国内外高血压防治指南

1、中国基层高血压防治指南及中国基层高血压防治指南及 国内外最新指南解读国内外最新指南解读 内容内容 2010中国基层版高血压指南解读中国基层版高血压指南解读 2013esc高血压指南解读高血压指南解读 2014jnc8解读解读 010002000 3000 400050006000 70008000 高血压位居引起死亡的十大危险因素之首高血压位居引起死亡的十大危险因素之首 低体重儿 饮酒 室内烟尘 危险性行为 高胆固醇 超重和肥胖 缺乏体育锻炼 高血糖 吸烟 血压升高血压升高 危险因素相关死亡（以千为单位） who reports: global health risks-mortality a

2、nd burden of disease attributable to selected major risks 2009who报告指出，全球约有报告指出，全球约有13%的死亡可直接归因于高血压的死亡可直接归因于高血压 4 50 年来，各国高血压指南也在随之更新年来，各国高血压指南也在随之更新 美国-jnc who-ish 欧洲 esh-esc 中国 l1977 jnc jama 237:255-261 l2003 jnc-7 hypertension 42:1206-1252 l2014 jnc-8 jama l1978 who-tech rep series 628 l1983 bull

3、 who 61;s3-56 l2003 j hypertens 21:1983-92 l2003 j hypertens 21:1001-1053 l2007 j hypertens 25:1105-1187 l2013 l2005 中国高血压防治指南 l2010 中国高血压防治指南 l2013 中国高血压患者教育指南 adapted from ash 2013: albero zanchetti et al. ppt toward esh-esc hypertension guidelines 2013 主要心血管疾病现患人数主要心血管疾病现患人数 脑卒中脑卒中700700万万 心肌梗死心肌

4、梗死200200万万 心力衰竭心力衰竭400400万万 肺心病肺心病500500万万 风心病风心病250250万万 中国心血管病报告中国心血管病报告2005 心血管疾病是头号杀手心血管疾病是头号杀手 我国约我国约80%80%的城市居民和的城市居民和70%70%的农村居民的农村居民 死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统 疾病，仅心脑血管疾病每年导致疾病，仅心脑血管疾病每年导致300300万人死万人死 亡，占全部死亡原因的亡，占全部死亡原因的4040左右，是我国左右，是我国 居民的头号杀手。居民的头号杀手。 主要心血管疾病死亡主要心血管疾病死亡 0 0 2020

5、 4040 6060 8080 100100 120120 140140 脑卒中脑卒中冠心病冠心病 高血压病高血压病风心病风心病其他其他 2000年中国心血管病分死因死亡人数（万人）2000年中国心血管病分死因死亡人数（万人） 主要心血管疾病医疗费用主要心血管疾病医疗费用 2003年我国心血管疾病的直接医 疗费用高达1300亿元人民币，占同 期我国医疗总费用和卫生总费用的 比例分别为22.65%和19.74%。 中国心血管病报告中国心血管病报告2005 冠心病治疗冠心病治疗 全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例）全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例） 1212 3333 5151

6、7575 118118232 232343343484484817 817 13411341 19031903 37403740 49854985 80008000 1175311753 1634516345 2500025000 4000040000 6000060000 9591295912 112580112580 144673144673 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 1984198619901994199820022006 医疗费增长速度医疗费增长速度 中国心血管病报告中国心血管病报告2005 心血管病事件

7、链心血管病事件链 危险因素危险因素 血脂异常血脂异常 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 ( (中心性肥胖中心性肥胖) ) 心室扩大心室扩大 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 和左心室肥厚和左心室肥厚 冠心病冠心病 心肌缺血心肌缺血 冠脉血栓形成冠脉血栓形成 心肌梗塞心肌梗塞 （脑卒中）（脑卒中） 终末期心脏病终末期心脏病 心力衰竭心力衰竭 心源性心源性 猝死猝死 重塑重塑 心律失常和心肌坏死心律失常和心肌坏死 victor dzau, braunwald e, 1991 造成的全球心血管疾病负担的造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素个主要危险因素 (who)（归因危险度）（归因危险

8、度） sbp115mmhg 45%sbp115mmhg 45% 胆固醇胆固醇3.8mmol/l3.8mmol/l28%28% 水果和蔬菜水果和蔬菜600g/day21kg/m21kg/m2 215%15% 烟草烟草12%12% 不活动不活动11%11% 收缩压大于收缩压大于 115mmhg 45% 胆固醇超过胆固醇超过 3.8mmol/l 28% 烟草烟草12 area proportional to population attributable fraction for global dalys, overlap approx. proportional to joint effects

9、中国中国35-6435-64岁人群队列人群岁人群队列人群3172831728人（人（1992-20021992-2002） 基线血压基线血压(mmhg)(mmhg)与与1010年总心血管事件发病的相对危险年总心血管事件发病的相对危险(rr)(rr) sbp 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- dbp 50% 35-45% 20-25% mistrokechf -0 -20 -40 -60 单纯收缩压升高单纯收缩压升高 (%) 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 (%) 脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 总总死亡死亡

10、心血管心血管 死亡死亡 非非心血管心血管 死亡死亡 致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率 收缩压和舒张压均升高收缩压和舒张压均升高 脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 总死总死 亡亡 心血管心血管 死亡死亡 非非心血管心血管 死亡死亡 致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率 降压治疗的临床获益降压治疗的临床获益 esh-esc hypertension guidelines. j hypertens. 2003. 0.01 tao sc,et al. chin m j.1995;108:483-489 gu df, et al. hypertension.2002;40:920-927 中国居民

11、营养与健康状况调查报告。人民卫生出版社 高血压患者知晓率、治疗率和控制率高血压患者知晓率、治疗率和控制率 中国与美国比较中国与美国比较 1991 2000 中国 美国 高血压社区规范化管理高血压社区规范化管理-hcc 的主要内容的主要内容 l 规范化健康教育规范化健康教育 l 规范化检出高血压、评估，危险分层规范化检出高血压、评估，危险分层 l 规范化分级管理（随访，检查）规范化分级管理（随访，检查） l 规范化治疗：非药物疗法规范化治疗：非药物疗法 药物治疗药物治疗-长期平稳降压长期平稳降压 l 规范化测量血压规范化测量血压 l 规范化考核，评价效果规范化考核，评价效果 hcchcc：高血压

12、社区管理后血压控制率（：高血压社区管理后血压控制率（% %） 首钢地区控制高血压首钢地区控制高血压 心脑血管病标化发病率心脑血管病标化发病率(1/10万）万） (年年) chief chief 研究阶段结果研究阶段结果（2009-12） 两组8周时的双期血压控制率均超过周时的双期血压控制率均超过70%（未加其他药），治疗（未加其他药），治疗1年血压控制率均超过年血压控制率均超过85% control rate weeks 80% 70% ccb+替米沙坦替米沙坦 ccb+利尿剂利尿剂 to：2009/12/15 68146748671466626587625058404279 68016727

13、669366666586626158714306 卫生部卫生部20102010年卫生工作要点年卫生工作要点 -新医改新医改 （卫生部网站）（卫生部网站） 开展慢性病及相关危险因素监测，开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基推广慢性病基 层防治指南层防治指南，推动规范化管理。，推动规范化管理。 国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方 案（案（2009-20112009-2011年）年）明确规定，制定基本公共卫明确规定，制定基本公共卫 生服务项目，明确服务内容。生服务项目，明确服务内容。从从20092009年开始，为年开始，为 高血压、糖尿病人群提供防

14、治指导服务。高血压、糖尿病人群提供防治指导服务。 高血压的诊断评估高血压的诊断评估 高血压基本定义高血压基本定义 l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行 性心血管损害的疾病性心血管损害的疾病; ; 是最常见的慢性病；是心是最常见的慢性病；是心 脑血管病最主要的危险因素。脑血管病最主要的危险因素。 l经非同日（一般间隔经非同日（一般间隔2 2周）三次测量，血压周）三次测量，血压140140 和和/ /或或90mmhg90mmhg，可考虑诊为高血压，可考虑诊为高血压。 初诊高血压的检查评估初诊高血压的检查评估（1） 病史采集病史采集 病史病史 个人史

15、个人史 既往史既往史 家族史家族史 社会心理因素社会心理因素 体格检查体格检查 年龄、性别年龄、性别 测血压，老年人坐立位测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围测身高体重，腰围 心率、心律心率、心律 大动脉搏动、血管杂音大动脉搏动、血管杂音 初诊高血压的检查评估（2） 实验室检查实验室检查 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖、常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖、 尿酸，心电图，眼底，超声心动图尿酸，心电图，眼底，超声心动图 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白、胸片

16、，pwvpwv 靶器官损害表现靶器官损害表现 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿 脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常 肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉搏动周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉搏动 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的 测量方法进行测量。测量方法进行测量。 至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取 其平均值，并经一定时

17、期的观察，达到诊断标准，其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准， 方可诊断。方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常， 仍为高血压。仍为高血压。 排除继发性高血压。排除继发性高血压。 诊断高血压时注意事项诊断高血压时注意事项 排除继发性高血压排除继发性高血压 （继发性高血压占高血压总数的（继发性高血压占高血压总数的5-10%5-10%） 常见继发性高血压常见继发性高血压： 肾脏病肾脏病 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 大动脉疾病大动脉疾病 药物引起的高血压药物引起的高血压 以下几种情

18、况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于发病年龄小于3030岁；岁； 高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3级以上）；级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmhg20mmhg以上；以上； 降压效果差，不易控制。降压

19、效果差，不易控制。 排除继发性高血压排除继发性高血压 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压（压（mmhgmmhg） / / 舒舒 张张 压（压（mmhgmmhg） 正常血压正常血压120120和和8080 正常高值正常高值120120139139和和/ /或或80808989 高血压高血压140140和和/ /或或9090 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159159和和/ /或或90909999 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）160160179179和和/ /或或100100109109 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）18018

20、0和和/ /或或110110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090 注：注：、本表与、本表与20052005中国高血压防治指南中国高血压防治指南相同；相同；、若患者的收缩压与、若患者的收缩压与 舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可、单纯收缩期高血压也可 按照收缩压水平分为按照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级。级。 高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（1 1） 询问病史和简单体检：询问病史和简单体检： 基本要求基本要求 常规要求常规要求 测量血压，分为测量血压，分为1 1、2

21、2、3 3级级 肥胖：肥胖：bmi28kg/m2 bmi28kg/m2 或或wcwc男男90cm90cm，女，女85cm85cm 性别，年龄性别，年龄 正在吸烟正在吸烟 已知血脂异常已知血脂异常 缺乏体力活动缺乏体力活动 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 脑血管病脑血管病 病史病史 心脏病病史心脏病病史 周围血管病周围血管病 肾脏病肾脏病 糖尿病糖尿病 基本要求基本要求 ：最低要求完成的简单体检和问诊：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）（乡村卫生所，社区卫生服务站） 高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（2 2） 实验室检查实验室检查 基本要

22、求基本要求 常规要求常规要求 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l7.0mmol/l 心电图（左室肥厚）心电图（左室肥厚） 血肌酐：男血肌酐：男115umol/l115umol/l（1.3mg/dl1.3mg/dl）; ; 女女107 umol107 umol/l/l（1.2mg/dl1.2mg/dl） 尿蛋白尿蛋白 尿微量白蛋白尿微量白蛋白30mg/24h30mg/24h， 或白蛋白或白蛋白/ /肌酐比肌酐比: : 空腹血脂：空腹血脂：tc5.7mmol/ltc5.7mmol/l，ldl-l3.6mmol/lldl-l3.6mmol/l； hdl-chdl-c1.0mmol/l1.0mmol/

23、l；tg1.7mmol/tg1.7mmol/ 眼底眼底 x x线胸片线胸片 超声超声( (颈动脉内膜增厚或斑块，颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚心脏左室肥厚) ) 动脉僵硬度（动脉僵硬度（pwvpwv12m/s12m/s） 其它必要检查其它必要检查 ：选择性检查项目；：选择性检查项目； ：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心 根据心血管总体危险量化估计预后根据心血管总体危险量化估计预后 危险度分层表危险度分层表 血压（血压（mmhgmmhg） 其它危险因素、其它危险因素、 1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 3 3级高血压级高血压 靶器官损

24、害靶器官损害 sbp140159 sbp160179 sbp160179 sbp180 和疾病史和疾病史 或或dbp9099 dbp9099 或或bp100109 bp100109 或或dbp110dbp110 ：无其它危险因素：无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 ： 1-21-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 高危高危 ： 33个危险因素、个危险因素、 高危高危 高危高危 高危高危 靶器官损害靶器官损害 并存的临床疾患并存的临床疾患 注：注：sbpsbp为收缩压，为收缩压，dbpdbp为舒张压；本基层指南将为舒张压；本基层指南将中国高血压指南中国高血压指南（2005200

25、5年修年修 订版）的高危和很高危分层合并为高危订版）的高危和很高危分层合并为高危 简化危险分层项目内容简化危险分层项目内容 项目项目高血压分级高血压分级危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害临床疾患临床疾患 分层项目分层项目 的内容的内容 1 1级：级：140-140- 159/90-99159/90-99 2 2级：级：160-160- 179/100-109179/100-109 3 3级：级： 180/110180/110 年龄年龄5555岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 早发心血管早发心血管 病家族史病家族史 肥胖肥胖 缺乏体力活缺乏体力活 动动 左室肥厚左室肥厚 颈动脉内膜颈动脉内膜

26、增厚，斑块增厚，斑块 肾功能受损肾功能受损 脑血管病脑血管病 心脏病心脏病 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病 初诊或转诊来的高血压评估处理初诊或转诊来的高血压评估处理 1、 初诊高血压：初诊高血压： l初诊的初诊的3 3级高血压：级高血压： 立即药物治疗；立即药物治疗； 可疑急症的转上级医院；可疑急症的转上级医院； 2 2周内多次测量血压周内多次测量血压 l初诊的初诊的1-21-2级高血压：级高血压： 伴头晕：小剂量单药治疗伴头晕：小剂量单药治疗 未伴症状：随访观察未伴症状：随访观察4 41212周周 4 41212周内多次测量血压周内多次测量血压 2 2

27、 转诊来的高血压：转诊来的高血压： 了解基本情况了解基本情况 血压达标血压达标维持治疗维持治疗 血压未达标血压未达标测量血压，查明原测量血压，查明原 因因调整治疗药：原药加量或两种调整治疗药：原药加量或两种 药联合；换药；药联合；换药； 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压初诊高血压 评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患 高危中危低危 立即开始 药物治疗 随访监测血压及其他 危险因素1个月 随访监测血压及其 他危险因素3个月 收缩压140 舒张压90 收缩压140 和舒张压90 收缩压140 或舒张压90 收缩压140 和舒张压90 开始药物治疗继续监测 考虑药

28、物治疗继续监测 注明：家庭自测血注明：家庭自测血 压 平 均 值 比 诊 室 低压 平 均 值 比 诊 室 低 5mmhg(即家庭即家庭135/85 相当于诊室的相当于诊室的 149/90mmhg)； 开始生活方式改善开始生活方式改善 诊室或（家庭） 多次测血压 诊室或（家庭） 多次测血压 高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限 度地降低心脑血管病发病率及死亡率；度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 个体化目标血压：个体化目标血压： 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所 有危险因素

29、，并适当处理病人同时存在的各种有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种 临床情况。临床情况。 降压需长期达标降压需长期达标 降压达标标准降压达标标准 普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmhg140/90 mmhg以下；以下； 老年（老年（6565岁）高血压患者的血压降至岁）高血压患者的血压降至150/90 mmhg150/90 mmhg以下；以下； 年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压 降至降至130/80 mmhg130/80 mmhg以下。以下。 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步

30、降低，建议尽如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽 可能降至可能降至120/80mmhg120/80mmhg以下。以下。 血压低限值血压低限值 降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低 于于60mmhg60mmhg时应予以关注时应予以关注 高血压的药物治疗高血压的药物治疗 8血压是决定并发症最基本的因素（年血压是决定并发症最基本的因素（年 ）。）。 8临床转归与降压幅度有关（研究）。临床转归与降压幅度有关（研究）。 8严格控制血压是预防心血管并发症的关键。严格控制血压是预防心血管并发症的关键。 高血压的诊断

31、一旦确立，尽早进行降压治高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治 疗对于并发症的预防十分重要（疗对于并发症的预防十分重要（ ）。）。 高血压药物治疗高血压药物治疗 高血压药物治疗的原则：高血压药物治疗的原则： 小剂量开始小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症 2424小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗个体化治疗 常用降压药的种类常用降压药的种类 当前用于降压的药物主要有以下五类：当前用于降压的药物主要有以下五类： 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(acei)(acei)

32、血管紧张素血管紧张素iiii受体拮抗剂受体拮抗剂(arb)(arb) 利尿药利尿药 受体阻滞剂受体阻滞剂 低剂量复方制剂低剂量复方制剂 各类降压药选择参考各类降压药选择参考 分分 类类 适适 应应 症症 禁忌症禁忌症 强强 制制 性性 可可 能能 利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类） 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 老年高血压老年高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 痛风痛风 妊娠妊娠 利尿剂（袢利尿利尿剂（袢利尿 剂）剂） 肾功能不全肾功能不全 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 利尿剂利尿剂 ( (抗醛固抗醛固 酮药酮药) ) 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 肾功能衰竭肾功能衰

33、竭 高血钾高血钾 受体阻滞剂受体阻滞剂 心绞痛心绞痛 心肌梗死后心肌梗死后 快速心律失常快速心律失常 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 妊娠妊娠 2-32-3房室传导阻房室传导阻 滞滞 哮喘哮喘 慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺 病病 周围血管周围血管 病病 糖耐量低糖耐量低 减减 经常运动经常运动 者或运动者或运动 员员 高血压药物治疗步骤高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用第一步：单药应用 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有 效剂量。效剂量。 第二步：二联用药第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步选择二种一线药物合用，各自从小剂

34、量开始，逐步 达到有效剂量。达到有效剂量。 第三步：多联用药第三步：多联用药 选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有 效剂量。效剂量。 但单一用药仅使但单一用药仅使4040患者达标。患者达标。 联合用药可使联合用药可使60%-80%60%-80%的患者达标。的患者达标。 jnc7jnc7，2 2级高血压以上或高于目标值级高血压以上或高于目标值20mmhg20mmhg以上的患者，以上的患者， 需联合用药。需联合用药。 esc/esh esc/esh ，对于血压水平在，对于血压水平在2-32-3级、危险分层属于高危级、危险分层属于高危 的患者，起始治疗

35、就应该选用联合治疗的患者，起始治疗就应该选用联合治疗。 高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。 固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。 如何使血压控制达标如何使血压控制达标 通常需要通常需要2 2种或种或2 2种以上不同降压机制的种以上不同降压机制的 药物药物联合治疗联合治疗。 联合治疗时，联合治疗时，噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂能明显改善能明显改善 血压控制达标率。血压控制达标率。 固定剂量联合制剂固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性提高长期治疗依从性 和持续性，有利于血压控制达标。和持续性，有利于血压控制

36、达标。 联合用药方式联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可 以根据临床需要调整品种和剂量以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于采用固定配比复方，其优点是方便，有利于 提高病人的依从性。提高病人的依从性。 传统复方制剂：复降片、降压传统复方制剂：复降片、降压0 0号、珍菊片；号、珍菊片； 两种药物联合参考方案两种药物联合参考方案 实线表示证据支持或推荐使用的组合实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合 高血压初始小剂量单药或小剂量两种高血压初始

37、小剂量单药或小剂量两种 药联合治疗选用流程参考图药联合治疗选用流程参考图 b d a c c 确诊高血压 血压160/100mmhg或/和 低危患者，部分中危患者 血压160/100mmhg 或/和 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 对象： 第一步 c+b c+d a+dc+a 第二步 可可 再再 加加 其其 它它 降降 压压 药药 ， 如如 可可 乐乐 定定 等等 第三步 注：a：acei或arb；b：小剂量阻滞剂；c：钙拮抗剂（二氢吡啶类） ；d：小剂量噻嗪类利尿剂； 受受 体体 阻阻 滞滞 剂剂。 acei：血管紧张素转换酶抑制剂；arb：血管紧张素受体拮抗剂；f：固定复方制剂。第一步药

38、物治疗 后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。 c+d+a c+d c+b a+d c+a c+a+b a+d+ c+a+d c+a+b a+d+ f f 明确高血压明确高血压 血压160/100mmhg或/和（或） 低危患者，部分中危患者 血压160/100mmhg或/和（或） 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） c a d b c+a a+d c+d c+b f f c+a a+d c+b c+d c+d+a c+a+b a+d+ c+a+d c+a+b a+d+可再加其它降压药，如可乐定等可再加其它降压药，如可乐定等 注：a：acei或

39、arb；b：小剂量阻滞剂；c：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；d：小剂量噻嗪类利尿剂； 。 acei：血管紧张素转换酶抑制剂；arb：血管紧张素受体拮抗剂；f：固定复方制剂。第一步药物治 疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。 高血压治疗血压达标时间高血压治疗血压达标时间 原则：能耐受，尽早达标；长期达标原则：能耐受，尽早达标；长期达标 对对1-21-2级高血压且药物能耐受，血压达标时级高血压且药物能耐受，血压达标时 间间4-124-12周周 对药物耐受性差，血压达标可延长对药物耐受性差，血压达标可延长 老年人，血压达标时间可适当延长老年人，血压

40、达标时间可适当延长 易患高血压的高危对象的标准：易患高血压的高危对象的标准： 收缩压收缩压130-139mmhg130-139mmhg和和/ /或舒张压或舒张压85-89mmhg85-89mmhg； 肥胖和肥胖和/ /或腰围：男或腰围：男90 cm90 cm，女，女85 cm85 cm）；）； 长期膳食高盐。长期膳食高盐。 长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml100ml（2 2两）两）； 男性男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性； 高血压家族史（一、二级亲属）。高血压家族史（一、二级亲属）。 双向转诊的条件与内容双向转诊的条件与内容 社区社区初诊初诊高血压转出条

41、件：高血压转出条件： 合并严重的临床情况或靶器官的损害；合并严重的临床情况或靶器官的损害； 患者年轻且血压水平达患者年轻且血压水平达3 3级；级； 怀疑继发性高血压的患者；怀疑继发性高血压的患者； 妊娠和哺乳期妇女；妊娠和哺乳期妇女； 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。 因诊断需要到上级医院进一步检查。因诊断需要到上级医院进一步检查。 双向转诊的条件与内容双向转诊的条件与内容 社区社区随诊随诊高血压转出条件高血压转出条件 按治疗方案用药按治疗方案用药2-32-3个月，血压不达标者；个月，血压不达标者； 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；

42、血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； 血压波动较大，临床处理有困难者；血压波动较大，临床处理有困难者； 随访过程中出现新的严重临床情况；随访过程中出现新的严重临床情况； 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或 合并症。合并症。 难治性高血压难治性高血压 双向转诊的条件与内容双向转诊的条件与内容 上级医院上级医院转回转回社区条件：社区条件： 高血压的诊断已明确；高血压的诊断已明确； 治疗方案已确定；治疗方案已确定； 血压及伴随临床情况己控制稳定。血压及伴随临床情况己控制稳定。 高血压患者的降压治疗的血压目标 （2010年中国

43、高血压指南） 高危患者的血压目标证据不足。由于accord，invest等试验的影响， 对高危患者的血压目标争议较大。指南修订委员会利用一年多时间， 联合糖尿病，肾脏病，神经科，老年科等专业学会召开多次研讨会， 充分听取各种意见，最后以大多数专家意见为共识。在患者可耐受情 况下，逐步降压达标。 一般高血压患者血压目标65岁老年人血压目标为150/90mmhg； 对年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的 血压目标为130/80mmhg； 对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病， 双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为140/90mmhg； 冠心病及高龄

44、患者的dbp60mmhg时应谨慎降压和密切观察病情。 2013esc高血压指南 治疗时机及目标或存人群差异 该内容是新版指南更新的重中之重。新版 指南建议的降压目标值趋于一致,无论对高 危还是低危患者,收缩压目标值均为140 mmhg,且正常高值血压(130-139/85-89 mmhg)人群无需降压药物治疗(见表)。 esh/esc 2013 vs. 2007 推荐高血压起始药物治疗时机推荐高血压起始药物治疗时机 sbp 120-29mmhg 或 dbp 80-84mmhg 正常血压高值1级高血压 合并合并cvd 或或ckd esh/esc 2007 esh/esc 2013 合并合并 糖尿

45、病糖尿病 esh/esc 2007 esh/esc 2013 合并靶器合并靶器 官损害官损害 esh/esc 2007 esh/esc 2013 3个个 危险因素危险因素 esh/esc 2007 esh/esc 2013 0-2个个 危险因素危险因素 esh/esc 2007 esh/esc 2013 注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够， 所以esh/esc 2013对高血压起始药物治疗时机延后 g. mancia et al.journal of hypertension 2013;31:1281-1357 ; bonny a et al. j hypertens 2008; 26

46、(4):825 61 esh/esc 2013降压药物起始治疗降压药物起始治疗 推荐级别及证据质量推荐级别及证据质量1 推荐内容 推荐 级别 证据 水平 无论无论低危、中危或高危的2级和3级高血压患者， 都应在生活方式调整后几周或同时都应在生活方式调整后几周或同时开始药物治疗药物治疗 a 合并靶器官损害、糖尿病、心血管病或肾脏病的1级高危高血压患者， 也也推荐使用药物治疗使用药物治疗 b 中低危的1级高血压患者，若生活方式调整一段合理的时间后通过多次诊室测，若生活方式调整一段合理的时间后通过多次诊室测 量或动态血压监测，血压仍高于正常值，量或动态血压监测，血压仍高于正常值， 则则推荐起始药物治疗起始药物治疗 ab 老年sbp160 mmhg，推荐药物治疗a 低于80岁的老年人若血压在140-159 mmhg，如果可以耐受， 也推荐药物治疗 bc 除非有新的证据，否则对于除非有新的证据，否则对于正常高值的高血压患者， 不推荐药物治疗药物治疗 a 由于缺少证据，对于由于缺少证据，对于ish的年轻人* 尚不推荐药物治疗，但是需进行生活方式干预并密切随访药物治疗，但是需进行生活方式干预并密切随访 a 1.g. mancia et al.journal of h