重症菌毒血症和菌毒血症性休克的治疗指南

1、surviving sepsis campaign 重症菌毒血症和菌毒血症 性休克的治疗指南 surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock sponsoring organizations: american association of critical-care nurses, american college of chest physicians, american college of emergency physicians, american thorac

2、ic society, australian and new zealand intensive care medicine, european respiratory society, international sepsis forum, society of critical care medicine, surgical infection society surviving sepsis campaign 在在20032003年，代表年，代表1111个国际组织的危重个国际组织的危重 症监护和感染性疾病专家制定了重症菌毒症监护和感染性疾病专家制定了重症菌毒 血症和菌毒血症休克的治疗管理

3、方案血症和菌毒血症休克的治疗管理方案 。 分级系统 证据分级证据分级 级：大型、随机试验有明确的结果；“弃真” （）错误或“存误”错误的可能性很少 级：小型、随机试验没有明确结果；有中至高 度“弃真”（）错误或“存误”错误的可 能性 级：对照，非随机试验 级：历史对照或专家意见，非随机试验 级：案例，专家意见，没有对照的研究 分级系统 建议的分级 a 有至少2个级的研究支持 b 有1个级的研究支持 c 仅有1个级的研究支持 d至少有1个级的研究支持 e 只有或级的证据支持 a.早期复苏 b.病原学诊断 c.抗菌治疗 d.病灶源头控制 e.液体疗法 f.升压药 g.变力性治疗 h.类固醇 i.重

4、组人活性蛋白（rhapc） j.血制品的输注 k.菌毒血症引起急性肺损伤（ali）/ards的机 械通气治疗 l.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在菌毒血症中 的应用 m.血糖控制 n.肾脏替代治疗 o.碳酸氢盐治疗 p.预防深静脉血栓 q.预防应激性溃疡 a.早期复苏 复苏的目标：复苏的目标：(grade b) 中心静脉压：8-12mmhg 平均动脉压=65mmhg 尿量=0.5ml/kg/h 中心静脉（较高的腔静脉）或混合静脉血 （svo2）的血氧饱和度=70 a.早期复苏 如果体液复苏把中心静脉压恢复到8- 12mmhg后，中心静脉或混合静脉血的血氧 饱和度仍达不到70，考虑：(grade b

5、) 1，输注浓缩红细胞，使红细胞压积（hct） =30% 2，注入多巴酚丁胺（最大剂量可用到 20ug/kg/min） b.诊断 1，适当的培养标本应该在开始抗生素治 疗前留取（grade d)。外周血培养，经血 管留置通道留取血培养，尿液，脑脊液， 伤口分泌物，呼吸道分泌物，或其他体液 培养。 2，考虑其他辅助检查明确感染源（grade e) c.抗菌治疗 1当发现重症菌毒血症时，在留取适当的 培养标本后，抗菌治疗应该在四小时内开 始。(grade e) 2初始经验性抗感染治疗所选用的抗生素， 应根据可疑致病菌（细菌或真菌）选择， 且该抗生素应能够达到引起菌毒血症的病 灶。同时应该根据社区或

6、医院感染病原体 的敏感性选择。(grade d) c.抗菌治疗 3抗生素治疗计划应该在每48-72小时根据 微生物学和临床资料评估一次，尽量达到 使用窄谱抗生素的目标 （grade e ） 4如果目前的临床症状不是由于感染引起 的，抗菌治疗就应该迅速停止，以减少耐 药菌的产生和其他病原体引起的二重感染。 （grade e） d.病灶源头控制 引流：引流：腹腔内脓肿 ，脓胸，腐败性关节炎， 肾盂肾炎，胆管炎等。 清创清创 ：感染性坏死性胰腺炎，肠梗死，纵 膈炎等。 移除装置移除装置 ：受感染的血管导管尿管受感染 的子宫内避孕装置等。 其他：其他：憩室需要乙状结肠切除术 ，坏疽性 胆囊炎需要胆囊切

7、除术 等。 e.液体疗法 1液体复苏包括使用天然或人工合成的胶 体或晶体液。两种液体复苏效果相当。用 晶体液复苏时通常要较大量才达到同样的 效果，同时水肿比较常见。 （grade c） e.液体疗法 2对怀疑有血容量不足的病人（怀疑动脉灌 注不足）进行液体冲击疗法 。可以先以500- 1000ml晶体液或300-500ml胶体液在大于30 分钟的时间内输入，然后根据反应或患者的 承受能力决定是否重复。（grade e） f.升压药 1当适当的液体冲击疗法不能维持正常的 血压和足够的器官灌注，就应该开始使用 升压药物。（ grade e ） 2去甲肾上腺素或多巴胺是作为纠正菌毒 血 症 休 克

8、病 人 低 血 压 的 首 选 药 物 。 （grade d） f.升压药 3在重症菌毒血症的治疗中，不应该使用低剂量 的多巴胺作为肾脏保护治疗。（grade b） 4所有需要使用升压药的病人，在实际和材料许 可的情况下，都应该建立动脉导管。（grade e ） 5在适当的液体复苏和高剂量的升压药也不能纠 正的难治性休克可以考虑使用垂体后叶素。 （grade e ） g.变力性治疗 1适当的液体复苏治疗后，心输出量仍然 较低的病人可以使用多巴酚丁胺来提高心 输出量。如果用于同时伴有低血压的病人 应该联合使用升压药。（grade e ） 2不建议使心指数提高到随意预设定的较 高水平。（grade

9、 a） h.类固醇 1对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍 然低血压的菌毒血症休克病人，建议静脉 使用皮质类固醇。（grade c ） 2不应该用300mg/天的氢化可的松治疗重 症菌毒血症或菌毒血症休克。（grade a） 3如果没有休克，皮质激素不应该用于治 疗菌毒血症。 （grade e ） i.重组人活性蛋白（rhapc） 在有高度死亡危险的病人（急性生理和慢 性健康评分apache25，菌毒血症导致的 多器官功能衰竭，菌毒血症休克或菌毒血症 引起的急性呼吸窘迫综合征ards），如果没 有出血绝对禁忌症和其他相对禁忌症，建议 使用rhapc。（ grade b ） j.血制品的输注 1.

10、在血红蛋白7.0g/dl（70g/l）时，考虑 输注红细胞，以维持血红蛋白在7.0- 9.0g/dl。（grade b） 2对与重症菌毒血症相关的贫血不建议使 用促红细胞生长素（epo）作为特殊的治 疗 。（grade b ） j.血制品的输注 3对没有出血情况或准备进行有创性操作 的病人，不建议规则使用冰冻血浆改善实 验室显示的凝血功能障碍。（grade e） 4对重症菌毒血症和菌毒血症休克的病人 不建议使用抗凝血酶。（grade b） j.血制品的输注 5在重症菌毒血症的病人，若血小板计数 =50109/l。（grade e） k.菌毒血症引起急性肺损伤（ali） /ards的机械通气治疗

11、 1.用一个较低的潮气量作为起点（6ml每公 斤预测体重），以求达到使吸气末平台压 30cmh2o 。（grade b ） 2.实行容许性高碳酸血症 。（grade c ） 3.可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺 泡在呼气末时塌陷 和改善氧合。（grade e） k.菌毒血症引起急性肺损伤（ali） /ards的机械通气治疗 4对需要过高浓度吸氧或高平台压的 ards病人，若体位的变换不会引起严重 后果的话，可以考虑使用俯卧位通气。 （grade e ） 5除非有禁忌症，一般机械通气的病人都 应该采取半坐卧位，把床头摇高45，以 减少呼吸机相关性肺炎。（grade c） k.菌毒血症引起急性

12、肺损伤（ali） /ards的机械通气治疗 6. 当病人符合以下的标准就应该进行自主呼 吸测试以评估脱机的可能性：a）可唤醒； b）血流动力学稳定（不需要升压药物）； c）没有新的严重情况；d）较低的通气和 呼气末压力；e）目前的吸入氧浓度可以 由鼻导管或面罩提供。(grade a) l.镇静、镇痛和神经肌肉阻 滞剂在菌毒血症中的应用 1需要客观标准的镇静尺度 。（grade b ） 2逐步减量。 （grade b ） 3神经肌肉阻滞剂在菌毒血症休克病人中 应该尽量避免使用 。（grade e ） m.血糖控制 1使重症菌毒血症病人初步稳定后，控制 血糖7.15，不建议用碳酸氢盐来稳定血流 动

13、力学或减少升压药的用量。 （grade c ） p.预防深静脉血栓 重症菌毒血症病人应该接受低剂量的 低分子肝素治疗预防深静脉血栓（dvt）。 对于有使用肝素禁忌症的败血病病人，建 议使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌 症）物理预防装置。对于有极高危险性的 病人，如重症菌毒血症伴有dvt病史，建 议 联 合 使 用 药 物 和 物 理 预 防 装 置 。 （grade a ） q.预防应激性溃疡 对所有重症菌毒血症的病人都应该进 行应激性溃疡的预防。h2受体拮抗剂比硫 糖 铝 更 有 效 ， 是 推 荐 使 用 的 药 物 。 （grade a ） majpjmvcyzj21hlfrvy96d

14、v02lppfygxus7iymzkyemz0kgeyzs3bplckyh1lt4ek7cxmux3ijoysoer7zuavwygz4epzruirvpmzzvntf1xzw5oswsxotfaejnocmfe1lzgnn1rsxg8wlcg8cvq3xpjmvodpfwcpiyjgzaznsepniaklysu7qsd1upaxmzdlpn9zw7kljfslcli26yv109ffbndh8lbun1g6acurq39eg12khl9txsz1jzgock8g1kunoh5efvcmvt5zyvqt9zk3rp3qlnf02fovexxvrxjccfrnppijljniouk6fonny

15、x7fygg7sxz49bmcn5oy9veshpkzdjtkwjrkceqcfdehvmgax3lroebw63vsca3ysijtukocyilzalvrp7l4qgpnhxvjffdyjuvn3ohlmah0xbd4utbkfpihhtw0evpmyordhedopwvyhzlgplu1au9mpyicxh8gppcbryjq77vcnbxumne1ygfytsbsj89j63krtkdkkug3mds5sj4x5cq8dk7ow9ikscssecqdz2o9utlprjafpchjhldzopqzwxqf8ozdzohogwaooxpuf83bx4c3jrgjdjiixeudmanz4vq4n164vspddhvoivubbdma4xp1yhihk0voj8tl1bxogzvlmpmod6ianygmksqq6nwced56hzf4wfanyzcrgfnxnpig6zaxskfmhjaktnmcqbrmppexp8inz4eq3hkwcmsorymmx