3738临时用电作业许可证aq-ab-b3839安全管理绩效考核表aq-ab-b3940变更申请表aq-ab-b4041变更风险分析表aq-ab-b4142变更验收表aq-ab-b4243合格供方评审表aq-ab-b4344合格供方

4、跟踪表aq-ab-b4445合格供方名单aq-ab-b4546承包商评审表aq-ab-b4647合格承包商名录aq-ab-b4748合格承包商考核表aq-ab-b4849生产设施报废申请单aq-ab-b4950关键装置、重点部位安全检查表aq-ab-b5051关键装置、重点部位安全活动记录表aq-ab-b5152特种设备台帐aq-ab-b5253安全监视和测量设备台帐aq-ab-b5354安全设施台帐aq-ab-b5455安全设施保养记录aq-ab-b5556安全设施保养计划aq-ab-b5657安全设施维修记录aq-ab-b5758应急救援预案演练效果评价记录表aq-ab-b5859应急救援

5、预案评审记录表aq-ab-b59安全生产记录表格清单序号表格名称表格编号备注60管理制度评审表aq-ab-b6061法律、法规、标准及其他要求评审表aq-ab-b6162关键装置、重点部位承包季度考核表aq-ab-b6263生产设施拆除作业风险评价表aq-ab-b6364风险控制结果评审表aq-ab-b6465危险化学品仓库库存日报表aq-ab-b6566仓库温度测量表aq-ab-b6667高处作业许可证aq-ab-b6768消除违法、违规行为记录表aq-ab-b68编号：aq-ab-b59应急救援预案评审记录表为确保应急救援预案的有效性和符合性，本企业应对应急救援预案进行定期的评审，本企业确

6、定的固定评审时间为：每年的6月份和12月份，即在应急救援预案综合演练完成后进行一次固定评审。当企业有潜在事件或突发事件发生后，根据应急救援预案的实际操作情况和结果进行不定期的评审。评审时间评审类型评审参加人评审主持人评 审 记 录评审结论责任人完成时间验证人编号：aq-ab-b58应急救援预案演练效果评价记录表演习项目演习时间参加演习人员组织者演练效果评价人评 价 记 录评价总结：完善措施责任人完成时间验证人编号：aq-ab-b57安全设施维修记录部门： 设施名称： 设施型号： 设施编号：维修日期故障原因维修方法执行人验收人保存年限： 年编号：aq-ab-b56安全设施保养计划项目序号设备名称

7、型号规格保养周期保养方法放置场所计划保养日期执行人123456789101112131415161718编制： 部门主管审核： 安全主任审批： 保存年限： 年编号：aq-ab-b55安全设施保养记录设施名称管理负责人检查和维护保养频次保养日期保养项目及保养方法是否验收？可燃气体检测报警仪每月报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁报警灵敏、紧固、清洁洗眼器、喷淋器每月水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量

8、充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足水压适度、水量充足防雷设施防雷检测所每12年检测一次设施名称管理负责人检查和维护保养频次保养日期保养项目及保养方法是否验收？个体防护器材（防护服、防护鞋、防毒面具、安全帽等）每2个月有效，清洁，整齐有效，清洁，整齐有效，清洁，整齐有效，清洁，整齐有效，清洁，整齐有效，清洁，整齐安全标志、标识（禁止、警告标志、提示标志和指令标志）每2个月显眼位置、清洁显眼位置、清洁显眼位置、清洁显眼位置、清洁显眼位置、清洁显眼位置、清洁灭火设施（消火栓、泡沫灭火设施

9、、消防水收集处理设施、消防水管网）每2个月有效期、摆放合理有效期、摆放合理有效期、摆放合理有效期、摆放合理有效期、摆放合理有效期、摆放合理泄压设施（安全阀、爆破片、呼吸阀、逆止阀等）每2个月安全检测、清洁有效期有效期、有效期、摆放合理有效期、摆放合理有效期、摆放合理有效期、摆放合理压力计、真空计、温度计、液位计、流量计每3个月清洁，调整、紧固、有效清洁，调整、紧固、有效清洁，调整、紧固、有效清洁，调整、紧固、有效编号：aq-ab-b54安全设施台帐项目序号名称型号类型运行状态有效期出厂日期生产厂家放置场所使用年限备注123456789101112131415161718编制： 审核： 保存部门

10、： 保存年限： 年编号：aq-ab-b53安全监视和测量设备台帐项目序号设备名称型号规格设备编号进厂日期检测功能运行状态放置场所责任部门备注123456789101112131415161718编制： 审核： 保存部门： 保存年限： 年编号：aq-ab-b52特种设备台帐序号 项目设备名称设备类别注册代码使用证编号制造单位使用部门操作责任人12345678910111213141516编制： 审核： 保存部门： 保存年限： 年编号：aq-ab-b51关键装置、重点部位安全活动记录表关键装置、重点部位名称关键装置、重点部位所属部门承包人活动时间关键装置、重点部位的危险特性关键装置、重点部位作业人

11、数活动内容活动结果参加人员需改善的地方及建议措施确认人编制： 审核： 保存部门： 保存年限： 年编号：aq-ab-b50关键装置、重点部位安全检查表检查部位（装置）： 检查日期：序号检查内容检查方法检查结果结论符合不符合1隐患的整改情况以及防范措施的落实情况查现场2安全疏散通道、指示标志、应急照明和安全出口情况查现场3消防车通道、消防水源查现场4灭火器材配置有效情况查现场5用火、用电有无违章情况查现场6从业人员对防火、防爆知识的掌握情况询问7重点部位的消防管理情况查记录8易燃、易爆危险物品和场所防火、防爆措施的落实情况，以及其他重要地方的防火安全情况查现场9安全值班情况和监控设施记录情况查记录

12、10安全巡查情况查记录11消防安全标志的设置和完好、有效情况查现场综合结论检查人编号：aq-ab-b49生产设施报废申请单申请日期： 年 月 日设施名称存放地点使用年限购置时间购置金额报废原因处置措施拆除风险分析及控制措施实施单位（人）总经理安全主任申请人编号：aq-ab-b48合格承包商考核表半年度考核 年度考核承包商名称考核日期考核人考 核 内 容考核结果备注优良中差1企业安全管理水平2员工安全生产意识3员工在作业中的安全操作情况4考核时间段的安全生产业绩5隐患整改落实情况6服务态度和质量7价格水平综合评语考核结果 继续合作 留用观察一个月 停止合作备注编号：aq-ab-b47合格承包商名

13、录序号承包商名称地址负责人联系电话1234567891011121314151617181920编号：aq-ab-b46承包商评审表承包商名称电话地 址传真评审日期联系人评 审 内 容评审结果备注具备不具备1道路危险货物运输经营许可证2健全的安全生产管理机构3健全的安全生产规章制度4健全的安全生产操作规程5以往三年的安全生产业绩良好6经营能力和范围7负责人和安全生产管理人员持证上岗8运输司机、押运员、装卸员持证上岗9其他条件（如地理位置、价格优势、服务态度等）评审结果 可作为合格承包商 需进一步观察 不可作为合格承包商评审单位营销部负责人仓管部负责人安全办负责人备注编号：aq-ab-b45合格

14、供方名单序号合格供应商主要供应产品联系人1234567891011121314151617181920制表： 确认：编号：aq-ab-b44 年度合格供方跟踪表供方名称：跟踪编号：第一季度评价项目优（90%）良（70%）差（60%）备 注产品质量（合格率）交货期服务表现安全生产管理评价： 填写人： 日期： 第二季度评价项目优（90%）良（70%）差（60%）备 注产品质量（合格率）交货期服务表现安全生产管理评价： 填写人： 日期： 第三季度评价项目优（90%）良（70%）差（60%）备 注产品质量（合格率）交货期服务表现安全生产管理评价： 填写人： 日期： 第四季度评价项目优（90%）良（70

15、%）差（60%）备 注产品质量（合格率）交货期服务表现安全生产管理评价： 填写人： 日期： 编号：aq-ab-b43合格供方评审表供方名称电 话联系地址传 真评审日期联系人所经营产品评审内容质量水平 技术水平企业规模产品价格供货能力商业信誉人员素质安全管理售后服务设备状况地理位置优优优优优优优优优优优中中中中中中中中中中中差差差差差差差差差差差部门意见采购部技术部质检部生产部安全办综合评审结果评选原则在评选合格供方时，如产品的技术、质量、价格、供货能力、商业信誉、安全管理等重要因素为中等以上，其余（企业规模、人员素质、服务水平、地域因素）为中等或中等以下时，都可以作为合格的供方。审核： 批准：

16、编号：aq-ab-b42变更验收表验收变更项目变更所在单位组织验收单位验收日期验收组人员姓名所属单位职务验收意见（附验收报告）：验收负责人签字：安全主任审查意见：签字：变更结果需知会的部门单位或部门负责人签字单位或部门负责人签字编号：aq-ab-b41变更风险分析表变更项目名称申请人风险分析、评价组人员姓名所属单位职务变更过程风险分析结论应采取的控制措施变更后风险分析结论应采取的控制措施控制措施执行单位监督人编号：aq-ab-b40变更申请表变更项目名称申请人申请日期变更说明及其依据：风险分析情况：部门主管意见：安全办主任意见：总经理意见：编号：aq-ab-b38临时用电作业许可证编号申请作业

17、单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、

18、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施临时用电单位负责人意见安全监督管理部门意见企业领导审批意见 年 月 时 年 月 时 年 月 时完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 编号：aq-ab-b35用火作业许可证 （级）记录编号申请部门申请人用火装置、设施部位及内容用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间分析结果用火时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电览沟等已清除易燃物，并已采取覆

19、盖、铺沙、水封等手段进行隔离4高处作业应采取防火花飞溅措施5清除用火点周围易燃物6电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接7乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m8现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把9其他安全措施危害识别：申请用火基层单位意见安全监督管理部门意见领导审批意见年 月 日年 月 日年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 编号：aq-ab-b33违反安全生产处罚通知单（ ）年森安罚第 号被罚人姓名部门时间事由危害性惩罚措施执罚人被罚人确认此单一式三份，被罚人一份，执罚人一份，人资部一份。编号：aq-ab-b33违反安

20、全生产处罚通知单（ ）年森安罚第 号被罚人姓名部门时间事由危害性惩罚措施执罚人被罚人确认此单一式三份，被罚人一份，执罚人一份，人资部一份。编号：aq-ab-b33违反安全生产处罚通知单（ ）年森安罚第 号被罚人姓名部门时间事由危害性惩罚措施执罚人被罚人确认此单一式三份，被罚人一份，执罚人一份，人资部一份。编号：aq-ab-b32关键装置、重点部位应急预案演练记录时间装置或部位名称演练内容参加人员现场效果描述及评审评审人321序号事故时间事故类别伤亡人数损失大小记录人：事故台账事故经过事故过程事故教训1四不放过处理情况编号：aq-ab-b28维修申请单申请部门申请时间 月 日 时 分维修项目要求

21、完成时间日 时 分实际完成时间月 日 时 分验收情况签 名： 部门主管： 填表人：编号：aq-ab-b28维修申请单申请部门申请时间 月 日 时 分维修项目要求完成时间日 时 分实际完成时间月 日 时 分验收情况签 名： 部门主管： 填表人：编号：aq-ab-b22重点部位季节性安全检查表检查部位： 检查季节： 检查时间：序号检查项目检查内容检查方法检查结果结论符合不符合1夏季高温下仓室温是否达到或超过危险境戒线查温度计记录车间、仓库是否已采取降温措施查现场员工在高温下作业是否有不适感询问现场通风状况是否良好，库存品有否溢出或暴裂查现场可燃气体探测装置是否有异常情况显示，是否24小时有人监督并

22、作记录查现场 查记录运输车辆的车况是否完好，有否因气温过高而在运输过程中出现过异常情况（如溢出，开裂等）查车辆记录 询问电源线路有否因气温过高、负荷过重而出现过异常，如开关自动跳闸、短路等，维修人员有否对线路进行大的检查和维护查记录查现场 询问生产设备、设施有否因气温过高而出现故障或过热情况或其它异常情况询问查现场2春季潮湿电器线路是否因天气潮湿而出现漏电或其它异常情况，维修人员是否有进行大的检修查现场查记录询问生产设备是否因潮湿而出现生锈或异常情况询问查现场库存材料、成品是否因潮湿而发生质的变化或产生新的危险特性查现场询问3夏季雷雨避雷设施是否完好、有效并进行定期检测查现场及记录建筑屋屋顶及

23、墙壁四周是否能有效防止漏雨，是否已检修查现场厂区周围下水道是否畅通，不会产生大量积水查现场库存品堆放、设备、设施的摆放是否有利于防水查现场综合结论检查负责人： 检查员： 检查日期：编号：aq-ab-b21特种设备安全管理检查表设备名称： 存放地点： 危险特性：序号检查项目检查内容检查方法检查结果结论符合不符合1管理制度是否有特种设备管理制度查文件是否有安全操作规程查文件2公司买特种设备应附的资料是否有安全技术规范要求的设计文件查档案资料是否有产品质量合格证明查档案资料是否有安装及使用维修说明查档案资料是否有监督检验证明查档案资料3安全技术档案定期检验和定期自行检查的记录查记录日常使用状况记录查

24、记录设备运行故障和事故记录查记录4人员管理操作人员是否持证上岗查证书操作人员是否熟悉操作规程并严格执行操作规程查现场并询问5检测检验是否进行定期检测，并在有资质的特种设备检测机构进行查检测记录6综合结论设备责任人： 检查负责人： 检查员： 检查日期：编号：aq-ab-b20序号检查项目检查内容检查方法检查结果结论符合不符合1一般规定消防设施的管理是否纳入安全管理和设备管理工作中，是否有进行维护和保养工作查文件制度记录是否是专人负责消防设施的管理，是否有建立消防设备台账查台账2疏散通道及标志消防安全疏散通道、安全出口符合国家法律规定查现场有明确的疏散指示标志，应急照明系统良好查现场消防通道畅通查

25、现场3自动报警灭火系统是否具备灭火自动报警系统查现场自动报警系统是否正常运作查现场4消防栓处于完好状态并定期检验查现场消防栓配置足够，各楼层均有查现场室内消防栓栓口处的静水压力不超过80m水柱，如超过80m水柱时，应采用分区给水系统查现场5灭火器按消防设计规范要求配置适当数量的灭火器，并有固定的位置摆放查现场按照各种移动式消防器材的使用要求，按期更换药剂，并做好铅封和标志查现场6人员管理员工懂得消防器材的正确使用方法和适用方法询问员工是否经常培训和演练查现场综合结论消防设施安全检查表负责人： 检查人： 检查时间：编号：aq-ab-b19机动车辆安全检查表序号检查项目检查内容检查方法检查结果结论

26、符合不符合1安全管理有否制定车辆管理规定查文件车辆是否建立完整资料档案，包括:j车辆出厂的技术文件及检验合格证k使用、维护、维修及自检的记录l安全技术检验报告m保险资料n营运证资料o违章、事故记录等查档案及其他相关资料2车辆整体情况车容是否整洁、车身是否周正查现场车辆的整车技术状况、污染排放、噪音等是否符合国家有关规定试车全车各部位在发动机运转及停车时是否有漏油、漏水、漏气、漏电现象试车3发动机发动机安装是否牢固可靠，动力性好，运转平稳，无异响，起动和停机性能良好试车发动机起动系、点火系、燃料、润滑系、冷却系统机件齐全，性能良好，安装牢固，线路，管路不磨碰试车4轮胎轮胎的充气压力是否符合其技术

27、性能要求察现场胎面的局部磨损有否暴露出轮胎帘布层察现场车辆同一轴上的轮胎应为相同的型号和花纹察现场5防护装置驾驶室内操作员的头顶上方应有安全防护措施察现场危化品运输车辆应安装卫星定位系统及灭火器察现场6其他设备设施车辆的减震系统符合要求试车车辆的离合器应接合平稳，分离彻底，不得有异响，抖动和打滑现象，且变速正常试车整车的制动装置可靠试车车辆的照明及指示灯安装牢固，齐全有效。后视镜，刮水器完好有效试车变速器换挡灵、轻便，自锁、互锁可靠，变速杆无变形试车传动轴万向节应无裂纹和变形，锁止齐全、可靠，传动平稳，在运转时，不发生震抖和异响试车综合结论车牌号： 检查日期：驾驶员确认： 检查员： 序号检查项

28、目检查内容检查方法检查结果结论符合不符合1贮存按不同性质和类别分别贮存化学品，各产品间间距明确，标注清晰查现场各种危险物品有技术标签和说明书（包括名称、危险特性、灭火方法等）查现场贮存品包装完好、无泄漏、无溢出、无破损查现场库存量未超过临界量查现场2库房有明显的安全警示标志查现场库房门向外开，消防通道畅通查现场库房内所有电器、开关和照明设施均防爆，现场无易产生火花的工具使用。线路穿钢管或阻燃管查现场3消防设施消防器材配备足够，并完好查现场消防设施布局合理，消防标志明显查现场4通风隔热通风设施良好，有自然风及机械通风查现场无阳光直射，夏天有降温设施查现场5管理制度有仓库管理制度及操作规程查文件有

29、专门的仓库安全管理制度查文件6人员管理仓管员有经安全培训并持证上岗查证书员工按章操作，正确佩戴和使用防护用品查现场员工知道岗位危害及应急救援方案和应急处理方法询问7综合结论编号：aq-ab-b18（2）仓库安全综合检查表检查部位：仓库 检查日期：安全主任审核： 部门负责人： 检查员：编号：aq-ab-b18（1）车间级安全综合检查表 检查部位：生产车间 检查日期：序号检查项目检查内容检查方法检查结果结论符合不符合1设备设施设备设施是否悬挂“良好”状态标识并正常运作查现场设备设施是否按计划进行维护和保养查记录设备设施是否全防爆查记录2人员管理员工是否按规程操作查现场员工是否有正确佩戴防护用品查现

30、场员工是否熟练岗位操作规程及岗位危害询问员工是否懂得车间事故应急救援方法询问3防火防爆管理正在使用的设备是否有夹防静电夹现场查看现场是否有易产生火花的工具在使用现场查看员工是否按规定穿防静电工作服及禁止使用通讯工具查现场车间门窗、通风设施是否全部打开。已装产品的拉缸是否盖上了盖子查现场4消防安全消防器材是否完好并放在指定位置查现场消防通道是否畅通查现场员工是否懂得正确的灭火方法及消防器材的使用方法询问5职业安全员工是否知道岗位的职业危害特性及应急处理方法询问员工是否有危害职业健康的行为（如用溶剂洗手、不佩戴防护用具等。）查现场6培训教育车间是否有对员工进行经常性的安全教育和培训查培训记录车间是

31、否按计划进行了班组安全活动查活动记录综合结论安全主任审核： 部门负责人： 检查员：编号：aq-ab-b17(1)班组级安全综合检查表序号检查项目检查内容检查方法检查结果结论符合不符合1劳动防护用品员工是否按规定佩戴劳动防护用品查现场员工是否定期更换或检查防护用品的有效性询问，查现场员工衣着是否干净、整洁，防护用品是否干净、整洁，员工对防护用品用途是否认识、了解询问，查现场2现场作业员工是否严格按操作规程进行操作查现场员工是否严格遵守现场安全生产规定查现场现场动火、临时用电等是否履行审批和申请手续，是否有人监督安全查文件，查现场外来作业人员是否经培训和考核合格才进入查记录现场消防通道是否畅通无阻

32、查现场3机械设备机械设备是否处于良好运行状态，维修中的设备是否有悬挂警示标志查现场设备传动部分的防护罩是否完好查现场是否有开动情况不明的电源或动力源开关、闸、阀等查现场设备是否干净、整洁，有例行的维护和保养查现场4职业卫生员工是否有违反职业健康的行为（如用溶剂洗手，直接接触有机溶剂，不佩戴防护用品等）查现场员工对岗位职业危害及应急救援方法是否充分了解，对预防职业病是否有充分的认识询问5其它员工是否违反劳动纪律，在作业现场嬉戏打闹，影响安全生产查现场管理人员是否违章，冒险指挥作业查现场现场清洁卫生及通风设施是否良好查现场结论检查部位：车间各岗位 检查日期：序号检查项目检查内容检查方法检查结果结论符合不符合1资质检查危化品安全生产许可证、营业执