02潜山县医院××科临床路径实施目

1、潜山县医院X科临床路径实施目标及工作方案为贯彻落实卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知精神，组织 学习潜山县医院临床路径管理工作实施方案，结合我科实际，制定临床路 径工作方案，具体如下：一、指导思想认真贯彻落实医改精神，以科学发展观为指导，坚持 “以人为本 ”，落实深 化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗 行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价 廉的医疗服务，促进社会和谐。二、工作目标利用 1 年时间，在我科选择部分病种开展临床路径管理试点工作，探索建 立适合我院的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改 进体系

2、，为在我院推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对卫生部颁布 实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完 善，使之能够更好地在我院推广并为临床工作服务。具体如下：1、总结兼具品质与成本效益的临床路径模式，规范医务人员医疗服务行 为，减少不必要的医疗护理差异，提高医务人员的医疗服务质量；2、提高医院整体医疗管理质量和工作效率，缩短平均住院日，减少合并 症、感染率、再入院率与死亡率；3、优化病种诊疗方案，节约医疗资源，控制不合理医疗费用； 4、促进医 疗行政团队的合作，强调持续性医疗照护；5、提高患者的满意度；6、体现循证医学证据在医疗服务全过程中的指导作用，保障医疗安全

3、，预 防并减少医疗纠纷。三、组织管理成立本科临床路径管理实施小组，设立个案管理员组长：成员 :实施小组负责根据本科实际情况，结合卫生部临床路径管理指导原则 （试行）、关于印发外科 10 个病种县医院版临床路径的通知等文件精神 和潜山县医院临床路径管理工作实施方案要求，选择 等X个病种，作为本科的临床路径管理病种。实施小组职责：1、负责制订本科具体工作目标和实施方案并组织实施，制定相关管理制 度，完善工作机制；2、负责提出本科室中临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像 及财务等部门制定临床路径文本，并结合临床路径实施情况，提出修改建议；3、组织对本科室医务人员进行培训，指导并监督各医务人

4、员开展工作；4、负责临床路径相关资料、表单的填写、收集和整理工作； 5、参与临床路径 实施效果评价与分析，并根据临床路径管理工作的实际需要对科室医疗资源进 行合理调整；6、每月常规统计病种相关指标的数据，并上报指导评价小组。个案管理员职责：（ 1）负责实施小组与医院管理委员会、指导评价小组的日常联络；（ 2） 牵头临床路径文本的起草工作；（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理变异， 加强与患者的沟通；（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室实施临床路径管理的变异、退出原因以及医护人员对临床路径修订的建议，并向科室实施小组报四、临床路径管理各级医务人员职责（一）主任

5、 / 副主任医师职责1、负责确定就诊患者是否纳入临床路径管理；2、负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径管理；3、负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施；4、查房时检查患者治疗情况与路径表单要求是否相符，并对路径的完成情况进行评价；5、对实施临床路径管理的病例，在发生变异时及时进行判断，确定解决方 案；6、每月对变异情况进行汇总，以科室为单位形成变异分析报告提交医院指 导评价小组；7、对实施临床路径病种的路径表单提出修改意见。（二）主治医师职责1、每天巡查病床时，进行患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进 度；2、检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并处理变异；3、负

6、责指导下级医生实施临床路径。（三）住院医师职责1、在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导，并详细进行解释 和说明，使患者了解临床路径的内容和意义，了解住院期间诊疗、护理计划， 对在治疗中可能发生的变异及相应处理情况进行说明；2、每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径预期进度，发现 不符情况时，及时与主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施治疗；3、发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责任（值班）护士 并说明原因，同时，及时向患者进行解释。（四）护士长职责1、每周护理质量查房时，检查护理人员完成临床路径护理计划情况，并对 临床路径护理项目实施情况进行点评；2、对护理相关

7、变异进行判断，并确定解决方案；3、组织病区护士开展临床路径管理工作培训。（五）责任护士职责1、按时认真完成临床路径表单中护理项目，包括基础护理和卫生教育等；2、随时核对医嘱和病历记录，检查并标记临床路径表单中规定项目的实施情 况；3、发现医师执行的医疗计划或医疗行为不符合临床路径表单中规定时，应 提醒有关医生以便及时处理和纠正，对异常情况或严重的变异应告知护士长；4、协助值班护士及时、详细记录临床路径实施中发生的变异情况，并向患 者进行解释，必要时开展患者教育，避免发生误解。五、实施步骤（一）试点启动阶段（ 2012年 1 月）。1、印发本科临床路径管理工作实施目标及工作方案。2、召开临床路径

8、管理试点工作会议和开展培训指导，对本科医务人员进行 系统培训，使之明确各自职责，并采取多种形式宣传临床路径实施的意义，培 训临床路径管理知识。（二）组织实施阶段（ 2012年 2月-2012年 12月）。根据潜山县医院临床路径管理工作实施方案要求，本科于 2012年2 月 全面启动实施临床路径管理工作，通过对临床路径的实施，发现存在的问题， 加以改进，逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径。1、实施小组对本科工作开展情况定期进行分析评估。2、不定期召开临床路径管理工作开展情况分析会。3、根据要求及时上报本科室临床路径管理工作开展实施情况小结。（三）实施总结评估阶段（ 2012年 12 月）。实

9、施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的 临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价， 2012年 12月我科将对 临床路径管理工作进行开展情况进行总结，并根据卫生行政部门要求将总结材 料报医务科。六、实施要点（一）细化、优化临床路径应遵循的原则1、科室依据卫生部临床路径标准，结合服务区域疾病种类特点、诊疗水平 和用于诊疗仪器设备、药品、耗材供应等实际情况，选择常见病、多发病以及 治疗方案相对明确、技术相对成熟、费用相对稳定、疾病诊疗过程变异相对较 少，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的病种，作为实施临床 路径的病种。2、科室根据本院医疗实际，遵循循证医

10、学原则，确定完成临床路径诊疗流 程标准，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。3、循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于规范、指南 及专家 （专业学术团体 ）共识。制定临床路径的专家必须讨论和评估证据的质量， 合理运用于关键环节控制。（二）实施临床路径管理医院患者就诊流程1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对该住院患者进行 临床路径的准入评估。2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗计划。根据医 师版临床路径表单实施诊疗项目，向患者介绍其住院期间可能实施的诊疗服务 计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。4、3、护理组对每一例进入临床路径管理患者作入

11、院介绍时，应详细介绍其住 院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及患者需要给予配合的内容。 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及患者病情变化情况，对 当日发生的变异情况进行分析、处理，并做好记录。5、临床路径表单中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏内签 名。（三）临床路径的准入标准进入临床路径的患者应当满足以下条件：1、依据现有诊断资料能够对拟纳入病例作出诊断。2、拟纳入病例能够以第一诊断进行临床路径管理，该病例所存在的合并症 及第二诊断以上疾病的处理不影响第一疾病诊断临床路径管理的实施。3、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。（四）临床路径实施中 “变异 ”概

12、念及处理临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务过程中，出现偏离临床路径或在 根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步 骤：1、记录及分析医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，记录 应当真实、准确、简明。科室医疗专业组分析变异原因并制订处理措施。2、报告经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室 相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。3、讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决变异方法。对于临床路径 中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关专家进行重点讨论。（五）临床路径退出

13、条件进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：1、在实施临床路径过程中，患者出现了严重并发症，需要改变原治疗方案的。2、在诊疗过程中，患者最终疾病诊断与初步诊断不一致，需要改变原治疗 方案的。3、在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出 临床路径的。4、其他严重影响临床路径实施的情况。七、工作要求（一）统一思想，提高认识本科充分认识到临床路径管理工作是公立医院 改革的重要内容之一，是公立医院改革的具体探索。在试点工作中将按照医院的具体要求切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保工作的顺利开展。试点工作有利于医院对本科医疗质量进行有效监管和评价，同时对 本科规范临床诊疗行为，提高医疗质量也将起到良好的促进作用。（二）落实责任，务求实效我科将在医务科等管理部门的指导和协助下积 极开展工作，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到 人、指标到人。1、组织科室医务人员认真学习有关规定，按照病种临床路径管理标准和方 法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗 行为，确保医疗服务质量的稳步提高。2、严格按照卫生部下发的相关临床路径、临床诊疗指南、临床技术 操作规范和国家基本药物目录，认真贯彻落实本科室负责的临床路径管理工 作，认真做好相关资料的汇总和分析。3、本科室收治属于临床路径管理的病种均应进入临床路径