社区2型糖尿病病例管理流程

1、 中国糖尿病的流行现状中国糖尿病的流行现状 0 50 100 150 200 250 300 350 198520002025 年年 发病率发病率 (百万百万) 30 150 333 /home/ 糖尿病患者糖尿病患者 ( (百万百万) ) 020406080100 Egypt Philippines Japan Bangladesh Brazil Pakistan Indonesia USA China India Wild SH et al. Diabetes Care 2004; 27: 256970. 2007-2008,全国20岁以上 糖尿病流调结果

2、: *14 provinces and municipalities *46,380 aged=20岁 *糖尿病 10.7%, IGT 15.2 %, MS 13.7%, *全国糖尿病人口至少7000万 2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告 摘自2006年5月中国慢性病报告 中国不同地区中国不同地区18岁以上居民糖尿病的患病率岁以上居民糖尿病的患病率 患病率患病率 (%) n243479 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;

3、26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 成年人致盲 的首要原因 糖尿病肾病糖尿病肾病 终末期肾病的 首要原因2 心血管疾病心血管疾病 糖尿病患者中 每10人有8人 死于心血管事件4 卒卒 中中 危险性 增加2-4倍3 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因5 外周血管病变外周血管病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因5 年成本年成本 (十亿美元十亿美元) 0 20 4

4、0 60 80 100 120 198711992219973 $98 $92 $20 年年 20024 $132 140 1Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:27082713. 2Javitt JC 601611. 3American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296309. 4American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:917932. 间接成本间接成本 直接成本直接成本 CODIC研究研究 中国大城市治疗中国大城市治疗2型糖尿病型糖尿病

5、 及其并发症的成本研究及其并发症的成本研究 （Cost of Treating Type2 Diabetes 11: 23841. Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841. 潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8. 不同城市型糖尿病的治疗成本不同城市型糖尿病的治疗成本 占人年均收入的比例占人年均收入的比例 型糖尿病并发症的型糖尿病并发症的 直接医疗成本占主导地位直接医疗成本占主导地位 0 50 100 18.9% 81.1% 直接医疗成本直接医疗成本 有并发症患者的直接医疗成本有并发症患者

6、的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本 10 亿元亿元 潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8. 有并发症患者的直接医疗成本有并发症患者的直接医疗成本 无并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本 Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841. 潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8. 并发症带来沉重的经济负担并发症带来沉重的经济负担 2.8倍倍 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 5 45 无无

7、并发症并发症 46.7 人均直接医疗成本的均数人均直接医疗成本的均数 (千元千元) 伴小血管伴小血管 并发症并发症 伴大血管伴大血管 并发症并发症 伴大小血管伴大小血管 并发症并发症 22.3 13.3 17.7 40 35 30 25 20 15 10 5 0 患者患者 () 直接医疗成本直接医疗成本 (RMB) 患者比例患者比例 (%) 3.726 11.842 15.373 38.580 2.18* 3.13* 9.35* *与无并发症相比，成本上升的倍数 Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841. 2002 年年5 月月

8、2003 年年1 月期间月期间，对我国，对我国11 个城市的个城市的2 型糖尿病型糖尿病 及其及其14 种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示：种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示： 结结 论论 中国治疗中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的 经济负担。经济负担。 糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的 81.1% ，比无并发症患者的治疗费用高出，比无并发症患者的治疗费用高出2.8倍。倍。 有并发症的有并发症的2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并 发症患

9、者的发症患者的3. 71倍。倍。 若同时伴有大、小血管并发症的若同时伴有大、小血管并发症的2 型糖尿病患者年直型糖尿病患者年直 接医疗费用则是无并发症的接医疗费用则是无并发症的10.35倍倍。 并发症是影响并发症是影响2型糖尿病型糖尿病 年治疗费用的重要因素年治疗费用的重要因素 Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841. 潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8. 中国糖尿病的控制现状中国糖尿病的控制现状 ADA (US)1 HbA1C7% IDF (Global)3 HbA1C6.5% CD

10、A (Canada)4 HbA1C7% NICE (UK)5 HbA1C 6.57.5% AACE (US)2 HbA1C6.5% ALAD (Latin America)6 HbA1C 67% Australia8 HbAHbA1C 1C 7% 7% IDF-WPR7 HbA1C6.5% 1. ADA. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15S34. 2. AACE. Endocr Pract 2005; in press. 3. /webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4. CDA. Can J D

11、iabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1S152. 5. National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: .uk. 6. ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1. 7. /webdata/docs/T2D_practical.tt.pdf. 8. NSW Health Department. 1996. 1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2

12、Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002. NHANES 19992000 (US)1 达到达到 HbA1C 6.5% 的患者的患者 比例比例 6.5%6.5% CODIC(China)2 28% 72% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 达到达到 HbA1C 7.0% 的患者的患者 比例比例 7.0%7.0% 37% 63% 0 10 20 30 40 50 60 70 潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;

13、25(3):174-8. HbA1C6.5%6.5%HbA1C7.5% HbA1C 7.5% 2003年中国地区的糖尿病现状调查显示年中国地区的糖尿病现状调查显示 30家三甲医院专科糖尿病中心家三甲医院专科糖尿病中心 2729名治疗名治疗1年以上的糖尿病患者，年以上的糖尿病患者， 其中其中97为为2型糖尿病患者。型糖尿病患者。 控制一般控制一般 6.57.5% 控制佳控制佳 7.5 % HbA1C 控制的控制的 百分比百分比 （%） n=1111 10 20 30 40 50 199719981999200020012002 60 0 陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2004, 12 (3):

14、205-208 控制一般控制一般 7.0 mmol/L 控制佳控制佳 4.4 6.1 mmol/L 控制差控制差 7.0 mmol/L 30 10 20 40 50 60 70 199719981999200020012002 FPG 控制的控制的 百分比百分比 （%） n=1111 陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2004, 12 (3): 205-208 Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl): S21S25. 100 80 60 40 p 7.0 10.0 HbA1C(%)7.5 血压血压(mmHg)130/80 140/90

15、140/90 BMI(kg/m2) 男性男性 女性女性 25 24 27 0.9 TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L)4.0 中国糖尿病防治指南 4.5 4.5 6.0 查找血糖过高原因，询问目前所服药物及服 药情况，必要时做出适当调整 制订个体化治疗目标 根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指 导 如果有条件，要求患者能够在家进行自我血 糖监测 教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现， 2周后随访 治 疗评 估 检查有无危险症状检查有无危险症状 看：患者有意识改变吗？ 闻：患者呼气是否有 酮臭味（烂苹果味）？ 问：患者是否心慌、出汗？ 是 否

16、 食 欲减退、恶 心、呕吐、 口渴、多尿、 腹痛？ 是 否 有 深大呼吸、 皮肤潮红、 发热？ 检查有无其它疾病检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊 疗规范处理 检查检查 测量血糖 测量血压 测量身高、 体重、腰围、 臀围 计 算 B M I （体重/身高 2）、腰臀比 询问一般健康情况、目前症 状及有关糖尿病病史，填写年 检表。对社区卫生服务中心没 有条件检查的项目建议患者到 上级医院检查。 如有下列情况之一，须立即转诊如有下列情况之一，须立即转诊 空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压 110mmHg 有上述危险体征之一或初次发现的 靶器官损害 妊娠期

17、或哺乳期妇女初次出现血糖升高 有不能处理的其他疾病 血糖控制差血糖控制差 空腹血糖7mmol/L 分 类 血糖控制良好血糖控制良好 空腹血糖7mmol/L 如有药物 副作用、 并存临床 症状或并 发症出现 异常 查找异常原因 根据原因调整现方案 制订个体化治疗目标 根据治疗目标对患者进行生 活方式教育及指导 如果有条件，要求患者在家 进行自我血糖监测 教给患者何时应该马上复诊 若无其他不适出现，2周后随访 无异常、 无需调整 治疗方案 制订个体化治疗目标 根据治疗目标对患者进行生 活方式教育及指导 如果有条件，要求患者在家 进行自我血糖监测 教给患者何时应该马上复诊 若无其他不适出现，1个月后

18、随访 如上次血糖正常，本次异常如上次血糖正常，本次异常 查找血糖异常的原因 根据原因调整目前治疗方案 对照治疗目标进行改善生活方式指导 指导患者如有异常立即复诊 2周后随访 如上次血糖也异常如上次血糖也异常 转诊到上级医院 治 疗评 估 检查有无危险症状检查有无危险症状 看：患者有意识改变吗？ 闻：患者呼气是否 有酮臭味（烂苹果 味）？ 问：患者是否心慌、出汗？ 是 否 食欲减退、 恶 心 、 呕 吐、口渴、 多 尿 、 腹 痛？ 是 否 有 深 大 呼 吸 、 皮 肤 潮 红 、 发 热？ 检查有无其它疾病检查有无其它疾病 有，按其他疾病 诊疗规范处理 检查检查 测量血糖 测量血压 测量身

19、高、体重、 腰围、臀围 计算BMI （ 体 重 / 身 高2）、腰臀 比 记录患者最近在上级医院 作的实验室检查结果，填写 随访表。 如有下列情况之一，须立即转诊如有下列情况之一，须立即转诊 空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压 110mmHg 有上述危险体征之一或初次发现 的靶器官损害 有不能处理的其他疾病 血糖控制差血糖控制差 空腹血糖7mmol/L 分 类 血糖控制良好血糖控制良好 空腹血糖16.8mmol/L) n酮症或酮症酸中毒酮症或酮症酸中毒 高强度的运动可在运动中和运动后的 一段时间内增高血糖的水平并有能可 造成持续性的高血糖，在1型糖尿

20、病患 者或运动前血糖已明显增高的患者， 高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸 中毒 使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的 患者运动的时间应在餐后一小时开始 运动的安全性运动的安全性 诺和龙诺和龙(瑞格列奈瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲类磺脲类 胰腺胰腺 胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损 葡萄糖葡萄糖 葡 萄 糖 苷葡 萄 糖 苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠道肠道 高血糖高血糖 HGP 肝脏肝脏 葡萄糖摄取葡萄糖摄取 肌肉肌肉 二甲双胍二甲双胍 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 10 8 6 0 7 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9 A.M

21、.P.M. 早餐 午餐 晚餐 75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素 (mu/L) 血糖 (mmol/L) 时 间 餐后血糖 餐时胰岛素分泌 注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素） 注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素） 适应症适应症: : 副作用副作用: : （1 1）过敏；）过敏； （2 2）水肿；）水肿； （3 3）低血糖；）低血糖； （4 4）脂肪萎缩；）脂肪萎缩； （5 5）视物模糊；）视物模糊； （6 6

22、）神经痛）神经痛 注意事项注意事项: : 新诊断的2型糖尿病患者 饮食控制、运动治疗 超重/肥胖非肥胖 二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂 磺脲类或格列奈类或双 胍类或-糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类* 血糖控制不满意 血糖控制不满意血糖控制不满意 非药物治疗 口服单药治疗 口服药间联合治疗 口服药联合治疗 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类* 血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意 血糖控制