儿童肠系膜淋巴结肿大的诊治经验

1、儿童肠系膜淋巴结肿大的诊治经 验 闫晓莉 一、前言 1.淋巴结概述 2.儿童肠系膜淋巴结肿大的原因 二、超声检查 1.超声在淋巴结检查中的优势 2.小儿肠系膜淋巴结的超声图像特点 三、小儿肠系膜淋巴结肿大的超声诊断及鉴 别诊断 四、处理 1.淋巴结概述 淋巴结是人体淋巴器官的一部分淋巴结是人体淋巴器官的一部分, ,淋巴结淋巴结 呈组群分布呈组群分布, ,每组群淋巴结汇集从一定区域流每组群淋巴结汇集从一定区域流 入的淋巴液入的淋巴液, ,正常人有正常人有450-700450-700个淋巴结个淋巴结, ,广泛广泛 分布在全身各部分布在全身各部, ,多呈卵圆形或豆形多呈卵圆形或豆形, ,大小不大小不

2、 等等, ,成人淋巴结直径介于成人淋巴结直径介于0.20.5cm,0.20.5cm,婴幼儿则婴幼儿则 可达可达12cm12cm。正常淋巴结质软。正常淋巴结质软, ,无压痛无压痛, ,表面光表面光 滑可移动滑可移动, ,超过正常大小者称为淋巴结肿大。超过正常大小者称为淋巴结肿大。 淋巴系统是人体重要的防御功能系统淋巴系统是人体重要的防御功能系统, ,当当 机体某器官或部位发生病变时机体某器官或部位发生病变时, ,毒素、细菌毒素、细菌 等均可经淋巴管到达相应的局部淋巴结。等均可经淋巴管到达相应的局部淋巴结。 该局部淋巴结可阻截或清除这些异物该局部淋巴结可阻截或清除这些异物, ,成为成为 阻止病变扩

3、散的直接屏障阻止病变扩散的直接屏障, ,此时淋巴结内的此时淋巴结内的 细胞迅速增殖细胞迅速增殖, ,功能旺盛功能旺盛, ,体积增大。肠系体积增大。肠系 膜淋巴结沿回肠和空肠动脉及肠系膜上静膜淋巴结沿回肠和空肠动脉及肠系膜上静 脉分布脉分布, ,其体表投影自左上腹斜向右下腹其体表投影自左上腹斜向右下腹, , 达右侧骶髂关节处。小儿时期淋巴结组织达右侧骶髂关节处。小儿时期淋巴结组织 增生增生, ,淋巴结肿大的程度和速度均超过成人淋巴结肿大的程度和速度均超过成人 。 2.儿童肠系膜淋巴结肿大的原 因 年龄年龄 淋巴结的构造和大小随年龄的增淋巴结的构造和大小随年龄的增 长而有所改变。新生儿淋巴结内的淋

4、巴小长而有所改变。新生儿淋巴结内的淋巴小 结均无生发中心结均无生发中心, ,生后数月明显生后数月明显, ,到青春期到青春期 时时, ,结内淋巴组织达到发育的最高峰结内淋巴组织达到发育的最高峰; ;以后以后 逐渐出现退化现象逐渐出现退化现象, ,表现为淋巴结的体积减表现为淋巴结的体积减 小。小。 饮食饮食 饮食对淋巴结内的淋巴组织可产饮食对淋巴结内的淋巴组织可产 生直接影响。当食物内含有大量脂肪和蛋生直接影响。当食物内含有大量脂肪和蛋 白质时白质时, ,则出现淋巴细胞增生现象。当长期则出现淋巴细胞增生现象。当长期 饥饿或营养不良时饥饿或营养不良时, ,淋巴组织萎缩淋巴组织萎缩, ,淋巴细淋巴细

5、胞减少。当维生素胞减少。当维生素B B缺乏时缺乏时, ,亦会出现淋巴亦会出现淋巴 组织萎缩的表现。组织萎缩的表现。 内分泌因素内分泌因素 内分泌因素对淋巴组织也内分泌因素对淋巴组织也 有较大影响。例如促肾上腺皮质激素和肾有较大影响。例如促肾上腺皮质激素和肾 上腺皮质激素可使淋巴组织萎缩上腺皮质激素可使淋巴组织萎缩, ,如果将腺如果将腺 垂体或肾上腺皮质切除垂体或肾上腺皮质切除, ,则淋巴结的体积增则淋巴结的体积增 大大, ,重量增加。在饥饿状态下注射少量胰岛重量增加。在饥饿状态下注射少量胰岛 素素, ,可引起明显的淋巴细胞增生。甲状腺对可引起明显的淋巴细胞增生。甲状腺对 淋巴结的影响较小。淋巴

6、结的影响较小。 淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生 淋巴结是沿淋巴淋巴结是沿淋巴 管分布的防御器官管分布的防御器官, ,其主要功能是过滤淋巴其主要功能是过滤淋巴 液和参与免疫应答等。淋巴结过滤淋巴液液和参与免疫应答等。淋巴结过滤淋巴液 时时, ,当含有细菌、寄生虫、病毒、毒素、炎当含有细菌、寄生虫、病毒、毒素、炎 性因子、坏死细胞等刺激物的淋巴液经过性因子、坏死细胞等刺激物的淋巴液经过 淋巴结淋巴结, ,可使淋巴结中的巨噬细胞、浆细胞可使淋巴结中的巨噬细胞、浆细胞 和淋巴细胞迅速增多和淋巴细胞迅速增多, ,吞噬并清除上述刺激吞噬并清除上述刺激 物物, ,从而使局部淋巴结反应性肿大从而使局部淋巴结

7、反应性肿大, ,增生。增生。 儿童当前或近期处于呼吸道感染儿童当前或近期处于呼吸道感染, ,消消 化道感染或全身感染状态下化道感染或全身感染状态下, ,细菌或毒素等细菌或毒素等 通过各种途径侵及消化道通过各种途径侵及消化道, ,使相应区域的肠使相应区域的肠 系膜淋巴结反应性增生并肿大系膜淋巴结反应性增生并肿大, ,这是儿童肠这是儿童肠 系膜淋巴结肿大的常见原因系膜淋巴结肿大的常见原因, ,一般情况下一般情况下, , 这种肠系膜淋巴结反应性增生或肿大这种肠系膜淋巴结反应性增生或肿大, ,在炎在炎 症消除症消除, ,外界刺激因素消失后会恢复正常。外界刺激因素消失后会恢复正常。 因此因此, ,这种淋

8、巴结反应性增生或肿大是可逆这种淋巴结反应性增生或肿大是可逆 的。的。 其他少见原因其他少见原因 包括恶性淋巴瘤、肠系膜包括恶性淋巴瘤、肠系膜 淋巴结结核、肠系膜淋巴结结核、肠系膜CastlemansCastlemans病、病、 KimurasKimuras病等病等, ,小儿肠系膜淋巴结化脓性小儿肠系膜淋巴结化脓性 炎症在临床上非常罕见。炎症在临床上非常罕见。 19211921年由年由BrennemannBrennemann报道报道, ,亦称为亦称为 BrennemannBrennemann综合征综合征, ,病因并未阐明病因并未阐明, ,故又称故又称 为急性非特异性肠系膜淋巴结炎为急性非特异性肠

9、系膜淋巴结炎, ,多数学者多数学者 认为本病是由柯萨奇认为本病是由柯萨奇B B病毒或其他病毒所致病毒或其他病毒所致 。儿童正处于生长发育期。儿童正处于生长发育期, ,机体免疫系统活机体免疫系统活 跃跃, ,免疫功能旺盛免疫功能旺盛, ,淋巴滤泡生发中心明显淋巴滤泡生发中心明显, , 由于肠系膜淋巴结主要分布于肠系膜血管由于肠系膜淋巴结主要分布于肠系膜血管 周围周围, ,收集沿肠系膜血管及其分支走行淋巴收集沿肠系膜血管及其分支走行淋巴 管的淋巴液管的淋巴液, ,并且回肠远端的肠系膜淋巴结并且回肠远端的肠系膜淋巴结 非常丰富非常丰富, ,肠内容物由于回盲瓣作用在回肠肠内容物由于回盲瓣作用在回肠 远

10、端停留时间较长远端停留时间较长, ,故毒素及细菌代谢物易故毒素及细菌代谢物易 被回结肠系膜淋巴结吸收被回结肠系膜淋巴结吸收, ,引起肠系膜淋巴引起肠系膜淋巴 结炎。而且上呼吸道感染后病毒毒素也可结炎。而且上呼吸道感染后病毒毒素也可 沿血循环到达回肠远端淋巴结沿血循环到达回肠远端淋巴结, ,引起肠系膜引起肠系膜 淋巴结炎淋巴结炎, ,所以回肓区及回肠远端淋巴结肿所以回肓区及回肠远端淋巴结肿 大比较常见。大比较常见。 1.超声在淋巴结检查中的优势 超声在淋巴结检查中的优势超声在淋巴结检查中的优势 近年来高频超声的广泛应用近年来高频超声的广泛应用, ,使得小儿肠使得小儿肠 系膜淋巴结能够清晰显示系膜

11、淋巴结能够清晰显示, ,肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎 引起肠系膜淋巴结肿大的诊断与鉴别诊断引起肠系膜淋巴结肿大的诊断与鉴别诊断 准确率明显提高。应用超声检查方法准确率明显提高。应用超声检查方法, ,不仅不仅 能及时明确有无淋巴结肿大能及时明确有无淋巴结肿大, ,还可以对淋巴还可以对淋巴 结的形态及血流情况进行评价阝删结的形态及血流情况进行评价阝删, ,且无痛且无痛 、无创、无创, ,尤其适用于小儿尤其适用于小儿, ,并可以连续多次并可以连续多次 复查进行临床观察。复查进行临床观察。 既往淋巴结检查主要依靠淋巴结造影法、既往淋巴结检查主要依靠淋巴结造影法、 放射性核素示踪扫查方法和淋巴结病理活放

12、射性核素示踪扫查方法和淋巴结病理活 检检, ,由于上述方法具有创伤性由于上述方法具有创伤性”难以接受难以接受, , 不宜常规应用。而低频超声又很难显示小不宜常规应用。而低频超声又很难显示小 于于1cm1cm的肠系膜淋巴结的肠系膜淋巴结, ,诊断敏感度较低。诊断敏感度较低。 2 小儿肠系膜淋巴结的超声图像特点 小儿肠系膜淋巴结的超声图像表现为均匀小儿肠系膜淋巴结的超声图像表现为均匀 低回声低回声, ,呈椭圆形呈椭圆形, ,边界清楚边界清楚, ,被膜光滑呈高被膜光滑呈高 回声。腹部正常淋巴结的最大径线回声。腹部正常淋巴结的最大径线( (长径长径) ) 为为0.5-1.0cm0.5-1.0cm。所以

13、不能主观认为这些淋巴。所以不能主观认为这些淋巴 结的存在就是异常现象。尤其高频超声检结的存在就是异常现象。尤其高频超声检 查对腹腔淋巴结敏感度大大提高口查对腹腔淋巴结敏感度大大提高口, ,超声结超声结 果回报腹腔淋巴结肿大越来越常见果回报腹腔淋巴结肿大越来越常见, ,肠系膜肠系膜 淋巴结肿大是否是病理性对临床医生的诊淋巴结肿大是否是病理性对临床医生的诊 治有着重要意义。治有着重要意义。 三、小儿肠系膜淋巴结肿大的 超声诊断及鉴别诊断 目前目前, ,肠系膜淋巴结肿大诊断标准：肠系膜淋巴结肿大诊断标准： 纵径纵径0.5cm,0.5cm,纵横径比纵横径比(L/T) 2,(L/T) 2,有有2 2个以

14、个以 上淋巴结呈弥漫性均匀性改变。上淋巴结呈弥漫性均匀性改变。 纵径纵径1.0 cm,1.0 cm,横径横径0.5cm,L/T20.5cm,L/T2为淋巴为淋巴 结肿大，有结肿大，有2 2个以上淋巴肿大个以上淋巴肿大。 良性淋巴结肿大良性淋巴结肿大L/T2;L/T2;相反恶性淋巴结相反恶性淋巴结 肿大肿大L/T2L/T2。 小儿肠系膜淋巴结肿大存在两种情况小儿肠系膜淋巴结肿大存在两种情况, , 一种是无症状健康状态或病毒感染等恢复一种是无症状健康状态或病毒感染等恢复 期期; ;另一种是病理性淋巴结肿大另一种是病理性淋巴结肿大, ,包括淋巴包括淋巴 结炎及各种疾病引起的肠系膜淋巴结肿大结炎及各种

15、疾病引起的肠系膜淋巴结肿大 。最常见原因是小儿肠系膜淋巴结炎。最常见原因是小儿肠系膜淋巴结炎, ,它也它也 是儿科临床上最常见的急性腹痛原因之一是儿科临床上最常见的急性腹痛原因之一 。临床表现为腹痛、呕吐、腹泻。多为脐。临床表现为腹痛、呕吐、腹泻。多为脐 周、右下腹痛及腹部压痛周、右下腹痛及腹部压痛, ,缺乏典型的体征缺乏典型的体征 及临床表现及临床表现, ,易与其他疾病混淆易与其他疾病混淆, ,因实验室因实验室 检查无明显特异性检查无明显特异性, ,容易造成漏诊及误诊。容易造成漏诊及误诊。 有腹痛症状的儿童肠系膜淋巴结均可见不有腹痛症状的儿童肠系膜淋巴结均可见不 同程度的肿大同程度的肿大,

16、,提示肠系膜淋巴结肿大与儿提示肠系膜淋巴结肿大与儿 童腹痛有密切关系童腹痛有密切关系: :由于儿童主诉常不明确由于儿童主诉常不明确 , ,临床缺乏典型的症状和特异性的检查手段临床缺乏典型的症状和特异性的检查手段 , ,给临床医生诊断和处理带来一定困难给临床医生诊断和处理带来一定困难, ,既既 往因检查条件限制往因检查条件限制, ,临床主要考虑腹痛来源临床主要考虑腹痛来源 于胃肠道痉挛或胆道蛔虫、急性阑尾炎等于胃肠道痉挛或胆道蛔虫、急性阑尾炎等, , 可能囚误诊而延误治可能囚误诊而延误治. .甚至进行不必要的手甚至进行不必要的手 术术: :目前通过高频超声检查目前通过高频超声检查, ,结合临床可

17、做结合临床可做 出准确诊断出准确诊断, ,只有当有腹痛症状的儿童肠系只有当有腹痛症状的儿童肠系 膜淋巴结肿大膜淋巴结肿大, ,并且排除其他导致肠系膜淋并且排除其他导致肠系膜淋 巴结肿大的疾病时巴结肿大的疾病时, ,才考虑肠系膜淋巴结炎才考虑肠系膜淋巴结炎 。 鉴别诊断 与急性阑尾炎鉴别与急性阑尾炎鉴别: :小儿急性腹痛最常见小儿急性腹痛最常见 的疾病有肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎。的疾病有肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎。 既往常根据临床症状、体征及实验室检查既往常根据临床症状、体征及实验室检查 进行诊断进行诊断, ,但有时因两者在症状上很相似但有时因两者在症状上很相似, , 体征不典型及小儿表述不正

18、确等因素而易体征不典型及小儿表述不正确等因素而易 被误诊二急性阑尾炎先有腹痛后有发热被误诊二急性阑尾炎先有腹痛后有发热, ,腹腹 痛症状逐渐加重且右下腹阑尾区压痛明显痛症状逐渐加重且右下腹阑尾区压痛明显, , 白细胞计数明显增高。超声检查可见肿大白细胞计数明显增高。超声检查可见肿大 的阑尾的阑尾, ,周围可见炎性渗出液。而肠系膜淋周围可见炎性渗出液。而肠系膜淋 巴结炎白细胞计数一般正常或略高巴结炎白细胞计数一般正常或略高, ,且淋巴且淋巴 细胞相对较高细胞相对较高, ,先有发热为主上呼吸道感染先有发热为主上呼吸道感染 表现表现, ,继而发生腹痛及相应体征。继而发生腹痛及相应体征。 与肠套叠鉴别

19、与肠套叠鉴别: :小儿肠系膜淋巴结肿大与小儿肠系膜淋巴结肿大与 肠套叠的发生与复发有着密切关系渊肠套叠的发生与复发有着密切关系渊, ,研究结研究结 果表明肠系膜淋巴结肿大是引起肠套叠尤其果表明肠系膜淋巴结肿大是引起肠套叠尤其 是复发性肠套叠的重要因素之一。肿大的淋是复发性肠套叠的重要因素之一。肿大的淋 巴结刺激和压迫肠管巴结刺激和压迫肠管, ,改变肠管的蠕动节律改变肠管的蠕动节律, , 从而引起或加重肠管功能失调从而引起或加重肠管功能失调, ,诱发肠套叠。诱发肠套叠。 通过对肿大淋巴结的有效治疗可减少肠套叠通过对肿大淋巴结的有效治疗可减少肠套叠 的复发。超声检查肠套叠特殊声像图表现为的复发。超

20、声检查肠套叠特殊声像图表现为 套筒征及同心圆套筒征及同心圆, ,或靶环征或靶环征, ,其周围淋巴结反其周围淋巴结反 应性肿大应性肿大, ,结合病史结合病史, ,不难诊断。不难诊断。 与恶性淋巴瘤鉴别与恶性淋巴瘤鉴别: :恶性淋巴瘤腹部淋巴恶性淋巴瘤腹部淋巴 结肿大呈圆形结肿大呈圆形,L/T2,L/T2,数目较多数目较多, ,可融合可融合, ,中中 心部位可出现坏死、钙化。局部或全身淋心部位可出现坏死、钙化。局部或全身淋 巴结无痛性肿大巴结无痛性肿大, ,常伴脾大。除肠系膜淋巴常伴脾大。除肠系膜淋巴 结外结外, ,常可累及其他部位的淋巴结常可累及其他部位的淋巴结, ,与肠系与肠系 膜淋巴结炎明显

21、不同。膜淋巴结炎明显不同。 与肠痉挛鉴别与肠痉挛鉴别: :肠痉挛患儿表现为阵发性肠痉挛患儿表现为阵发性 腹痛腹痛, ,可伴腹泻可伴腹泻, ,可自行缓解可自行缓解, ,超声检查可见超声检查可见 肠蠕动增快肠蠕动增快, ,肠管积液肠管积液, ,无明显异常发现。无明显异常发现。 与肠系膜淋巴结结核鉴别与肠系膜淋巴结结核鉴别: :肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 结核超声表现为腹部淋巴结肿大结核超声表现为腹部淋巴结肿大, ,受累淋巴受累淋巴 结数目亦较多结数目亦较多, ,可有融合可有融合, ,结节内部可见钙结节内部可见钙 化灶及干酪样坏死组织回声化灶及干酪样坏死组织回声, ,可以合并大量可以合并大量 腹水和肠

22、粘连等。腹水和肠粘连等。 与腹型过敏性紫癜鉴别与腹型过敏性紫癜鉴别: :腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 患儿常表现为严重的阵发性腹部绞痛、呕患儿常表现为严重的阵发性腹部绞痛、呕 吐、血便等吐、血便等, ,且均出现在皮肤瘀斑之前且均出现在皮肤瘀斑之前, ,其其 肠道的病理改变主要为肠壁出血、水肿、肠道的病理改变主要为肠壁出血、水肿、 增厚。超声检查表现为病变段增厚。超声检查表现为病变段肠管节段性肠管节段性 扩张扩张, ,肠壁对称性或不对称性明显增厚呈均肠壁对称性或不对称性明显增厚呈均 匀性低回声匀性低回声, ,厚度达厚度达5 5- -8mm,8mm,肠蠕动消失肠蠕动消失, ,肠肠 系膜淋巴结肿大系膜淋巴结肿大, ,腹腔可见不同程度的液性腹腔可见不同程度的液性 暗区暗区, ,增厚的肠壁内可见丰富的环状血流。增厚的肠壁内可见丰富的环状血流。 经过