2016年抗菌药物临床应用管理专项督导检查病历抽取方法

1、2016年抗菌药物临床应用管理专项督查病历处方抽取方法一、抽取门诊处方（ 110 份）方法1. 医院有信息系统。将 2016 年 8 月 15 日的门诊处方生成EXECL文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按门诊号排序，利用 EXECL功能随机抽取110个门诊号，按门诊号找到相应处方号， 再 按处方号打印处方。可能会出现 1 人多张处方，把多张处方装订 一起，检查时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药物， 即认为使用。 1 人多张处方未合并，视为整体不达标。2. 医院没有信息系统。用手工的方式抽取。首先，要查看是 否有明显的缺少处方现象，根据经验，一般门诊处方数为门诊量 的 70-80%，门

2、诊量可以直接查看当日医院工作量报表。选取 2016 年 8 月 15 日，要求医疗机构提供当日所有处方， 从中连续抽取 110 份处方，相同门诊号或 1 人多张处方的，算 1 份处方。（ 1 ）有些医院预先对处方进行分类的，如按医保类型分、按 科室分，先打乱再抽取。（2）有些医院预先按是否使用抗菌药物对处方进行分类的， 向前追溯到未按是否使用抗菌药物对处方进行分类的某月的门诊 处方（最早可以追溯到 2014 年下半年的处方） 。二、抽取急诊处方（ 110 份）方法1. 医院有信息系统。把 2016 年 8 月 15 日的急诊处方生成EXECL文件，内容有门诊号、姓名、处方号。按急诊号排序，利用

3、 EXECL功能随机抽取110个急诊号，按急诊号找到相应处方号， 再 按处方号打印处方。可能会出现 1 人多张处方，把多张处方装订 一起，检查时视为一张处方，只要任何一张处方使用抗菌药物, 即认为使用。1 人多张处方未合并，视为整体不达标。如果一天不足 110 张处方，抽取 2 天或多天。2. 医院没有信息系统。用手工的方式抽取，方法同门诊处方 抽取方法。三、抽取归档病历（ 60 份）方法1. 综合性医院：（ 1）从信息系统中按时间导出 2016 年 5 月住院天数在 3-30 天之内的所有出院病人到 EXECL具体内容包括：住院号、姓名、 科室名称、 主诊断、手术名称，按科室名称排序。（2）

4、从中抽取40份病历，其中应包括感染、ICU、呼吸、血 液、心外、神外、骨科 7 个专业，每个专业中各抽取 4 份病历； 普外、妇科、心内、消化 4 个专业，每个专业中各抽取 3 份病历 （各专科病历总数约占整体的 67%）。如果某专业没有开展或病例 数不足，按上述专科排列顺序，抽取前一专业的病历补足，未按 顺序抽取者视为不合格。如果前面专业没开展或病历数不足，再 依次往前。如某医院心外专业病历不足 4 份，则抽取血液专业病 历补足；如果血液专业病历不能补足，则依次推至呼吸专业病历 补足，以此类推。（ 3 ）如果以此类推到感染专业，病历仍不足，再抽取2016年 4 月（ 3 月）相应专科病历，直

5、至全部获取 40 份病历。（4）其余 20 份病历在以上 11 个专业之外的专业随机获取。 方法是以上EXECL表中剔除11个专业病历，在剩余的病历中随机 抽取20 份病历（占整体的 33%）。（ 5）以上两部分病历合并，共 60 份病历，形成单独 EXECL 表格并打印，再到病案室调取病历。2. 专科医院：从信息系统中按时间导出 2016 年 5 月住院天数在 3-30 天之 内的所有出院病人到 EXECL具体内容包括：住院号、姓名、科室 名称、主诊断、手术名称，按科室名称排序。从中随机抽取 60 份 病历形成EXECL表格并打印，再到病案室调取病历。3. 如果没有信息系统，根据病案室登记表

6、按专科随机抽取， 专科分布同有信息化的医院。四、抽取I类切口手术病历（60份）方法从医院信息系统中导出 2016年5月所有I类切口手术患者到 EXECL内容有：住院号、姓名、主诊断、手术名称、科室，按科 室排序。有条件的医院，可以根据 ICD 编码抽取病历。不能根据 ICD 码抽取病历的医院， 可通过以下按被查医院类别或手术部位分 类的手术名称抽取病历。没有信息系统的医院可以根据手术登记 本随机抽取。1. 综合性医院： 60 份 分两组，甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内 膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术为第一组，各 5 例，共抽取 35 例；心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏手术为第

7、二组，共抽 取 25 例。由于医院专长等问题，会出现某类或几类手术没有或不 足，抽取时尽量兼顾到每种手术，且分布均匀。如果某一类手术 病例不够，由同组内的其他专业手术补足；仍然不足的，继续往前追溯2. 肿瘤医院： 60 份 甲状腺、乳腺、颅骨肿物、体表肿瘤切除手术为第一组，共 抽取 30 例；颅内肿瘤，骨、关节肿瘤，肾脏、肾上腺肿瘤，神经 源性肿瘤，子宫、附件、宫颈等妇科肿瘤等切除术为第二组，共 抽取 30 例。不足往前追溯。3. 儿童医院： 60 份 甲状腺切除、乳腺切除、疝修补术、鞘膜积液切除术、睾丸 固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手 术为第一组，共抽取 35 例；

8、心脏、颅脑、膝、髋关节置换、肾脏 手术为第二组，共抽取 25 例。不足的往前追溯。4. 妇幼保健院： 60 份 输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢 畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位 手术和经阴道手术）、乳腺手术。不足的往前追溯。5. 口腔医院： 60 份 面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口鼻腔和唾液腺） 、腮腺良性肿 物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、颈动脉体瘤 摘除术、下颌下腺良性肿物切除术。不足的往前追溯。病历剔除标准：下列情况须剔除：1. 不属于I类切口手术的病历；2. 不在以上检查范围内手术的病历；3. 属于I类切口的手术但术前即存在明显

9、感染五、抽取冠脉造影等血管介入诊断病历（ 30 份）方法 仅综合性医院且获得开展心血管介入等相关血管介入诊疗技术资质的医院抽取病历。从信息系统中导出 2016 年 5 月接受冠状动脉造影、 主动脉造 影、颈动脉造影、肾动脉造影等血管造影（包括血管形成术、支 架植入术及导管内溶栓术，不含主动脉支架植入术）的出院患者 到EXECL内容有住院号、姓名、主诊断、手术名称、科室，按科 室排序，从中随机抽出 30 份病历。不足的往前追溯。判定血管造影患者的方法：1）按手术科室查：心内科、心外科、血管外科、神经外科、 介入放射科等临床科室的手术，再找造影手术名称。2）按收费项目查：所有血管造影手术费用的患者。 没有信息化的医院直接按照手术登记本随机抽取。六、随机抽取方法1. 医院有信