医疗质量考核评分表

1、精品地区中心医院临床科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量 组织与管理10分1、 各科室有主任、护士长、各级医师组成的“质控小组”， 有工作职责、工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章制度、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。2、科室有元善的规早制度、 冈位职责、诊疗技术操作规氾、 指南。3、建立科室质量管理数据库。1、提问质控小组成员 2人：介绍质量 自查情况，查质控记录。无组织不 得分，未开展工作扣 3分，无记录 扣2分，记录不齐全扣 1分。2、规章制度、冈位职责、诊疗技术操 作规范、指南缺一项扣 3分，指

2、南 不及时更新扣2分。3、 未建立科至质量官理数据库扣 2分。医疗规章制度三级 医师 制度5分各级医师按规定查房；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重 患者的诊疗计划；病危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少 3天记一 次病程记录；疑难、危重患者必须有科主任或副主任医师以 上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查 房记录在患者入院 48小时完成，（副J）主任医师查房每周有 1次记录。抽查5份住院病历。询问在院患者5人， 未按时限完成查房 次扣 1

3、分,入院48 小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师 记录与住院医师首次病程记录相同的， 每份扣1分；主治医师每周查房少于2次，主任医师每周查房少于 1次的，发 现1次扣1分。上级医师无签字一处扣 1分，未按时完成入院记录或首次病程 记录一份扣3分；查房病程记录不确切 或不规范一处扣1分。医 疗 规早制 度医首诊 负责 制3分1按规定收治科室本专业危重病人，无推诿病人情况。2、及时转入重症医学科本专业病人。3、履行首诊职责。1、 48小时内未收治急诊危重患者1例 扣2分。2、24小时内未转入重症医学科本专业 病人1例扣2分。3、 检查发现未履行首诊职责1次扣2 分

4、。患、者 知情 同意 告知 制度5分1履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用等的知情告 知义务，在病程及相应告知书有记录。2、各种知情冋意书书写规范，医师及患者或减少有书面记 录及签名。1、 未履仃告知义务，检查发现一次扣5 分。2、未签署知情冋意书扣 5分，填写不规 范一处扣2分。会诊 制度3分急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在 10分钟内到位，平会 诊在24小时内到位；会诊医师具备资质，紧急会诊可由值 班医师先行现场处理， 后续处理由二线值班医师执行；会诊医师填写会诊意见规范，会诊意见的执行情况应由主管医师 在病程记录中如实反映。查当天的会诊单；访问当天收治的急诊 病人；现场模拟呼叫或根据投

5、诉意见， 一次不到位扣2分，发现一人不及时扣 2分；会诊项目填写不全、病历摘要简 单、缺项等每次扣1分；会诊意见未在 病程记录中如实反映扣 2分。疑难 危重 病例 讨论5分普通患者入院1周、危重患者入院3天内不能确诊或疗效不 确切、非计划再手术病例、住院时间超过 30天的病例，应 及时组织讨论作为大查房重点并有记录， 讨论记录应符合规 范。查入院10天内病例或危重病例 5份，查 疑难病例讨论记录本，发现 1例未做到 扣4分，记录不及时每例扣 2分，记录 不规范每例扣2分。查非计划再手术病 例、住院时间超过 30天的病例有无上 报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分。死亡 病例 讨论 制度5分住院患

6、者死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职 称的医师主持；讨论内容规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记 录本，发现1例未讨论不得分，讨论记 录不规范1处扣1分。疗 规早制度执业 医师 法执 行情 况5分检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字。查运行病历5份，发现1例扣1分。病情 评估 制度5分1、执行患者病情评估制度，对每位患者按要求规范评估。2、评估记录病程中有记录，评估记录完整，各级医师审核 签名。1、查5份病历，未按规定进行评估， 少一次扣2分。2、评估记录不规范扣 2分，医师未签 名扣1分。值班 交接 班制 度3分交接班记录本书写规范；值班医师按要求对新入院、手术、 危

7、重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。对危急值进行交班。早交班无上级医师参加扣 2分；交班记 录简单无内容扣1分；无主管医师危重 病人交班记录及记录项目填写不全各 扣1分。未对危急值进行交班 1例扣0.5 分。医 疗 规早制出院 随访 制度3分1、出院病人做好登记、随访预约。2、3、出院病历48小时归档病案科。1、查看登记本，未登记、未随访1例扣0.5分。2、 病历未按要求归档一份扣0.5分。围手 术期 管理 制度外科5分对一级以上的手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手

8、术须履行审批手续；手术患者必须有安全核查表和风险评估 表。术后首次病程记录在术后即使完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制。查大、中手术病历 5份，无术前讨论记 录每例扣2分，无术者查房记录每例扣 1分，无术前小结每例扣 1分，高风险 手术无审批母例扣1分；术后首次病程 记录不及时完成每例扣 1分，手术记录 不及时完成每例扣1分，术者未及时签 名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意 书无患者/家属签字每例扣 5分，无医 师签字每例扣2分，未元成常规的术前 准备或缺必要的辅

9、助检查扣 5分。查有度无登记、上报、分析、评价及整改。缺 项扣1分。医疗 技术 管理 制度内科门诊10分外科5分1、执行医疗技术管理制度，有创操作、手术、腔镜等进行 审批、授权后开展。2、科室有医疗技术管理档案，定期进行评价。1、科室按照授权进行管理，检查发现外科越级手术及操作扣 10分，内科、门 诊系统越级操作扣 5分。2、 科室无相应医疗技术档案扣3分，定 期未评价扣2分。3、抽查医师不知晓扣 2分。患 4、身份 核查 制度3分规范履行身份核查制度，病历按要求记录及有效身份证明。检查5份病历，未执行一例扣 1分。者 安 全 管 理临床 危急 值报 告5分建立临床危急值报告制度及流程，做到准

10、确、及时上报并追踪。查看科室危急值登记本，无登记本扣5分；未登记、无追踪，每项扣2分。医疗 不良 事件5分建立主动报告医疗不良事件制度及流程，要求全员培训。检查登记本，本月未上报 1例扣5分。手术 安全 核查 手术 部位 标识5分1、认真进行手术安全核查，核查表及手术风险评估。2、认真执行手术部位标识制度，手术至监督到位。1、未进行核查扣 5分，记录填与不规 范扣2分，未签名一例扣1分。2、未执行一次扣5分，未监督一次扣 2 分血量理 输质管5分1、学习、执行输血管理制度，符合输血适应症。2、执行输血分级申请及审批。3、履行知情输血同意制度，输血同意书书写规范，申请单 规范填写。4、输血前各项

11、检查完整，输血前评估、效果评价等记录按 规定书写，病程有记录。1、 制度未学习、无适应症输血扣5分2、未按要求执行扣 2分。3、无输血冋意书扣5分，填写不规范一 处扣1分，申请单不规范扣 2分。4、未检查一项扣3分，无评价、评估记 录一项扣4分，病程无记录扣 3分。临床路径 单病种管理5分1、科室临床路径管理小组有计划、每月工作记录规范，有 工作完成情况考核及整改。2、对临床路径单病种各种表格及数据按要求填报并上报。1、科室无计划、无管理小组活动记录 扣5分。2、未及时上报报表扣 2分，各项表格 未填报扣2分。应急 管理3分1、科室有应急预案并培训。2、科室有紧急人员替代制度。1、 未制定本科室突发事件预案扣3分， 抽查医师对预案不清楚扣 1分。2、科室无紧急人员替代制度扣 1分。培训 学习5分科室每月组织1次制度、指南等业务学习；科室成立由科主 任担任组长的领导小组， 制定培训计划，建立平时培训考核 登记本。查看原始资料，制度、指南等业务学习 缺1次扣2分，无组织扣3分，无记录 扣2分，无培训计划及登记表扣 3分。检查人员:检查日期:科别：总分:临床科室负责人签字确认：注：1、根据考核评分标准，