第一章急症护理常规

1、急症护理常规一急症一般护理常规1接待病人，初步分诊。根据患者病情送入抢救室或观察室，并立即通知医师。2做好输液、给药、配血等相应准备。3保持室内环境安静、整洁、空气流通，根据病证性质调节病室的温湿度。4介绍医师、护士，介绍就诊环境及相关制度。5测量即刻体温、脉搏、呼吸、血压。协助医生完成各项检查。6严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉等变化并做好记录，发现异常及时报告医师。7根据病情，给予正确体位。对烦躁不安患者加床栏或用约束带妥善约束，防止发生意外。8注意观察分泌物、排泄物。对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集相应标本送检。9随时检查各种管道是否通畅，发现异常及时处理，并注意观察

2、引流液的色、质、量并做好记录。10对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物。11及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，采取相应的护理措施。12凡涉及法律纠纷的患者在抢救的同时，应向医务科或总值班报告。13遵医嘱准确给药，注意观察用药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。14遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。15关心患者，做好情志护理。16. 根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。17. 需急诊手术患者，遵医嘱在30分钟内做好术前准备并送至手术室。18对转科、转院的危重患者做好护送及交接工作。19严格执行消毒隔离制度

3、，做好病床单元的终末消毒。二卒死护理常规卒死的发生多由心胸隐疾，在外因作用下，造成宗气外泄，真气耗散，或邪实气闭，气血停滞，阴阳不交，偏竭而成。【临床表现】突然神志丧失，气息不调，口唇青紫，瞳孔散大，心音消失。【症状（体征）护理】1卒死一旦发生应立即予疏通气道，人工呼吸及胸外心脏按压。2开通静脉通路，遵医嘱予以血脉、气道的药物救治。3卒死一旦发生除拳击除颤外，有条件时可用除颤仪除颤，如无效可重复并予以药物除颤。4遵医嘱使用热通心脉、强心防脱之剂，如参附注射液、参麦注射液等。或针刺十宣、人中、百会穴。5呼吸停止者使用呼吸机维持呼吸。6使用心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧等，以便了解

4、病情变化，并做好相关记录。【饮食护理】暂禁食。【用药护理】严格按医嘱用药，注意观察用药后的反应。【并发症护理】1密切观察生命体征、尿量、面色、肤温、神志、瞳孔等，做好相关记录。2使用呼吸机者，及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止痰液堵塞。3留置尿管，记录每小时尿量。4防寒保暖，防止外邪入侵。【健康指导】向患者家属说明病情的转归，做好安抚工作，使家属配合救治。三脱证护理常规因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系所致。病位在心、脑、经络、气血。各种原因引起的休克可参照本病护理。【临床表现】以突然汗出、目合口开、二便自遗、脉微欲绝为主要临床表现。【症状（体征）护理】1四肢不温，汗出者，注意保暖，遵医

5、嘱给予静滴参附针。2喉中痰鸣、喘促痰厥者，立即吸痰。遵医嘱给予氧气吸入。3正确记录出入量，尿潴留、膀胱胀满者，按摩膀胱、诱导排尿。尿闭者应及时报告医师。4尿失禁者，给予留置导尿，保持外阴清洁。大便失禁者，应及时更换垫布，保持肛周皮肤清洁、干燥。5药物过敏引起的脱证，遵医嘱即刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml。针刺人中，并配合医生立即采用其它抢救措施。【饮食护理】1饮食宜营养丰富、易消化的流质或半流质。2病情好转后，选择营养丰富，易消化的流质或半流质，如鸡、鱼、蛋、新鲜蔬菜和水。【用药护理】1严格按医嘱用药。2中药汤剂宜温服。【情志护理】劝慰患者安定情绪，注意静养。【并发症护理】1加强

6、口腔、眼睛的护理，每日用生理盐水纱布覆盖双眼，防止角膜干燥或异物刺激。2保持床单位整洁、干燥、无皱褶。定时翻身、更换体位、拍打背部，防止坠积性肺炎和褥疮的发生。3密切观察生命体征、尿量、面色、肤温、舌象、汗出、二便等。如出现下列情况，应立即报告医师，医护协作抢救：（1）发现心悸、水肿、喘促、尿闭、呼吸微弱、脉沉细微结代。（2）发现四肢厥逆，大汗淋漓，不省人事。【健康指导】1注意保持心情舒畅，避免情志过激。2根据自身情况适当参加体育锻炼。3久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳。随气候变化增减衣被，注意保暖，防止正虚邪袭，变生他证。4养成良好的饮食卫生习惯，忌食生冷、油腻刺激之品，饮食有节，忌暴

7、饮暴食。5积极治疗原发病，按时服药，定期复查。四真心痛护理常规真心痛系由寒邪内侵，饮食不节，情志失调，年老体虚等引发。病位在心。急性心肌梗塞参照此病护理。【临床表现】是以心痛剧烈不止，甚则汗出肢冷，心悸，面色唇甲青紫，手足青至节为主要表现的病证。【临证（症）护理】1气滞血瘀，心脉瘀阻，心痛剧烈，心悸遵医嘱给半卧位，氧气吸入。及时按医嘱应用止痛药，抗心律失常药，并了解用药后疼痛缓解情况，观察心电波的变化，并做好记录。2痰浊痹阻，胸阳不振，喘促遵医嘱给半卧位或端坐卧位，予氧气吸入，根据病情调节吸氧流量，喘咳痰多时，予轻拍患者背部，协助排痰，必时吸痰，保持呼吸道通畅，应用强心利尿平喘药，控制液体滴速

8、。要注意观察用药后反应效果，观察尿量，并准确记录出入量。3阳虚欲脱，昏厥，面色苍白，汗出肢冷，手足青至节，保持输液通畅，应用强心利尿抗休克，抗心律失常药，注意根据病情，药物性质调整输液速度。及时准确按医嘱用药，观察用药后反应，静脉滴注血管活性药要防止药液渗出血管外引起局部组织坏死。【饮食护理】1饮食宜清淡细软易消化食物，可给冬瓜，薏米汤，多食新鲜蔬菜，水果及含纤维素多的食物。鼓励病人多饮水或西洋参炖服，温开水冲蜜糖，大蕉，黑芝麻糊等。2.本实者，饮食原则以清热健脾，宜清淡易消化流质或半流质软食，少量多餐。3本虚者，饮食原则以补气滋阴健脾，宜低脂高热量易消化流质或半流，少量多餐，可适当食牛肉，瘦

9、肉粥，莲子百合汤，黄芪汤，百合粥，龙眼肉兔肉汤等。【用药护理】中药汤剂宜温服，观察服药后的效果及反应。【并发症护理】1心跳骤停时应立即采取应急抢救，立即报告医师，积极配合抢救。备好器械及药品待用。2做好皮肤，口腔护理，预防并发症发生。3遵医嘱绝对卧床休息，减少搬动。4观察患者心律、心率、血压、呼吸、神志、汗出、舌脉象的变化，给心电监护，观察心电波的改变，注意胸痛发作与情志、进食、活动等的关系，做好记录。如发现患者心痛剧烈，面色苍白，汗出肢冷，口唇青紫，脉代或散大无根，呼吸表浅，频率、节律发生改变，脉微欲绝，心跳骤停，应立即报告医师，配合抢救处理。5保持大便通畅，有习惯性便秘者，遵医嘱给缓泻药或

10、食用香蕉，蜂蜜，核桃，仁及含纤维丰富的食品，并用开塞露常规灌肠，切忌排便时因用力达度而发生意外。【健康指导】1. 向病人宣教胸痹采取的自救措施及识别心肌梗塞的征兆，掌握正确的自我保健知识与方法。2保持心情舒畅，起居有规律，避免劳累和七情刺激，保持大便通畅，养成定时排便习惯。3适当参加体育运动，如散步，打太极拳等。4外出时随身携带必要的自救药物。5出院带药巩固疗效，所带的中药每天一剂，以文火煎为宜，其它成药遵医嘱按时服用。6坚持合理的饮食，做到饮食有节，不宜过饱，宜清淡易消化之食物，忌辛辣肥腻之品，戒烟酒。7定期回院门诊复查。五中风护理常规中风是因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚，遇饮食、情志、

11、劳倦诱因等所致。病位在脑，涉及肝、肾。辩证：中脏腑证、中经络证。脑血管意外可参照本病护理。【临床表现】突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌外斜、言语不利或仅见口眼歪斜为主要临床表现。【临证（症）护理】一一般护理1卧床休息，避免搬动。2、注意防寒保暖。3加强口腔、皮肤、会阴护理。用生理盐水清洗口腔；眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布。4保持床单位清洁，定时翻身拍背；尿失禁者给予留置尿管。5伴神昏者参照神昏护理。二辨证施护1阳闭证者出现昏仆、高热、不省人事则用冰袋冷敷，并遵医嘱针灸人中、涌泉、丰隆、风池、内关、照海等穴位。2脱证者出现昏仆、不省人事，闭目口开，手撒肢冷，脉微欲绝，应加强保暖，可灸神阙

12、、气海、关元穴。3尿潴留者，可按摩中极、关元穴。虚者加艾炙，必要时行留置尿管。4便秘者，可给番泻叶10g泡水饮服。【饮食护理】1饮食宜营养丰富，易消化，忌油腻、辛辣等饮食，忌烟酒，慎食公鸡肉。2中经络者，偏痰湿者选用绿豆薏米汤以化痰湿；偏瘀阻者用大米山楂汤以活血化瘀；偏虚者用豆糯米汤以补肾健脾。3中脏腑者，辨证使用上述汤饮给予鼻饲。【用药护理】1严格按医嘱使用脱水剂、降压药，观察血压变化。2中药汤剂宜少量多次温服，服药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦汗。3及时记录服用开窍、急救醒脑之品的时间，神志清醒后立即报告医师。【健康指导】1保持心情舒畅，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。2生活起居有

13、常，避免过劳，随天气变化增减衣物，注意保暖。3饮食以低盐、低脂、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬菜及豆制品，禁忌辛辣刺激之品，禁忌烟酒。4积极治疗原发病，按时服药，注意血压变化，定期到医院复查。5根据自身情况，适当参加锻炼，加强肢体功能活动。六高热护理常规高热多由外感六淫，疫疠之毒及饮食不洁等所致。病位在表或在里。急性感染性发热和非感染性发热可参照本病护理。【临床表现】临床上以体温升高在39以上为主证。【症状（体征）护理】1保持病室空气流通。恶寒重者避风保暖；里热重者室温宜偏低。2观察神志、体温、汗出、口渴、皮肤、二便、舌苔、脉象、药效和药物副反应。3壮热者予物理降温，控制患儿体温在38左右

14、；或遵医嘱药物降温。4外感高热者，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。5烦躁不安者，应实施保护性措施。汗出较多者切忌汗出当风，应及时更换衣被，并用温水擦身。【饮食护理】1饮食宜清淡、易消化。2高热期可多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品。3鼓励患者多饮水及果汁饮料。【用药护理】1中药汤剂宜温服，表热证宜热服，高热有汗烦渴者宜偏凉服。2服解表药后宜多饮热开水、热汤、热粥，以助汗出。3若汗出不止，应报告医生及时停药，以防虚脱。4鼻饲者应在空腹时给药，以利发挥药效。【情志护理】安慰病人，消除烦躁、焦虑情绪，提高对疾病的认识，使病人积极配合治疗。【并发症护理】1严密观察神志、体温、汗出、口喝、皮肤、二便、舌苔

15、、脉象、药效和药物副反应。如出现下列征象，立即做好应急处理，并报告医师配合抢救：（1）体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安时取平卧位，立即给氧，监测生命体征。（2）高热不退，大吐，大泻，口渴，口干，脉细欲绝等亡阴证侯者。2出现高热、惊厥抽搐者，在患者上、下臼齿之间放置牙垫，防止舌咬伤；用指压或针刺人中、合谷、涌泉穴，应遵医嘱给予镇静剂。【健康指导】1保持心情舒畅，怡养情操，利于康复。2注意保暖，慎风寒，以免复感外邪。3. 合理用药，切忌滥用退热药。4饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒。5根据自身条件进行适当的体育锻炼，以增强机体抗病能力。七神昏护

16、理常规神昏是多种病证引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致。病位在脑。昏迷等可参照本病护理。【临床表现】以神识不清，不省人事为主要表现。【症状（体征）护理】1气息急促，面色青紫，肢体抽搐者，应遵医嘱给吸氧随时吸出气道的分泌物。2神昏高热者, 遵医嘱给予针刺治疗。3脱证亡阳者, 遵医嘱迅速给药，注意保暖。4突然昏迷，口噤手握，牙关紧闭，不省人事者，遵医嘱针刺人中等穴。5谵语狂躁，大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便,必要时灌肠。6尿滁留者可按摩膀胱区或遵医嘱行导尿术。【饮食护理】1遵医嘱鼻饲，保证足够的营养及水分。2保持大便通畅,，遵医嘱给予通便药或按摩腹部。【用药护理】遵医嘱及时正确用药。【情志护理】

17、应为患者创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激。【并发症护理】1密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、面色、肢温、汗出，二便等变化。了解昏迷程度，注意有无高热、抽搐、呕吐、出血、黄疸或血压下降，气息微弱或喘促，瞳孔散大、脉微或无脉等，如有上述情况发生应立即报告医生配合抢救。2患者取仰卧位，头偏一侧，保持呼吸道通通畅，给予吸氧，随时吸出咽喉部争必物及痰涎，防止气道阻塞。烦躁不安者应加床栏，以防坠床；有假牙义齿者应取，抽搐用牙垫或包有纱布的压舌板，置予上下齿之间，防止咬伤。备齐一切抢救用物、药品和器械。3四肢厥冷者，应注意肢体保暖。伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身，进行肢

18、体按摩和被动活动。翻身时要由下而上轻轻拍打其背部，以利痰涎排出。预防肢体畸形和坠积性肺炎的发生。4保持床单位及皮肤清洁，预防褥疮的发生。加强基础护理， 如口腔、眼睛、饮食护理等。【健康指导】1保持情绪稳定乐观，避免各种诱发因素。2. 加强原发病治疗，做好患者的相关疾病知识指导。3. 平素起居有常，作息定时，避免过劳。4注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡，营养丰富、易消化之食物。忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。5根据自身的具体情况，采取适当的体育锻炼。八中毒护理常规因药物使用不当而产生毒性作用，造成毒攻脏腑，亡阴亡阳，均属中毒。病位在经络、气血及相关脏腑。各种药物中毒及西医的有机磷农药中毒可参

19、照本护理常规。【临床表现】中毒者可有恶心、呕吐、腹胀、阵发性腹绞痛、便秘或腹泻，伴有头痛、血压升高、面色苍白、肢冷汗出。严重者导致急性中毒性脑病，可出现抽搐、谵妄。有机磷农药中毒者可出现针尖样瞳孔，呼气可闻及大蒜味。【临证（症）护理】1详细询问病人及陪同人员，毒物种类、数量、中毒的途径和时间。2迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣物，有机磷农药中毒者用肥皂水或15%的碳酸氢钠溶液冲洗体表、头发、皮肤皱褶、甲缝，禁用热水。3口服有毒药物中毒者，可用温淡盐水口服后，再用压舌板或手指刺激咽后壁，引起反射性呕吐，反复数次排毒。4遵医嘱洗胃，依据中毒种类选用生理盐水、温开水等，每次500ml左右，

20、反复多次洗胃。必要时服用牛奶、蛋清、米汤等保护胃黏膜。腐蚀性毒物禁止洗胃。5. 有机磷农药中毒者用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1:5000的高锰酸钾溶液洗胃（美曲膦酯中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷、1059等中毒时，禁用高锰 酸钾溶液洗胃）直至清洗至无药味为止。6遵医嘱用通下药物导泻排毒。7中毒时间超过6小时，或通下药物超过2小时未泻者，可遵医嘱选用生理盐水或2%的肥皂水1000ml不保留灌肠排毒。8. 建立静脉通道，促进毒物排泄，纠正水，电解质，酸碱平衡。根据中毒物的不同，遵医嘱给予相应的解毒剂，注意观察药物反应并记录用药后反应。9. 未明确何种药物中毒者，应及时收集呕吐物，分泌物，大小

21、便等送验，以便早期诊断，并早期治疗。【饮食护理】1饮食宜清淡，中、轻度中毒者，给予流质或半流质饮食，重度中毒者初期以静脉供给营养，后期给流质，昏迷者鼻饲饮食。2中毒症状消失后，适当补充蛋白质，宜少食多餐，忌辛辣、油炸、粗糙等食物。【用药护理】中药汤剂宜温服，昏迷者遵医嘱鼻饲给药【并发症护理】1出现抽搐、昏迷、喘促、心动过缓时，及时报告医生，做好抢救准备。2昏迷病人设专人护理，必要时使用开口器防止舌咬伤，使用舌钳防止舌后坠。3严密观察神志，皮肤，粘膜，体温，呼吸，血压，瞳孔，脉象，舌象等变化。同时注意观察患者各种排泄物的性质，气味，颜色和量的异常及腹部体征，并详细记录。4呼吸困难者可给予呼吸机支

22、持。【健康指导】1做好预防中毒的宣教工作，在医师和药师的指导下用药，不盲目使用剧毒及民间偏方。2服药后如有舌麻、心慌等症状应立即停药并尽快就诊。3按照说明服药，如有不明白之处一定要问明医师方可使用。4向患者家属交代某些药物的性能及可能发生的不良反应，若有异常立即停药。5使用有机磷农药灭杀害虫时，要做好个人防护，避免中毒。九吐血护理常规吐血系胃络受损，络伤血溢所致。病位在脾、胃。上消化道出血引起的吐血可参照本病护理。【临床表现】血从口中呕吐而出，色红或紫黯，以夹有食物残渣为主要临床表现。【症状（体征）护理】1肝火犯胃之呕血，遵医嘱采用三腔管压迫止血，并做好三腔管护理。2吐血后用盐水漱口，保持口腔

23、清洁。【饮食护理】1注意饮食调节，急性大出血患者应禁食。血止后宜给流质或半流质饮食，忌食辛辣、煎炸等动火之品；恢复期应多食蔬菜、水果等清淡而富有营养食物。2火盛者给予清热泻火，凉血止血之品。【用药护理】1服药期间，饮食不宜过凉，可配合健脾开胃之药膳，以调理脾胃，提高药效。2胃火炽盛所致呕血，服药时宜凉服。【情志护理】安慰患者，消除其恐惧和焦虑情绪，积极配合治疗与护理。【并发症护理】1呕血期间绝对卧床休息，取头低足高位，头偏向一侧。防止血液流入气道阻塞气道发生窒息。2严密观察呕血色、质、量以及大便情况并做好记录，随时注意有无腹痛、心悸、出冷汗等伴发症及全身情况，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。若见面色恍白，气息短促、冷汗出、四肢厥冷、脉细弱等均为气随血脱，应立即报告医师，配合抢救。【健康指导】1慎起居，适温寒，随气候变化随时增减衣被。2生活规律，劳逸适度，保护脾胃正气，避免不良情绪刺激，防止病情加重复发。3饮食宜清淡、富营养、易消化，忌食辛辣、煎炸等动火之品。十痫证护理常规痫病由痰、火、瘀，以及先天因素等，致