慢阻肺急性加重管理和吸入疗法临床应用

1、慢阻肺急性加重的管理 与吸入疗法临床应用 慢阻肺急性加重主要内容 慢阻肺急性加重的定义和诱因1 慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3 慢阻肺急性加重的治疗4 慢阻肺急性加重的定义 慢阻肺急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者 呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变 药物治疗。 GOLD 2014 如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区 获得性肺炎。 -2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南 4 典型病例每年13次 急性加重 发生频率与慢阻肺严 重程度成比例 经常发生AE慢阻肺者 病情加速进展，导致： 生活质量 反复住院 死亡率增加

2、逐渐进展 肺功能 症状 合并症 Tashkin D. N Engl J Med 2010; 363: 1184; Hurst et al, N Engl J Med 2010; 363: 1128-38 “慢阻肺”与“慢阻肺急性加重” 慢阻肺急性加重的诱因 1234 病毒感 染、 细 菌感染 和非典 型病原 体感染 空气污染 : PM 10 ，PM 2.5 与慢 阻肺急性 加重发病 有关 约1/3 病因 不明 合并肺炎 、肺栓塞 、心衰、 心律失常 、气胸和 胸腔积液 等 5 维持治疗 的中断也 被发现可 以导致急 性加重 Hurst,J.R., Wedzicha,J.A., 2004. Ch

3、ronic obstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505. 鼻病毒冠状病毒流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞 体病毒（RSV) 副流感病毒 慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV 最为常见 （1）慢阻肺急性加重的病毒感染 Seemungal et al Am J Respir Crit Care Med 2001 混合感染 冠状病毒 肺炎衣原体 呼吸道合胞体病毒 腺病毒 副流感病毒 流感病毒B 流感病毒A 鼻病毒 40-50% 急

4、性加重合 并上呼吸道病毒感染 ，常见为鼻病毒属 (64%)、呼吸道合胞病 毒和流感病毒。 病毒感染慢阻肺急性加重 （2）细菌感染和慢阻肺急性加重 1 40%60% 的AE慢阻肺患者从痰液中可分离出细菌，最常见 三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次 铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等 2 近来国内一项大型多中心研究显示，884 例急性加重 患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)，78.8 为革兰氏阴性菌 YE Feng, HE Li-xian, CAI Bai-qiang et al. Spectrum and antimicrobial resis

5、tance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chinese Medical Journal 2013, 126 (12): 2207-2214 （3）非典型病原体感染和慢阻肺急性加重 1 非典型病原体 是慢阻肺急性 加重不容忽视 的因素 2 肺炎衣原体是 慢阻肺患者发 生急性加重的 一个重要诱因 3 35的急性加 重患者是由肺炎衣 原体所致，感染率

6、为609，慢阻 肺稳定期患者的感 染率为22.9% （4）环境因素和慢阻肺急性加重 气道炎症也可由非感染因素引起，如吸烟、大气 污染、吸入变应原等。 空气污染尤其是10 m和2.5m 左右的微粒浓度 (PM 10，PM 2.5)与慢阻肺急性加重发病有关。 室内温度以及室外温度的降低也能诱发急性加重 。 此外，一部分急性加重患者发病原因不明。 慢性 细菌定植 慢性炎症 细菌+宿主 介导的免疫因子 呼吸道上皮受损 宿主防御机制受损: 呼吸道病毒 新的细菌菌株 环境刺激 急性或慢性炎症 细菌+宿主 介导的免疫因子 肺功能进行性下降 生活质量进行性恶化 感染/吸烟/刺激物 急性 循环 慢性 循环 慢阻

7、肺急性加重的影响 主要内容 AE慢阻肺的定义和诱因1 AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断 2 AE慢阻肺的临床严重程度评估 3 AE慢阻肺的治疗 4 AE慢阻肺的定义和诱因1 AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断 2 AE慢阻肺的临床严重程度评估 3 AE慢阻肺的治疗 4 慢阻肺急性加重的定义和诱因1 慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断 2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估 3 慢阻肺急性加重的治疗 4 慢阻肺急性加重的诊断 目前 诊断完全依赖于临床表现, 即患者主诉症状的突然变化 （基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常 变异范围 未来 可能会有一种或一组生物标记物可用来进行更精确的 病因学诊断 诊断完全依

8、赖于临床表现 慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/ 或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化 的其他特异疾病。 鉴别 诊断 肺 炎 充血性心衰 气 胸 胸腔积液 肺栓塞 心律失常 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2014) 慢阻肺急性加重的鉴别诊断 主要内容 AE慢阻肺的定义和诱因1 AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断 2 AE慢阻肺的临床严重程度评估 3 AE慢阻肺的治疗 4 AE慢阻肺的定义和诱因1 A

9、E慢阻肺的诊断和鉴别诊断 2 AE慢阻肺的临床严重程度评估 3 AE慢阻肺的治疗 4 慢阻肺急性加重的定义和诱因1 慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断 2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估 3 慢阻肺急性加重的治疗 4 慢阻肺急性加重慢阻肺+肺炎 气流受限的严重程度 症状加重或出现新症状 的时间 既往急性加重次数（总 数/住院次数） 合并症 目前治疗方法 既往机械通气使用情况 辅助呼吸肌参与呼吸 运动 胸腹矛盾运动 进行性加重或新出现 的中心性紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 意识障碍 慢阻肺急性加重的严重程度评估 病史 体征 慢阻肺急性加重辅助检查 脉氧或动脉血气 用来监测和/或调整氧疗 方案，

10、必要时需机械通气 胸片 有助于除外 其他诊断 血常规 有助于发现RBC增 多(HCT55%)，贫 血或WBC增多 生化检查 有助于发现电 解质紊乱和血 糖增高 心电图 有助于诊断合 并心脏疾病 痰培养 初始抗生素治 疗无效，需进 行痰培养 辅助 检查 急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确 主要内容 AE慢阻肺的定义和诱因1 AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断 2 AE慢阻肺的临床严重程度评估 3 AE慢阻肺的治疗 4 AE慢阻肺的定义和诱因1 AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断 2 AE慢阻肺的临床严重程度评估 3 AE慢阻肺的治疗 4 慢阻肺急性加重的定义和诱因1 慢阻肺急性加重

11、的诊断和鉴别诊断 2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估 3 慢阻肺急性加重的治疗 4 患者教育检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置 支气管 扩张剂 短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器 定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气 管扩张剂 糖皮质 激素 泼尼松 40 mg, 推荐口服5天；考虑使用吸入 糖皮质激素 （实际应用剂量可能有所不同） 抗菌 药物 按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗 应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物 门诊慢阻肺急性加重患者的处理 急性加重就诊或入院的潜在指征 Global strategy for the diagnosis, management, and r

12、evention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015) 控制性氧气治疗 短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤 机械通气:无 创与有创 糖皮质激素治疗: 口服/静脉/吸入 抗生素 急性加重住院治疗措施 GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2015) 普通病房慢阻肺急性加重的处理 1氧疗和系列测定

13、动脉血气 2 支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾化装置 3加用口服或静脉糖皮质激素, 推荐疗程 5 天 4当有细菌感染，考虑应用抗菌药物 5考虑无创通气 6 随时注意： 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者 ICU 慢阻肺急性加重的处理 1 氧疗或机械通气支持 2 支气管扩张剂 应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵 如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入 3 糖皮质激素 如患者耐受，口服泼尼松40 mg/日

14、，推荐疗程 5 天 如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天 考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素 4 抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物) 阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星） 如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗 可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类, 同时可加用氨基糖苷类 5 随时注意： 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者 短效支气管扩张剂 使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对 重症患者更方便。

15、 治疗药物 单用SABA或联用SAMA 单用LABA或联用ICS 静脉使用茶碱 备 注 最常用方案：（C类证据） 在急性加重中尚无临床研究评价 二线用药，只用于短效支气管扩 张剂疗效不佳的患者（B类证据） GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2015) 糖皮质激素 GOLD Executive Committee. Global strategy for t

16、he diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2015) I 类患者 同时具有三 个标准推荐 使用抗生素. II 类患者 具有两项标准 u有脓性痰推荐使 用抗生素 u无脓性痰不推荐 使用抗生素. III 类患者 仅具有一项标 准不推荐使用 抗生素 1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰 抗生素应用- Anthonisen标准 病情危重需要机械通气时: 使用抗生素。 抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。 推荐治疗疗程: 510天。 慢阻肺急性加重分组 -

17、2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南 A组 无铜绿假单 胞菌感染危 险因素 B组 有铜绿假单胞 菌感染危险因 素 以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能： 近期住院史。 经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。 病情严重（FEV110 mg/d）。 急性加重抗菌药物的选择 1 无铜绿假单胞菌感染危险 因素：考虑急性加重的严 重程度、当地抗菌药物的 耐药，价格及顺应性。 可选：复方阿莫西林克 拉维酸、左氧氟沙星、莫 西沙星、头孢菌素。 2 有铜绿假单胞菌感染危险因 素， 口服：选择环丙沙星，或左 氧氟沙星。 静脉：选择环丙沙星或一种 具有抗铜绿假单胞菌感染的 -内酰胺类抗菌药

18、物。加氨 基糖苷类药物。 3 选用口服或静脉滴注抗菌药 物：疾病的稳定性及严重程 度。 如临床状况稳定，静脉应用 抗菌药物 3 日后，可转换 为口服治疗。 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（1） 抗病毒药物治疗急性加重的研究： 病毒（鼻病毒属）: AE慢阻肺发病起重要作用 1 已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染 包括: 靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制 和病毒蛋白合成等类的药物 2 除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制 剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性 3 目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感 染诱发

19、的急性加重 4 Mackay AJ. 慢阻肺 Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment. Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 789-809 2011年欧洲呼吸学会（ERS）发布的 下呼吸道感染处理指南特别指出： 急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗 1 流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者 ，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染 症状），且起病 2 天内考虑抗病毒治疗 2 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（2） 氧 疗 调节氧流量以改善患者低氧血症,

20、 保证氧饱和度 在88-92%为目标 Venturi面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其 提供的氧流量更准确，但 患者耐受力差 氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是 否满意，而没有CO2潴留或酸中毒 不推荐使用呼吸兴奋 剂 机械通气支持 33 .BMJ 2003;326:185. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91. 有创机械通气 （通过经口气管插管 或气管切开） 无创通气 （通过鼻或面罩） 具有下列至少一项 呼吸性酸中毒（动脉pH7.35和/ 或P

21、aCO245 mmHg） 1.严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳 或呼吸功增加的临床征象，或二者 皆存在。 不能耐受NIV或NIV失败 呼吸或心跳骤停 呼吸暂停导致意识丧失或窒息 意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动 严重误吸 持续性气道分泌物排出困难 心率50次/分且反应迟钝 严重的血流动力学不稳定，补液和血 管活性药无效 严重的室性心律失常 危及生命的低氧血症，且患者不能耐受 NIV 慢阻肺急性加重的治疗目标是减轻急性加重的症状和预防以后急性加重 的发生 短效2-激动剂单独应用，或者与抗胆碱能药物合并应用，通常是首选的 支气管扩张剂 全身应用或雾化吸入糖皮质激素和抗生素治疗能够缩短康复时间，改善

22、肺功能，和减少早期复发的风险, 减少治疗失败的可能和缩短住院时间 急性加重能够预防：戒烟、接种流感和肺炎链球菌疫苗、应用现有的吸 入治疗技术和长效支气管扩张剂治疗，合并或者不合并吸入糖皮质激素 治疗，能够减少急性加重的次数和住院治疗的概率 总 结 GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2015) 吸入疗法主要内容 二、吸入疗法的优势 一、吸入疗法的简介 三、吸

23、入装置的种类及应用 吸入疗法简介 应用特制的气溶胶发生装置, 将水分和药 液形成气溶胶的液体微滴或固体微粒, 被 吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官, 以达 到治疗疾病、改善症状的目的 。 吸入疗法 吸入疗法简介 直径 （m） 沉降部位 10 15 100%沉降于口咽部 510大部分沉降于上呼吸道 15在最理想的细支气管和肺泡内 沉降 1细支气管壁和肺泡壁，吸入肺 后悬浮于空气中，以弥散方式 沉降，但量不多，大部分随呼 气又被呼出 吸入疗法的优势 与全身用药相比，雾化吸入疗法： 起效迅速 所用药物剂量小 全身副作用少 吸入装置的种类及应用 定量气雾吸入器（MDI） 定量气雾吸入器+储雾罐 (MDI

24、+spacer) 干粉吸入器（DPI） 软雾吸入剂 雾化器（Nebulizer）：超声雾化器、 喷射雾化器 定量气雾吸入器 1、定量气雾剂主要由药物和抛射剂组成 2、当手按驱动，抛射剂遇到大气压后突然蒸发而迅 速喷射 3、带出气溶胶微粒（.m） 4、10%的药物能到达肺,正确掌握MDI的吸入技术 非常重要 定量气雾吸入器 Canister:盛药容器 Drug particles suspended in propellants:药物悬浮于推 助剂之中 Metering valve:定量阀门 Actuator:气雾剂外壳 Actuator orifice:喷嘴 Actuator seat:喷嘴座

25、 定量气雾吸入器的使用方法 1.拧开保护盖 2.深呼气 3.手持气雾器,嘴唇合拢咬住喷嘴 4.尽量深吸气,同时用力按动气雾 器的基底部 5.屏住呼吸数秒钟,然后从口中取 出喷嘴 6.缓慢呼气 定量气雾吸入器的优缺点 优点不足 1、使用快捷，携带 方便 2、输出剂量与标示 量一致 3、储存方便，防潮 好 4、价格便宜 1、吸入技巧要求高 2、需要抛射剂（氟 利昂、氢氟烷） 3、口咽部沉积量高 定量气雾吸入器+储雾罐 正确使用方法： 打开盖子，充分摇匀药物 把吸入器放在储雾罐 把储雾罐接口腔端放在嘴前，按 下吸入器的顶部，深长地吸气，尽 量用鼻呼气 重复68次呼吸 定量气雾吸入器+储雾罐的优缺点 优点不足 1、使用较MDI方便 2、无严格的协调性要 求 3、无严格的吸气流速 要求 4、减少口咽部沉积量 5、可用于几乎所有的 病人 1、体积较MDI大， 携带不方便 2、仍需要抛射剂 （氟利昂） 3、塑料储物罐由于