青医附院海洋分院检验科程序性文件

1、青岛大学医学院附属医院海阳分院检验科质量体系文件目录第 1 页 共 1 页第 1 版 第0次修订程序性文件颁布日期： 2006年1 月1 日目录批准令文件控制程序计算机数据安全、保密程序新开项目批审程序试剂、实验用品采购程序分析仪器采购程序投诉处置程序检验质量保证程序检验质量改进程序样本管理程序临床样本检验程序检验报告审批程序病人隐私保护程序报告发放程序病人危急值检测结果处置程序室内质量控制程序室间质评程序质控失控处置程序实验室生物污染物处置程序青岛大学医学院附属医院海阳分院检验科质量体系文件批准令第 1 页 共 1 页第 1 版 第0次修订程序文件颁布日期： 2006年1 月1 日批准令 经

2、过全体工作人员的努力，本科室依据质量手册编制了程序文件，经科室质量管理小组批准，现予以颁布，本手册自二00六年一月一日起实施。程序文件是质量手册的支持性文件，本科的一切质量活动必须严格执行程序文件，以实现“严谨、科学、质量、服务”质量方针。主任：田清武2006-01-01青岛大学医学院附属医院海阳分院检验科质量体系文件文件控制程序第 3 页 共 2 页第 1 版 第0次修订程序文件颁布日期： 2006年1 月1 日文件控制程序1目的 对与质量体系运行有关的文件进行控制，确保各相关场所使用的文件为有效版本。2范围 适用于本所质量体系文件的编制、审批、发放、修改和归档管理等环节。3职责31主任负责

3、质量手册和程序文件批准；32各业务组组长负责本部门技术性文件和记录格式的审核；33科室质量管理小组负责质量管理体系文件的控制。4程序42 文件的编制421 质量手册和质量体系程序文件及管理性质量记录格式由科室负责组织编制。422 作业指导书和技术性质量记录格式由各业务组组长组织编制；43 文件的审批431 质量手册和质量程序文件由科室质量管理小组审核，主任批准；432 作业指导书和技术性质量记录格式由各业务组组长审核、批准；433 所有文件批准后均由办公室负责编号登记。44 文件的发放441对于质量管理体系运行起重要作用的各个场所，由科室及时发放到位，保证有关人员使用现行有效的文件。442文件

4、的发放范围：办公室、临检组、生化组、免疫组、细菌组、hiv初筛室及血库。45文件的修改451文件修改的申请、编制、审核和批准与文件的编制、审核、批准的程序相同；由原编制业务组负责负责办理。452文件修改后，应将修改的文件明细填写修改业，按规定的发放范围及时发放到位、并收回所有被修改的作废文件。453文件修改单页不超过30字的、可由文件持有人根据文件修改通知用钢笔划改相应部分。文件作重大修改或两次以上修改，压重新印发。454科室质量管理小组应定期对文件修改情况进行核对、编制文件修改一览表、防止误用作废文件。46文件的保存461与质量管理体系相关的文件必须妥善保管、内审时应对各部门文件保管情况进行

5、检查；462办公室应编制全科受控文件清单， 以便于检索；463任何人不得在受控文件上乱涂划改，不准私自外借或复制，确保文件约清晰、易于识别：464原版文件由办公室登记归档，并列出受控文件清单，存入磁盘的文件均应有备份。47文件的作废和销毁471所有作废文件由各业务组组长负责及时从相应使用场所收回，送科公办室；472对要销毁的作废文件，由组长填写文件销毁记录，经科负责人批准后，方可销毁。48文件的借阅、复制481信阅与质量管理体系有关的文件，应向办公室提出申请，经主任同意后，办理借问手续：482复制质量管理体系文件须经各业务组组长批准，并登记。49外来文件的控制491外来约法规性文件如国家和行业

6、标准等，经各业务组长组织确认后可直接引用。492科室外来文件应定期检索，及时提供最新版本。410文件的评审 科室质量管理小组应定期组织对所有质量管理体系文件进行评审，各业务组结合平时使用情况进行适时评审、必要时予入修改。具体修改执行45条款。青岛大学医学院附属医院海阳分院检验科质量体系文件计算机数据安全、保密程序第 2 页 共 2 页第 1 版 第0次修订程序文件颁布日期： 2006年1 月1 日计算机数据安全、保密程序1目的 保护计算机、网络系统、电子存储数据及校准/检测用计算机软件的安全、准确及可靠、保证计算机系统应用的正常运行。2范围 适用于网络设备、配套的网络线缆设施及网络服务器、工作

7、站所构成网络应用系统、校准/检测用计算机软件、电子存储和传输的控制。3职责31各业务组负责人计算机网络应用系统的管理加日常维护的组织32院计算机室负责系统的技术支持。33相关工作人员负责具体实施。4程序41 任何部门和个人，未经办公室同意不得擅自安装、拆卸或改变计算机设备。42 科室中与局域网、国际互联网相联的计算机必须在办公室备案。43 严禁在局域网上使用来历不明、引发病毒传染的软件；对于来历不明的可能引起计算机病毒约软件应使用认可的杀毒软件检查、消毒，确保校准/检测软件和数据的完整和安全。44 局域网及其子网上必须使用具有合法版权的软件，维护知识产权。45 任何部门和个人不得在局域网计算机

8、上录阅、传送淫秽、色情软件。46 未经办公室同意，不得将有关服务器、工作站上的系统软件、应用软件转录、传递到科室外。47 网络系统软件、应用软件及信息数据实施保密措施，信息资源保密等级分为a可向国际互联网公开的：b可向有关部门或个人公开的；c可向本系统公开的；d可向科内内公开的；e仅限于本部门使用的l仅限于个人使用的。49 各部门在局域网上公布的信息(包括网上邻居)、须经办公室负责人核准：若与其他部门相关的信息，应经其同意，方可发布。410 用计算机控制的测量设备，必须提供有效软件及其说明，经验证符合有关技术规范要求，由各业务组负责人批准方可投入使用。411 科内自编用于数据采集、处理、计算、

9、记录、报告、存储的软件应符合质量手册和有关技术规范要求、要保证数据采集的完整性和数据处理的正确性。412 自编软件由科室负责人组织有关人员进行验证和评审，经其批准后使用。413 软件的修改领经科室负责人授权。414 软件和数据要采取保护和保密措施，无关人员不得接触、未经授权不得修改，必要时应采用加密技术。415 用于校准/检测的计算机不得装未经许可的应用软件。416 用于校准/捡测的计算机及网络中心应防止数据丢失。417 检测人员在工作前后应检查计算机或自动设备状况是否正常，软件运行是否正常、如有异常现象应停止工作、并采取必要措施。出现工作异常现象的计算机或自动化设备，在验证无误后方可使用。4

10、18 所有校准检测的软件、应用程序及数据应备份，并标识存档。419 检测人员必须熟悉操作程序，要严格按规定进行操作。420 检测人员应做好计算机设备的维护、保证其功能正常。421 故意输入计算机病毒，造成危害的技中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例中第二十三条的规定予以处罚。422 对于运行无合法版权的网络软件而引起的版权纠纷由违反个人承担责任。423 各业务组负责提供计算机或自动化设备正常开展校准/检测工作所必需的环境和工作条件。青岛大学医学院附属医院海阳分院检验科质量体系文件新开项目批审程序第 1 页 共 1 页第 1 版 第0次修订程序文件颁布日期： 2006年1 月1 日新开项目批

11、审程序1目的 为了保证本科新开展的检测项目有足够的能力和资源，以及结果的可靠性、准确性及实用性，特制定本程序。2范围适用于建立、更新、改造、以适应开展新的检测校准以及项目测试等工作。3职责31 科室负责人负责组织新项目评审工作；32 各业务组负责填报新项目立项申请，参与仪器设备的订购、设备到货时的验收、标识、建档；33 科室质量管理小组组织实施和验收，以及运行后管理；4程序41 科室根据专业发展动态、临床需求和病人的期望情况，不新检索和收集新的产品检验标准、检验规范等技术规范，以及国内外学术性论文、著作：积极探索新的检测和校准方法、结合本实验室现有的配置情况，提出拟开展的新检测或校准项目及需更

12、新改造的项目设备申请。42 科室负责人组织科室质量管理小组对所申请项目的先进性、符合性、可行性和实用性进行评审，最终确定科室新开展的工作项目。由办公室编制新建项目计划申请表，报院相关部门批准备案。43 科室相关业务组组长负责组织编写新开项目的宣传性材料，经科主任审核后，交院宣传科登院报告知。44 科室相关业务组组长负责组织编写新开项目的标准化操作文件，加入到科室管理体系中。45 培训有关检测人员。46 检测人员按标准、规程、校准方法等作业指导书中所规定的方法进行试验性检测或校准并记录，出具检测报告。青岛大学医学院附属医院海阳分院检验科质量体系文件试剂、实验用品采购程序第 2 页 共 2 页第

13、1 版 第0次修订程序文件颁布日期： 2006年1 月1 日试剂、实验用品采购程序1目的 为规范并有效控制对校准/捡测质量有影响的服务，为试剂、实验用品的采购，确保校准准/检测质量的可靠，特制定本程序。2 范围 适用于对校准/检测质量有影响的试剂、实验用品的选择、购买、验收、存储及其使用的控制。3 职责31 各业务组组长负责本室试剂、实验用品需求的申领及对其使用的评价和及馈；32 科室设专人负责编制采购计划；33 科室管理小组成员负责相应业务所需试剂、实验用品采购，对供应商的评价、购买、验收、存储。4 程序41 试剂、实验用品的识别本程序中所称的“试剂、实验用品”是指对校准/检测质量有影响的有

14、关的试剂和消耗材料。42试剂、实验用品的申请各业务组室根据本室工作的需要，每月底向科室采购人员反应各类试剂、实验用品所需量，采购人员据此及库存负责填写采购计划表，交科主任签名，然后送到采购科。申请表中应注明所需试剂、实验用品的名称、供应商及数量。43供应商评价和选择产品选择遵从“质量、服务第一，价格优先” 的原则。办公室根据采购计划的要求，对检测质量有影响的重要消耗品、供应品和服务的供应商应组织评价，对供应商应注意以下方面的评价： a供应商应具备相应的资质，良好的质量信誉和资信情况。 b供应商的供货业绩； c供应商的质量保证能力； d价格； e交货情况： f服务情况。44采购产品的验证a 采购

15、品到院后，接采购科电话，科室派人员领取，领取人员仔细产品与采购计划表是否一致，逐项验收合格后签上姓名，将其领回；领回后交保管人员办理入库，入库时应重新仔细核对。b 保管员发现不合格，即签上姓名连同物品送采购员，进行退货处理。45 采购产品的贮存 保管员对验收合格的产品按仓库保管规定及产品说明进行贮存，做好入库记录。46 采购产品的领用产品使用业务组，按实际工作需要，到库房签字领取，保管员做好出库记录；47 资料管理采购过程中的所有质量资料，均按文件管理程序进行管理。青岛大学医学院附属医院海阳分院检验科质量体系文件分析仪器采购程序第 1 页 共 1 页第 1 版 第0次修订程序文件颁布日期： 2

16、006年1 月1 日分析仪器采购程序1目的为保证检测结果的准确、可靠，节约科室固定支出及新开项目检测的需要，强化仪器设备购置的公开、透明化，特制定本程序。2 范围 本科开展校准/检测工作用仪器设备的购置和验收过程。3 职责31 各业务组组长负责仪器设备的购置向科室提出申请。32 科室质量控制小组负责组织对拟购仪器设备的论证和监督管理。33 科主任负责将拟购置的仪器向院分院院长汇报。4 程序41 仪器设备的购置411 申请人到按要求填写名称、型号、不确定度及购置理由，经科主任同意后科室质量管理小组。412 科室质量管理小组负责对拟购仪器设备的技术指标、性能、市场应用情况进行论证，提出具体参考意见

17、，讨论决定后，将书面购置意见交科主任审核，报分管院长批准，设备科负责购进。413 科办公室与供货商联系，确定技术指标。42 仪器设备验收421 仪器设备到货后，科主任、相关科室组长、仪器代理商、设备科人员及保管人一起开箱，按使用说明书或装箱单检查有无缺件或损坏。422 检查合格后，组织供货商工程师进行安装、调试、校准，确认符合所规定的技术条件后，填写验收报告单，科主任签名后交设备科备案。423 由供货商安排人员对科室有关人员进行培训。424 经验收(校准)合格的仪器设备、由办公室建立仪器设备档案，相关业务科室组织人员进行编写仪器标准化使用文件，归入科室管理文件体系。青岛大学医学院附属医院海阳分

18、院检验科质量体系文件投诉处置程序第 2 页 共 2 页第 1 版 第0次修订程序文件颁布日期： 2006年1 月1 日投诉处置程序1目的 正确处理来自病人、临床、其他方面对本科工作质量不满意的抱怨或投诉，维护科室声誉。2范围 适用于抱怨或投诉的受理、处理过程。3职责31 科主任负责抱怨的受理、处理；32 相关业务组组长负责制定纠正、预防措施并组织实施；4 程序41 抱怨或投诉的信息来源411 病人的申诉、投诉；412 与病人的直接沟通；413 问卷与调查；414 来自临床的抱怨：415 媒体的报导；42 抱怨或投诉的受理421 热情接待来人、来电，尽可能详细说明情况并做好记录。422 认真阅读

19、申诉、投诉材料并妥善保管，如有疑义可与信息来源处联系取证。423 根据记录和材料填写申诉、投诉登记表、对申诉和投诉的内容作出适当的描述。43 调查分析、确认事实431 申诉、投诉是反映服务质量的重要信息之一、也是提高工作质量的重要途径，受理后应及时和相关业务组人员联系，经过调查核实，分析研究，确认事实并在此基础上作出判断。432 必要时报告科质量管理小组，组成专项调查进行调研、分析、评判。44 抱怨或投诉的处理441 经确认不属于本科室责任的问题、通过与申诉、投诉者沟通解决。442 当客户投诉属重大质量事故时、科室质量管理小组可决定进行附加审核，必要时院领导可决定增加管理评审。443 填写申诉

20、、投诉处理投告向申诉、投诉者或其他方面汇报处理结果并征求意见。444 就因本科过失所造成的有关人员损失与其协商解决，必要时给予赔偿，直至相关方满意。446 做好申诉、投诉处理的记录并保存。青岛大学医学院附属医院海阳分院检验科质量体系文件检验质量保证程序第 3 页 共 3 页第 1 版 第0次修订程序文件颁布日期： 2006年1 月1 日检验质量保证程序1目的 为全方位保证临床实验室检测结果的可靠性准确性，特制定本程序，来监测和评价整个检验过程。2范围 适用于与检测结果有关的全部过程。3职责31 科主任负责科室质量保证程序的管理和组织，以及相关业务部门负责人的安排；32 相关业务组组长负责本部门

21、检测工作中的质量保证；4 程序41 患者检测的管理适用于患者准备，标本收集、标记、保存、运送和处理，以及正确的报告结果等过程。42患者检测管理的评估a是否符合和执行已建立的上述患者准备，标本收集、标识、贮存和运送的程序和措施；b建立的拒收标本标准应用情况和是否恰当；c检测报告的信息是否完全、有用和准确；d对检测结果的解释是否恰当，合适；e是否按检测的优先顺序(急诊、常规等)及时地报告检测结果；f是否有准确和可靠的报告系统，能恰当地记录、存储和能准确地和可靠地发送检测结果。43质量控制的评估 有经常措施来评估所采取修正工作的有效性，根据评估结果对无效的质控政策和程序进行复审。 a方法校准和评估质

22、控数据时所发现的问题； b评价方法参考范围时发现的问题； c结果报告中查出的错误。44空间质评(eqa)的评估 实验室负责人应高度重视eqa工作，对发出的助eqa标本检测结果要审查，签字后发出。由eqa组织机构反馈回的eqa结果应仔细阅读并签字。如有不满意或不成功的eqa结果，应加以分桥，找出原因并加以纠正；还必须评估对任何一个不满意或不成功eqa结果所采取纠正措施的有效性。45检测结果的比较 如果实验室对同一检测项目用不同方法或仪器，或者在不同地点进行相同检测，则必须有一个系统定期评估用不同方法，仪器，或者在不同检测地点检测结果之间的关系；一个实验室的同一检测项目必须有相似的结果。46患者检

23、测结果和患者信息的关系 必须有措施来识别和评估患者的检测结果是否与下列因素不相符，如：1患者年龄；2患者性别：3临床提供的诊断和其它有关资料；4患者检测结果的的后分布；5与其它检测结果之间的关系。47人员的评估 实验室必须有经常性措施来评估实验室人力资源政策和程序的有效，此有效性代表现在能保证工作人员的能力和运用，包括提供咨询服务的能力。48交流 必须有措施保证实验室和申请(接受)检测人士和单位进行有效的联系，并将发现问题记录下来。必须将解决问题和减少交流不畅所采取的措施记录下来并形成文件。49投诉调查 必须有措施来保证所有对实验室的投诉和问题记录下来，必须对投诉进行调查，制订相应纠正措施。4

24、10与工作人员共同审核质量保证 必须有措施将在qa活动中发现的问题与工作人员共同讨论、并将此活动记录下来形成文件。为防止再次发生类似问题，实验室要采取纠正措施。411质量保证记录 实验室必须将所有质量保证(qa)活动(包括所发现的问题和所采取的措施)，记录下来并形成文件。相关文件质量手册样品管理程序文件样品管理程序程序文件投诉处置程序程序文件室内质量控制程序程序文件室间质评程序质量手册人员管理质量手册报怨与申诉青岛大学医学院附属医院海阳分院检验科质量体系文件检验质量改进程序第 3 页 共 2 页第 1 版 第0次修订程序文件颁布日期： 2006年1 月1 日检验质量改进程序1目的 在保证实验室

25、检测结果的可靠性准确性前提下，为将本科室“严谨、科学、质量、服务”的质量方针落到实处，特制定本程序。2范围 适用于与本科室全部质量有关的全部过程。3职责31 科主任负责科室质量改进程序的管理和组织，以及相关业务部门质量改进方面的督促与监督；32 相关业务组组长负责本部门检测工作中出现的质量问题的具体改进方案及措施；4 程序41 发现质量问题的来源检验科在临床工作中，主要的工作任务是：为临床在医疗安全、病人诊断及治疗方面提供可靠的实验室检测数据；而发现数据出现的偏差来自除实验室本身外，还有很多方面，而这些信息的来源，更直接、更有针对性与目的性。发现问题的来源大体有以下几个方面：a检测过程中的偶然

26、性因素；b质内质控发现的问题；c病人的报怨与申诉；d临床的报怨；e各级管理部门的审查及督导。f室间质评的反馈42解决办法针对发现发现质量问题的来源，本科室针对性的制定如下质量改进的方案及程序：a对于检测过程中的偶然性质量问题，要求报告人员及审核人员，根据数据之间的关系及常规检测常识加以判断，发现不可能出现的结果及可疑结果，及时通知检测人员进行标本方面的核实并加以复查，如果系标本问题要加以说明(如溶血、不适合的抗凝等)，不是标本问题经复查后，如果仍不能很好的按常规检测常识加以解释，报告备注应注明(已复查等)；b对于质内质控发现的问题，按程序文件室内质控程序、程序文件质控失控程序处理；c对于来自病

27、人的报怨与申诉产生问题，如果不是病人不是质量问题，而仅仅是不理解、有疑问，应根据专业知识通俗性的与病人说清楚；如果是质量问题，应根据程序文件投诉处置程序、质量手册报怨与申诉有关规定及程序加以处理；d临床的报怨是检验科质量改进最有针对性信息来源，必须给与高度重视，服务环节方面的质量问题，调查落实后应制定相关制度及程序来加以改进落实；检测结果方面的质量问题，系统实验后必须与相关信息来源处的临床科室报怨人取得联系，将结果情况(有无问题，有问题：解决办法及可靠性方面等)加以沟通，充分保障检验科的声誉；此外应不定期、不同形式的与临床科室进行有关交流，针对性的开展检测项目。e对于各级管理部门的审查及督导中

28、发现的问题，是提高我科层次性的问题，必须虚心认真听取、记录，然后针对性的加以完善。5 相关文件程序文件室内质控程序程序文件质控失控程序程序文件投诉处置程序质量手册报怨与申诉程序文件临床样本检验程序程序文件检验报告审批程序程序文件报告发放程序程序文件病人危急值检测结果处置程序青岛大学医学院附属医院海阳分院检验科质量体系文件样本管理程序第 9 页 共 8 页第 1 版 第0次修订程序文件颁布日期： 2006年1 月1 日样本管理程序【目的】 检测样品的代表性、有效性和完整性将直接影响校准/检测结果的准确性、因此必须对样品的采集、接收、流转、贮存以及样品的识别等各个环节实施有效的质量控制。【范围】适

29、用于检测过程中样品的采集接收、流转、贮存、识别等项管理。一、样品的采集与收集： 样品的采集： 病人一般生化、免疫检验项目于早晨7:00-8:30在门诊化验室空腹抽取； 抗凝标本按检验要求滴加不同的抗凝剂，并按特定比例抽取血液；对特殊要求的标本与相关检验科室联系，由专人在指定时间抽取；样品的采集量，一般多于实验项目所需实际量的数倍，以备复查。 样品的收集：每日早晨6:00由专人到各病区收取住院病人的标本；门诊病人标本每日上午9:00前和下午上班后分二次由生化室人员到门诊化验室收取，样品的收集须严格核对。 急诊采集或临时接到的样品，由采集或接到人员送达相关检验科室。二、样品的唯一识别编码、实验编码

30、：（待用）病房标本将化验单编码由病房科室负责贴在样品管上，并标明姓名、住院号、床号。 门诊标本将样品识别编码一式两份分别贴在化验单和样品管上。 各检查科室按科室统一实验编码，对样品进行分类编号。三、样品的处理：样品的分发：病房样品由收集人员按检验项目要求分发到各检验科室，并认真交接。门诊采集的样品由生化室人员统一做检测前处理。样品的处理：收到标本后，按要求进行分类、离心，立即测定；不能立即检验的标本按要求（分离血清）存放。 样品的状态记录、处理与拒收：对溶血、脂血样品应在检验报告单上明确标明，并告知临床医师；严重溶血及不符合要求的标本（如输液时抽取的标本、抗凝比例不适当标本等），应拒收，并与临

31、床取得联系重新采集标本。四、加样时注意事项：加样时，为防止交叉污染应用一次性加样头，一人一头。为保证结果的准确性应避免加入气泡及血球。五、样品的储存备查：一般血液标本，放在指定冰箱，冷藏保存一周。 保存时间过长，能够严重影响检验结果的标本，保留24小时。 特殊标本（如尿、大便、细菌培养标本）应消毒后，到指定地点焚烧，防止院内感 染。附临床血液采集指南临床血液标本采集指南质控环节基本要求主要注意事项一、检验申请规范填写检验申请单项目填写齐全，用词规范、字迹清楚、避免涂改。对于被检者的特殊情况，应当在申请单上注明，供检验人员判断结果参考。检验科要求检验人员加强与临床医护人员沟通，及时解决检验项目申

32、请和送检标本存在的问题及疑问；对于不合格检验申请单和不合格送检标本按照“医学检验工作制度”进行登记、处理。对于漏填或错填申请科室的检验申请单，检验科一律禁止发送检验报告，必要时送交医务科处理。二、病人准备医护、检验人员指导病人做好准备考虑饮食、运动、生理周期、疾病及药物等对检验结果可能产生的影响，指导病人正确采集标本。质控环节基本要求主要注意事项二、病人准备（一）控制饮食(1)大多数检验项目都要求在早晨空腹采血，咖啡、浓茶、高糖及可乐类饮料也应禁食。(2)肝功、血脂、凝血等项目要求禁食1216小时，且提前一天的晚餐应当避免饮酒、禁食高脂肪、高蛋白饮食。(3)饮食对血脂检验影响重大，至少应当在抽

33、血前的3天以内注意保持正常饮食。(4)在作内生肌酐清除率测定之前，待检者应禁食肉类3天，不饮咖啡和茶，停用利尿剂，试验前避免剧烈运动，饮足量的水。（二）避免药物影响许多药物（如vitc、雌激素、降血脂药等）对检验结果尤其是血、尿、便的生化检验结果产生影响，抗生素应用将对微生物培养检验结果产生直接的影响。申请检验前医生应该了解待检者近期及当前相关药物使用情况并给予适当指导，在对检验结果可能产生明显的影响时，应当在检验申请单上注明，或以电话或其他方式告知相关检验人员。举例：降血脂药、避孕药、噻嗪类利尿剂、-受体阻滞剂、免疫抑制剂、某些降压药、降糖药、胰岛素及其他激素制剂等可影响血脂检验结果，应根据

34、药物特性，在作血脂检验前停药数天至数周。如不能停药，应记录用药情况，恰当评估药物对检验结果的影响。（三）避免运动影响(1)剧烈运动可以使许多血液成份发生改变，甚至持续24小时以上，因此剧烈运动之后不应立即抽血；快步行走之后，至少应休息1015分钟然后再抽血。(2)应在平静状态抽血，避免情绪激动。（四）注意生理差异临床医生申请检验项目及评估检验报告时，应考虑性别、年龄、昼夜节律、季节变动、生理周期（如怀孕、月经）等因素对检验结果的影响，并给予必要指导。（五）注意体位要求(1)许多血浆生化成份在站、坐、卧三种不同体位时有明显的浓度差异。(2)静坐510分钟后以坐位（从肘静脉）采血为最佳。(3)卧床

35、患者可卧位采血。质控环节基本要求主要注意事项三、器材选择(1)一般采血可采用质量合格的一次性塑料注射器。从动脉采集血气标本，以采用玻璃注射器为佳，可以减少血液中氧气的弥散。(2)采用注射器采血时，7号（22g）或8号针（21g）为标准抽血用针，针头过细容易产生溶血。(3)采用真空采血管-采血针已成为国际标准，可以有效减少溶血、凝集及采血量不准的差错。(4)采集抗凝血液标本时，血标本管采用的抗凝剂的种类及浓度、体积必须正确无误。四、采血操作（一）正确选择血标本种类(1)大多数检验项目（生化、免疫、凝血、血培养、交叉配血等）采用静脉血标本。(2)血气分析最好采用动脉血标本，也可从动脉化毛细血管采血

36、（如新生儿）。(3)血常规检验（血细胞分析）可以采用静脉血或手指末梢血，但除非静脉抽血确实存在困难者（如：新生儿、幼儿、老人、肥胖者、严重烧伤患者、出血倾向严重的患者、病危患者），或者必须为治疗保留静脉者（如肿瘤化疗患者）可考虑采用手指末梢血外，其他人应采用静脉血。（二）正确选择采血部位(1)末梢血标本可从手指采集，采用耳垂末梢血作为血常规检验标本的做法已经废止。新生儿可以从足跟、大趾采集。(2)动脉血标本常从股动脉、肱动脉、桡动脉采血，新生儿及婴儿可从头皮动脉或脐动脉采血。(3)静脉血标本常从肘前静脉、腕背静脉采血，小儿和新生儿有时从颈静脉和前囟静脉采血。(4)禁止从输液三通管采血（输液成份

37、回流、输液管内残留输液成份都将极大地影响检验结果）。（三）尽量避免输液时采血(1)一般应在输液结束30分钟以后再采血。(2)抢救过程中必须一边输液一边采血时，应避免从正在输液的肢体上采血，应避免输液成份混入血液标本。(3)输液时采血应当遵从“远端原则”：.选择在输液的对侧肢体或无输液的其他肢体（如足部）静脉采血。.在四肢静脉都输液时，可以选择在输液静脉的远心端（静脉血流的上游）采血。(4)急诊、抢救过程中在输液的同时采血，应在检验申请单上注明。质控环节基本要求主要注意事项四、采血操作（四）避免消毒酒精引起溶血静脉穿刺处消毒酒精未干就采血，容易引起标本溶血。（五）合理使用止血带(1)止血带不应扎

38、得太紧，使用时间应尽量缩短。抽血时，见到回血应立即松开止血带，减少血行阻滞时间（也不应鼓励被抽血者长时间、用力攥拳）。(2)血脂项目、出凝血项目、血常规项目抽血时止血带使用应限定在1分钟以内。(3)止血带束缚太紧、时间过长（如超过3分钟），会造成血行阻滞时间过长，因溶血、血小板激活、纤溶系统激活等原因将使以上检验项目的结果产生偏差，甚至诱导错误诊治。(4)需要重新采血时，在止血带束缚时间太长的情况下，应当在对侧手臂重新采血。（六）“一针见血”、抽血顺畅(1)许多检验项目，尤其是涉及出凝血机能的项目（如血小板计数、出凝血项目等）均要求做到“一针见血”、抽血顺畅。(2)“一针见血”、采血顺畅，可以

39、有效防止溶血、减少血管及组织细胞损伤导致血液成份改变对检验结果的影响。溶血造成红细胞内成份的释放、血管损伤导致凝血机制的激活，对很多检验项目将产生明显影响。（七）控制抽血力度(1)用注射器抽血应避免大力拉、推针拴，以免血细胞因受过度挤压而增加溶血。(2)抽血时大力抽拉针拴，还易使血液产生气泡。气泡是导致溶血、蛋白酶失活的重要原因之一。(3)从动脉采集血气分析标本，应让血液自动流入针筒，不要用负压抽取血液，以免增加血液中气体挥发及产生溶血。质控环节基本要求主要注意事项四、采血操作（八）血液标本采集顺序(1)注射器采血可以一次采集足量血液，然后立即依如下顺序分装各标本管：血常规、出凝血、生化、免疫

40、。(2)使用配套的真空采血管-采血针时，第一管最好不作为凝血检验标本（最大限度降低血管及组织细胞损伤造成血液成份改变对检验结果的影响，临床医生申请凝血检验项目时最好考虑与血常规或其他生化项目一起采血）。(3)使用配套的真空采血管-采血针时，采血顺序应当是：血培养、不含添加剂的采血管（血清标本管，红色、桔红色或黄色）、凝血标本管（浅蓝色）、其他标本管。(4)采集末梢血标本的顺序应当是：擦去第一滴血，依次采集血小板计数、红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数等的标本。（九）减少针头导致的溶血(1)如果使用注射器抽血，应先卸除针头，再沿试管壁将血液轻缓地注入试管。(2)通过针头将血液推入试管（血液细胞

41、二次通过针头），尤其是用力推送，将增加血液细胞受挤压而破碎的机会，导致溶血。（十）准确控制标本量(1)抗凝血液标本的体积必须准确真空采血管的标签纸上都有体积标志（黑色小方块）；抗凝血液标本的体积误差应控制在5%以内（如2 ml凝血标本管的血液体积误差应不大于0.1 ml）。(2)抗凝血液标本的体积不合要求可能产生的主要影响：血液体积太多一抗凝剂比例太少，易产生血凝块；血液体积太少抗凝剂体积相对剩余，血液成分过度稀释，且易使血细胞因渗透压降低而产生变形或溶血，pt和aptt时间将假性延长。（十一）尽快与抗凝剂彻底混合(1)需要抗凝的血液标本，抽血后应立即将血液注入含抗凝剂的标本管，并使血液与抗凝

42、剂彻底混合，避免血液凝固。(2)真空采血管以颠倒58次为标准操作，动作应迅速而轻柔。用力振荡、产生气泡都不可避免产生溶血。(3)如果管中抗凝剂为液体，应当使粘附在管壁、管盖上的抗凝剂能够全部与血液混合。(4)对于出凝血项目、血常规项目、白细胞表面抗原分类检测等项目，血液标本出现凝固（即使少量细胞凝集）均为不合格。质控环节基本要求主要注意事项五、血液标本保存（一）血液标本的保存要求(1)采血后应将标本管直立、静置，避免振荡、摔落。(2)所有标本最好都采用有盖容器盛放，防止灰尘、杂物混入，减少水分、气体蒸发，避免标本溅洒、污染。(3)标本应保存于荫凉处，避免阳光直射。某些检验项目要求避光保存血液标

43、本。(4)标本一般应室温保存，避免过高或过低温度影响。(5)特定项目的血液标本需要低温保存（如血气标本应将封闭的血液立即冷冻至4然后送检）。(6)血液标本（全血或血清、血浆）低温保存，应当在检验人员指导下进行。（二）血液标本应立即送检(1)血液标本不应在临床科室保留，应尽可能立即送往检验科室。(2)检验人员应根据不同检验项目的要求及时处理标本（立即检验、低温保存、分离血清后低温或常温保存等）。（三）血液标本的有效检验时限(1)血气分析必须立即送检，应当在30分钟内完成检验。(2)凝血因子（目前我院尚未开展）、细胞因子及激素检验必须立即送检，即刻检测或冻存标本（不适合采用早晨统一采血、统一送检的

44、方法）。条件具备时，应在实验室采血。(3)凝血项目、电解质项目、肝功及多数血液酶类生化项目应尽快送检，在2小时内检验。(4)血常规项目应在4小时内完成检验。(5)血培养项目应在采血后尽快放入35培养箱中，超过2小时可能降低微生物培养的阳性率。(6)多数抗原-抗体检测项目全血室温（4为佳）可保存24小时，或分离血清-20保存。(7)在环境温度超过30的条件下，所有标本都应尽快送往检验科室。(8)有些临床科室早晨抽血时间太早，至送检时标本已室温放置超过2小时，标本因细胞代、溶血、蒸发等原因造成许多项目的结果偏差，如：钾、乳酸脱酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血红蛋白、酸性磷酸酶等升高，钠、血糖等降低。

45、检验科建议：住院病房早晨抽血时间应控制在6:30以后，标本应在8:00左右送至检验科。质控环节基本要求主要注意事项五、血液标本保存（四）血培养标本的特殊要求(1)确保无菌采血，严防标本被污染。(2)血培养瓶接种的血液量一般为：成人10 ml，儿童4 ml，幼儿12 ml。接种的血液过多易引起假阳性。(3)作厌氧培养的血液标本，应避免接触空气，立即注入专用厌氧培养瓶内。(4)如果同时作厌氧培养和需氧培养，应先将血标本接种厌氧培养瓶，然后再接种需氧培养瓶。六、血液标本运送(1)标本应从采集地点直接送往检验科室，不应在其他地点放置。(2)以上血液采集、保存过程对标本质量的要求应当得到满足。必须避免剧

46、烈振荡、血液溅洒、光线照射、异物混入等情况的发生。(3)交叉配血的受血者血液样本，必须由临床医护人员或专职运送人员直接送往检验科（血库）。禁止其他人员（包括受血者家属）执行血样运送任务。(4)外送检验标本应当接受检验人员对标本种类（全血、血清或血浆）、标本容器、生物防护要求以及运送保存温度等方面的指导。七、其他（一）正确处理不合格标本(1)检验科室在核收送检标本时，对不合格检验标本应当拒收。(2)临床科室在证实标本不合格之后应当重新采集标本送检。严禁诸如“将因出现凝集而被拒收的血常规标本在挑出血凝块之后重新送检”之类的严重错误发生。（二）标本溅洒事故的处理(1)从标本管溅洒出来的血液标本不能再

47、放回标本管作为标本送检。(2)严禁将同一个待检者含不同抗凝剂的血液标本进行混合，严禁将不同待检者的血液标本进行混合。(3)如果发生标本溅洒事故，应当立即对被污染物（体表、衣物、台面、地面等）进行有效的消毒处理。青岛大学医学院附属医院海阳分院检验科质量体系文件临床样本检验程序第 2 页 共 1 页第 1 版 第0次修订程序文件颁布日期： 2006年1 月1 日临床样本检验程序【目的】 规范检测行为，确保结果公正、科学、正确。【范围】适用于本科室各类临床样本的前处理及分析过程中应该遵守的规则。【程序】 一 标本前处理 各业务组工作人员在检测工作开始时，再次核对申请单与标本的一致性，进行统一的编号(

48、同一标本有不同业务组或不同仪器上检测的项目时，应在登记本上加以标记加以识别，如生化项目中有hbsag检测项目用“”表示、有电解质分析用“”表示；编号后进行病人基本信息的登记及标本的分析前处理工作，如许多检验是测定血清或血浆的成分，都要求及时分离，以免细胞内物质渗入血清(浆)而改变其浓度。 二 分析过程 分析过程的质量控制包括诸多环节，主要的简述如下：1检测项目所需的试验用品准备，仪器及试剂：按照仪器操作标准化程序开机后，估计当日工作量，不足的试剂要补足。2所有的仪器及试剂准备完成后，做质控品检测，质控结果满意后即可进入临床样本的检测工作；如质控结不满意，应查明原因，纠正后再进行常规检测工作。具

49、体方法参照程序文件室内质量控制程序、程序文件质控失控处置程序。3检测人员将处理好的临床待检样本的检测信息录入仪器，进入检测过程，样本检测过程中，检测人员需随时观察仪器运转情况，不得随意离开。4报告人员将病人的基本情况录入数据管理中心的计算机；相应病人的检测结果传至后，核对检测项目有无漏项、结果与临床诊断有无矛盾，一旦发现及时通知检测人员核对标本及复查结果；核实后将打印报告交审核人员。5审核人员按程序文件检验报告审批程序相关规定将合格的报告发出。青岛大学医学院附属医院海阳分院检验科质量体系文件检验报告审批程序第 2 页 共 2 页第 1 版 第0次修订程序文件颁布日期： 2006年1 月1 日检

50、验报告审批程序【目的】 检验结果是临床医师开展治疗活动所需要的重要信息，而检验报告的发出是通过这些信息传递载体来实现的，且这是报告发出前的最后一道环节，所以对这一环节的质量保证务必重视，以发出的检验结果必须保证“完整、正确、有效、及时”。【范围】适用于本科室所有业务组报告的审核相关人员。【程序】 一 制度上保证 1建立严格的检验报告单的签发审核制度。 检验报告单发出前，除主要操作人员签字外，还应有另一有资格的检验人员核查并签名。但急诊或单独一人值班时除外。 基本的核查内容有：临床医师所申请的检验项目是否已全部检验、无漏项；检验结果的是否填写清楚、正确；有无非常异常的、难以解释的结果，还应核查结

51、果书写有无错误及决定是否需要复查等。 2特殊项目的检验报告单及一些关系重大的检验报告(如抗hiv阳性的报告单、白血病及恶性肿瘤的报告单、罕见病原体的报告中等)需有实验室负责人或由实验室负责人授权的相关人员复核无误并签名后方可发出。 3异常结果、危重患者、疑难患者等的检验结果复核或复查制度。实验室应规定哪些情况下的检验结果应与以前的检验结果进行比较，观察当前检测的结果及其变化是否符合规律，可否解释，必要时可与临床医生取得联系。 危重患者检验结果的报告要正确及时，实验室应规定危急结果的报告制度，其中含结果的复核，结果报告的方式(电话报告、检验单发送、病房来取报告等)及规定结果回报时间。 4应建立危

52、急值紧急报告制度，对一些直接危及患者的检验项目，如血钾、钙、糖、血气(血ph、po2、pco2等)结果过高、过低，都可能危及患者生命，实验室必须迅速格结果报告临床，并记录报告时间，报告人及结果“接收者”。 5报告结果后的标本根据不同情况应保留一定时间，以便复查或与重新采取的标本检测结果进行对比分析。要求申请检验的医师对检验结果如有疑问，应在尽快反馈给实验室。但必须说明，不同检测项目，不同标品保存的时间和保存条件不完全相同，标本保留时间过短显然不合适，但保存时间过长也不一定有必要，因被测物在保存期中会发生变化。 6加强责任心，防止检验报告单的丢失或发错科室。为落实责任建立检验报告单发送的签收制度

53、。二 判断该批检验结果是否可靠，检验结果可否发出 由于患者某一成分的含量在分析前无法判定，要判断分析的结果是否正确地反映了其含量，是困难的，同时患者间测定值是不相同的，即使抽样复查、也只是反映了其重复性，为解决这一难题，通常可根据室内质控的情况来加以判定。即室内质控“在控”时，报告可发出，“失控”时必须寻找原因，结果不宜发出。 采用这一方法首先必须认定检验测定值与“真值”的相对偏倚在临床允许误差范围内，即认为“合格”，超出临床允许误差范围即认为“不合格”。 应用这一方法，有两个前提：送检的病人标本的质量是保证的，所用的质控图是测定过程完全在控制条件下绘制的，其上下控制界限范围必须小于或等于临床允许误差，即此质控图应符合“管理用质控图”的要求。同时必须指出，这种判断的基本思路