生活质量量表

1、生活质量问卷欢迎下载9问卷说明:健康情况以及日常活动的感觉如何，请就选择最接近您自己真实感觉的那个请您用自己的标准、 希望、愉快、以这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、 您回答所有问题，如果某个问题您不能肯定如何回答, 答案。我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形， 及关注点来回答问题。例如：您对自己的健康状况担心吗 ？根本不担心很少担心担心（一般）比较担心极担心请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个，如果您比较担心您的健 康状况，就在比较担心下“ 4”处打一个，如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“ 1”处打一个。谢谢您的协助!D1、生理领域F1、疼痛与不适 8

2、6F1 . 1您有疼痛吗？（您身体经常感到疼痛吗？）没有疼痛偶尔有疼痛 有时有无经常有疼痛 总是有疼痛1F1. 2您对自己的疼痛或不舒服担心吗？根本不担心很少担心担心（一般） 比较担心极担心2F1. 3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗？根本没困难很少有困难有困难（一般）比较困难极困难3F1. 4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？根本不妨碍很少妨碍有妨碍比较妨碍极妨碍F2、精力与疲倦40F2 . 1您有充沛的精力去应付日常生活吗？根本没精力很少有精力有精力（一般）多数有精力完全有精力4F2. 2您容易累吗？根本不容易累很少容易累容易累比较容易累极容易累56F2 . 3您对自己的精力满意吗

3、 ？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意5F2. 4疲乏使您烦恼吗？根本不烦恼 很少烦恼 烦恼比较烦恼极烦恼F3、睡眠与休息83F3. 1您睡眠好吗？很差差不好也不差好很好6F3. 2您睡眠有困难吗？根本没困难很少有困难有困难（一般）比较困难极困难57F3. 3您对自己的睡眠情况满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意7F3. 4睡眠问题使您担心吗？根本不担心很少担心担心（一般） 比较担心极担心D2、心理领域F4、积极感受8F4. 1您觉得生活有乐趣吗？根本没乐趣很少有乐趣有乐趣（一般）比较有乐趣 极有乐趣87F4. 2您通常有满足感吗？没有满足感 偶尔有满足感 时有时无 经常

4、有满足感 总是有满足感9F4. 3您觉得有未来会好吗？根本不会好很少会好会好（一般） 会比较好 会极好10F4. 4在您生活中有好的体验吗 ？根本没有很少有有（一般）比较多极多F5、思想、学习、记忆和注意力84F5. 1您怎样评价自己的记忆力 ？ 很差差不好也不差好很好58F5. 2您对自己学习新事物的能力满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意11F5. 3您能集中注意力吗？根本不能很少能能（一般）比较极能59F5. 4您对自己作决定的能力满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F6、自尊12F6. 1您怎样评价自己吗？ 根本没价值 很少有价值 13F6. 2您对自己有信

5、心吗 ？ 根本没信心 很少有信心有价值（一般） 比较有价值有信心（一般） 比较有信心极有价值极有信心60F6.3您对自己满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意61F6.4您对自己的能力满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F7、身材与相貌 41F7. 1您认为自己的外形过得去吗 ？（您能接受自己的外表吗？）根本过不去很少过不去过不去（一般）多数过不去完全过不去14F7. 2您的外貌使您感到压抑吗 ？根本没压抑很少有压抑有压抑（一般）比较压抑极压抑15F7 . 3您外貌上有无使您感到不自在的部分根本没有很少有有（一般）比较多极多62F7 . 4您对自己的外形满意吗 ？很不

6、满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F8、消极感受88F8 . 1您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）没有消极感受偶尔有消极感受时有时无经常有消极感受总是有消极感受16F8 . 2您感到忧虑吗？根本没忧虑很少有忧虑有忧虑（一般）比较忧虑极忧虑17F8 . 3悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗？根本没妨碍很少有妨碍有妨碍（一般）比较妨碍极妨碍18F8 . 4忧郁的感觉使你烦恼吗 ？根本不烦恼很少烦恼有烦恼（一般）比较烦恼极烦恼D3独立性领域F9、行动能力问的是您在前两个星期中“行动的能力”如何。这里指当您想做事情或需要 做事情的时候移动身体的能力。93F9. 1您行动的能力如何

7、？很差差不好也不差好很好96F9. 2您对自己的行动能力满意吗 ？很差差不好也不差好很好94F9. 3行动困难使您烦恼的吗 ？根本不烦恼很少烦恼烦恼（一般） 比较烦恼 极烦恼95F9. 4行动困难影响您的生活方式吗 ？根本不影响很少影响影响（一般） 比较影响 极影响F10、日常生活能力42F10. 1您能做自己日常生活的事情吗？根本不能很少能能（一般）多数能完全能19F10. 2您从事日常活动时有困难吗 ？根本不困难很少有困难有困难（一般）比较困难 极困难63F10.3您对自己做日常生活的能力满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意20F10. 4日常活动受限制使您烦恼吗 ？根本不烦

8、恼 很少烦恼有烦恼（一般）比较烦恼极烦恼F11、对药物及医疗手段的依赖性 43F11. 1您依赖药物吗？根本不信赖很少信赖信赖（一般）多数信赖完全信赖21F11. 2您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？根本不需要很少需要有需要（一般）比较需要极需要22F1 1 . 3您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？根本不需要 很少需要 有需要（一般）比较需要极需要23F11. 4您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？根本不依赖 很少依赖依赖（一般） 比较依赖 极依赖F12、工作能力以下问题有关您的工作，这里工作是指您所进行的主要活动。包括志愿性工作、全日性学习、 家务、照顾孩子、有收人的工作和无收入的工作等

9、。所以，这里所说的工作，是指用占去您 大部分时间和精力的活动。问题涉及前四个星期。89F12. 1您能工作吗？根本不能很少能能（一般）多数能完全能90F12. 2您觉得您能完成自己的职责吗？根本不能很少能能（一般）多数能完全能91F12. 4您对自己的工作能力满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意92F12. 3您如何评价自己的工作能力？很差差不好也不差好很好D4社会关系领域F13、个人关系24F13. 1生活中，您觉得孤独吗 ？根本不孤独很少孤独孤独（一般） 比较孤独 极孤独很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意满意很满意满意很满意80F13. 2你与家人的关系愉快吗 ？ 您

10、对自己与家人的关系感到满意吗64F13. 3您对自己的人际关系满意吗 ？。很不满意不满意既非满意也非不满意68F13. 4您对自己供养或支持他人的能力满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意F14、所需社会支持的满足程度 44F14. 1您能从他人那里得到您所需要的支持吗根不不能很少能能（一般）多数能完全能45F14. 2当需要时您的朋友能依靠吗？根本不能依靠很少依靠能依靠（一般） 多数能依靠完全能依靠66F14. 3您对自己从家庭得到的支持满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意67F14. 4您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F15、性

11、生活82F15. 1您怎样评价您的性生活 ？ 很差差不好也不差好很好25F15. 2您在性方面的需求得到满足吗？根本不满足 很少满足 满足（一般） 比较满足极满足65F15. 3您对自己的性生活满意吗 ？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意26F15. 4你有性生活困难的烦恼吗 ？ 根本没烦恼很少有烦恼有烦恼（一般）比较烦恼极烦恼D5环境领域F16、社会安全保障27F16. 1日常生活中您感觉安全吗 ？根本不安全有安全安全（一般） 比较安全极安全28F16. 2您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境吗？根本没有安全保障很少有安全保障有安全保障（一般）比较有安全保障有安全保障29F16.

12、3您担心自己的安全和保障吗 ？根本不担心 很少担心 担心（一般） 比较担心极担心69F16. 4您对自己的人身安全和保障满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F17、住房环境30F17. 1您住的地方舒适吗？根本不舒适很少舒适舒适（一般）比较舒适极舒适46F17. 2您住所的质量符合您的需要吗？根本不符合很少符合符合（一般）多数符合完全符合70F17. 3您对自己居住地的条件满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意31F17. 4您喜欢自己住的地方吗 ？根本不喜欢 很少喜欢 喜欢（一般） 比较喜欢 极喜欢F18、经济来源47F18. 1您的钱够用吗？根本不够用很少够用够用

13、（一般）多数够用 完全够用32F18. 2您有经济困难吗？根本不困难 很少困难 困难（一般）比较困难 极困难71F18. 3您对自己的经济状况满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意33F18. 4您为钱财担心吗？根本不担心很少担心担心（一般） 比较担心极担心F19、医疗服务与社会保障获取途径与质量34F19. 1您容易得到好的医疗服务吗？极容易得到根本不容易得到很少容易得到容易得到（一般）比较容易得到85F19. 2您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量？很差差不好也不差好很好72F19. 3您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意73F19.

14、 4.您对社会福利服务满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F20、获取新信息、知识、技能的机会48F20. 1在日常生活中您需要的信息都齐备吗？根本不齐备 很少齐备 齐备（一般） 多数齐备完全齐备49F20. 2您有机会得到自己所需要的信息吗完全有机会根本没机会很少有机会有机会（一般）多数有机会74F20. 3您对自己学习新技能的机会满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意75F20. 4您对自己获得新信息的机会满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F21、休闲娱乐活动的参与机会与参与程度50F21 . 1您有机会进行休闲活动吗？根本没机会很少有（般）多数有

15、完全有51F21 . 2您能自我放松和自找乐趣吗根本不能很少能能（一般）多数能完全能35F21 . 3您空闲时间享受到乐趣吗极有乐趣根本没乐趣 很少有乐趣有乐趣（一般）比较有乐趣76F21 . 4您对自己使用空闲时间的方式满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意F22、环境条件污染躁声交通气候 36F22. 1您的生活环境对健康好吗根本不好很少好好（一般）比较好极好37F22. 2居住地的噪声使你担心吗 ？根本不但心很少担心担心（一般）比较担心极担心77F22. 3您对周围的自然环境（比如：污染、气候、噪声、景色）满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意78F22. 4您对

16、自己居住地的气候满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意F23、交通条件52F23. 1您有充分的交通工具吗根本没有很少有有（一般）多数有满意很满意完全有38F23. 2你有交通上的困难吗根本没困难 很少有困难 困难（一般）比较困难极困难79F23. 3您对自己的交通情况满意吗很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意39F23. 4交通上的困难限制您的生活吗？根本没限制 很少有限制 有限制（一般）比较限制极限制D6精神支柱宗教个人信仰 （包括宗教信仰、人生观、中国传统思想等。）97F24. 1您的个人信仰增添您生活的意义吗？根本没增添很少有增添有增添（一般）98F24. 2您觉得自己的生活有意义吗？根本没意义 很少有意义 有意义（一般） 99F24. 3您的个人信仰给您力量去对待困难吗 ？ 根本没力量 很少有力量 有力量（一般） 100F24 . 4您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗 根本没帮助 很少有帮助 有帮助（一般）有比较大增添有极大增添比较有意义极有意义有比较大力量有比较大帮助有极大力量有极大帮助满意很满意满意很满意满意很满意）给自己的81