老年人肺结核

1、老年人肺结核 1 概述 结核病是由结核杆菌引起的慢性、传染性、全身性疾病，以肺结核病 （pulmonary tuberculosis）最常见。 历史上结核病给人类带来了巨大的灾难。1882年rober koch发现结核 杆菌，后来科学家们研制成功链霉素、异烟肼、利福平等抗结核药， 使人类在与结核病的斗争中取得了划时代的胜利，结核病疫情明显降 低。 近年来由于世界范围内人类获得性免疫缺陷综合征（aids）的流行、 耐多药结核菌株的出现以及人口流动的增加，使结核病的发病率出现 回升的趋势，也使结核病再次对人类的健康构成巨大威胁。 据who估计，全世界约有17亿人已经感染结核菌，每一秒钟有一个人 感

2、染结核菌，在下一个十年内有三亿人将受到感染，有9千万新发结 核病，3千万人将死于本病。 另外，由于治疗结核病的主要药物利福平、异烟肼等耐药菌株的增加， 使结核病的治疗遇到了挑战。因此，结核病仍然是需要人们高度重视 的公共卫生问题。 2 概述 老年人是结核病的高危人群，据资料显示，1996年，美国老年 人肺结核发病率为11.5/10万，而普通人群结核病的发病率却只 有6.0/10万。在相对封闭的环境，如敬老院等，老年人更易感 染结核杆菌。 老年肺结核患者临床症状不典型，与青年人肺结核有明显的差 异，如果忽视了这种差异将延误老年肺结核的诊断，导致老年 肺结核的发病率和死亡率增加。 此外，不典型的老

3、年活动性肺结核患者可排出大量结核菌，这 些患者广泛的接触周围健康人群，使该病传播的危险性大大增 加，应引起我们严重关注。 3 病因及发病机制 （一）结核杆菌（一）结核杆菌 结核杆菌属分枝杆菌，为专性需氧菌，生长缓慢，在改良罗氏培养基 上培养4-6周后才有菌落生长。菌体细长稍弯，经品红加能量染成红 色，并且不被酸性酒精脱色，故称抗酸杆菌。它对外界抵抗力较强， 在阴湿处能生存5个月以上。煮沸1分钟即被杀死，70%酒精接触2分钟 ，5%-12%来苏2-12小时也能杀死结核杆菌。 结核杆菌含有类脂质、蛋白质和糖类。类脂质占菌体干重的20%-40% ，胞壁含量最多，能促进结核结节形成；蛋白质占菌体干重的

4、50%， 为菌体和胞核的主要构成物质，可引起宿主的迟发型变态反应。 结核杆菌包括人型、牛型、非洲型和鼠型，对人类致病的主要是前两 型。人型结核杆菌为人类结核病的最主要致病菌（大约占90%），其 次是牛型结核杆菌（大约占5%）。 结核杆菌在繁殖过程中会发生变异，对从未使用过的抗结核药产生耐 药，称为原始耐药或自然耐药；结核杆菌在药物作用下修正酶系统， 改变代谢途径或者由于基因突变而产生耐药称为继发性或获得性耐药 ，继发性耐药与长期不合理用药有密切关联。 4 病因及发病机制 （一）结核杆菌（一）结核杆菌 另外在自然界中还广泛存在一种除结核分枝杆菌和麻风分 枝杆菌以外的抗酸杆菌，称为非典型分枝杆菌，

5、当机体免 疫受损时，可引起肺内和肺外感染，其临床变现和结核病 相似，多数对抗结核药耐药。 非典型分枝杆菌分为四型：光产色、暗产色、不产色和快 速生长型，其中不产色的鸟复合分枝杆菌比较容易发生在 慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等有慢性肺部疾病基础的 老年人。 5 病因及发病机制 （二）流行病学（二）流行病学 19531985年，结核病发生率以每年平均5%的速率下降， 但自1986年以来，全球结核病上升了28.7%，其中18个发 达国家与65个发展中国家明显上升。有四大主要原因： 艾滋病的急剧流行； 发展中国家人口增长过快； 发达国家移民的增多； 近20年全球忽视结核病的控制，治疗管理不善，使多耐

6、药结核病增加。 6 病因及发病机制 （二）流行病学（二）流行病学 全世界约有1/3的人口（17亿）感染结核菌，现有结核病人2000万， 每年新发结核病例约800万-1000万，其中95%发生在发展中国家；每 年有近300万人死于结核病。中国约有5亿人已感染结核菌，现有活动 性肺结核病人600万，每年有25万人死于结核病，占传染病死亡的首 位。 在发达国家，虽然结核病疫情控制较好，但老年人结核病的发病率仍 然居高不下。人类免疫缺陷病毒（hiv）感染者和艾滋病的迅速增加 使结核病发病率近年逐渐回升。耐药结核杆菌的传播给治疗带来了极 大的困难。 在我国结核病仍然是十大死亡原因之一，每年死亡人数是其他

7、各种传 染病死亡人数总和的2倍。 7 病因及发病机制 （二）流行病学（二）流行病学 老年人肺结核的病例数和发病率居高的原因： 人类平均寿命的延长，老年人占人口总数的比例增加。人口老龄化， 如2000年以后，我国已进入老龄化社会。 老年人免疫功能下降和衰退与年龄增长呈负相关，如结核菌素反应的 阳性率60岁为80%，70岁为70%，80岁为50%，90岁为30%。免疫功能下 降，使内源性复燃和外源性再染而发病增多，致使老年肺结核又呈逐 渐增多的趋势。 此外，人类结核病流行疫情好转，儿童和青年的流行下降快，而老年 流行下降缓慢，老年的患病高峰将继续存在较长时间。 8 病因及发病机制 （二）流行病学（

8、二）流行病学 老年结核的上升趋势是全世界结核病流行的普遍现象。老 年人由于机体衰弱，常患多种慢性疾病如糖尿病、恶性肿 瘤等，不仅易使潜伏感染再燃或重新感染，也增加老年结 核的诊断和治疗难度。没有及时诊治的肺结核以及老年肺 结核空洞及痰菌阳性率高，成为社会上重要的感染源。 9 病因及发病机制 （二）流行病学（二）流行病学 1.流行环节 （1）传染源：痰结核杆菌阳性的肺结核病人是结核病传播的主要来 源。消毒不严的牛奶也可成为牛型结核菌的传染源。 （2）传播途径：主要通过呼吸道传播。健康人吸入病人咳嗽、打喷 嚏时喷出的带菌飞沫可引起肺部结核菌感染。病人随地吐痰，痰液干 燥后结核杆菌随尘埃飞扬，也可造

9、成吸入感染。饮用未消毒的带菌牛 奶引起消化道感染，经皮肤伤口及泌尿生殖道等途径感染则很少见。 （3）易感人群：人体对结核杆菌的自然抵抗力可能由巨噬细胞介导 并受遗传基因控制。生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会经济因素 也是结核病的重要易患因素。婴幼儿、青春后期、老年人结核病患病 率较高。老年人由于容易并发各种慢性疾病，而且细胞介导的免疫功 能减退，因此容易发生肺结核。 10 病因及发病机制 （二）流行病学（二）流行病学 2.主要流行病学指标及意义 （1）结核感染率：是结核菌素试验总人数的阳性率，表示某个地区 某个时期一定人群中受结核杆菌感染的情况。“年感染率”是指原来 未受结核菌感染（结核菌素

10、试验阴性）人群中每年新受感染（结核菌 素试验转阳）的频率，它反应患病的危险性和传染源的密度，是较好 的流行病学指标。 （2）结核病发病率：是指某个地区在一定时间间隔内新检出的结核 病患者人数占人群总数的比率。常以年作为时间单位。比较敏感地反 应结核病的流行情况。 （3）结核病患病率：表示某地区某时期接受检查的一定人群中活动 性结核病的频率，包括新发病和已登记的活动性肺结核病人。 （4）结核病死亡率：是一个地区人群在1年内因结核病死亡人数占总 人数的比率，主要反应病情的严重性和疗效。 11 发病机制 当带菌飞沫吸入肺泡后，如果机体免疫力强，而结核杆菌菌量少、毒 性较弱，则结核杆菌被巨噬细胞杀死，

11、不引起感染和发病；当机体免 疫力弱，而结核杆菌菌量多或者毒性较强就会导致结核杆菌繁殖，形 成早期病灶，经过4-8周，机体产生两种免疫反应，即细胞免疫反应 和迟发型变态反应。 结核病的保护性免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞致敏和吞噬细 胞作用增强，当致敏淋巴细胞再次受到结核杆菌抗原攻击时，便产生 一系列淋巴因子，包括淋巴细胞和巨噬细胞趋化因子（cf）、巨噬细 胞激活因子、白细胞介素-1（il-1）、淋巴细胞转移因子（ltf）等 ，使巨噬细胞积聚在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，并转变为类上皮细 胞和朗汉斯细胞，形成结核结节，促使病变局限和愈合。迟发型变态 反应（delayed-type hypers

12、ensitivity，dth）是机体对结核杆菌及 其代谢产物的一种超常免疫反应。也是有t细胞介导，以巨噬细胞作 为效应细胞。大多数情况下，dth对机体是有害的，它可引起细胞坏 死和干酪化，造成组织损伤，导致病变播散。 12 发病机制 科赫（koch）现象：早在1890年，koch在动物实验中观察到，给豚鼠 初次接种一定量的结核杆菌，10-14天后，注射局部发生红肿，并逐 渐形成溃疡，经久不愈，同时结核杆菌大量繁殖，并沿淋巴结及血循 环向全身播散，豚鼠易于死亡。如果用同等量细菌注入4-6周前已受 过少量结核杆菌感染且结核菌素试验转阳的豚鼠体内，2-3天后局部 呈现激烈反应，迅速形成浅表溃疡，但容

13、易愈合，也不发生淋巴血行 播散，豚鼠不死亡。这种机体对结核菌初感染与再感染出现不同反应 的现象称为koch现象。koch现象可以解释为什么原发型肺结核和继发 型肺结核具有不同的临床表现。koch现象表明，机体通过结核杆菌感 染可获得特异性免疫力，同时也引起变态反应。卡介菌（bcg）接种 （人工感染）就是受koch现象的启示而研制成功的。 13 病理 （一）基本病变 （1）渗出型病变：组织充血水肿、白细胞浸润，可有少量类上皮细 胞和多核巨细胞。渗出型病变往往出现在结核病变的早期、机体对结 核杆菌抵抗力降低或者感染菌量特别多的时候。 （2）变质型病变（干酪样坏死）：当机体免疫功能低下或者感染的 菌

14、量多、细菌毒力特别强时，细菌释放大量的酶，引起组织产生凝固 性坏死。表现为组织肿胀，细胞质变性，细胞核啐裂、溶解，甚至整 体坏死。外观坏死组织呈灰白略黄，状似干酪。 （3）增生型病变：典型表现为结核结节。其中央是多核巨细胞衍化 而来的朗汉斯细胞，周围由类上皮细胞成层排列包绕（巨噬细胞吞噬 结核菌后，细菌的磷脂成分使其形态变大而扁平，类似上皮细胞，称 为“类上皮细胞”）。在它的外周常有较多淋巴细胞聚集。增生型病 变往往发生在菌量较少，机体抵抗力占优势的情况下。 14 病理 （一）基本病变 上述三种基本病理改变随着机体抵抗力的改变或者使用有 效的抗结核药物，可以从一种类型向另一种类型转化。也 可以

15、多种病理变化同时存在肺的不同部位，而以一种病变 为主。 15 病理 （二）病理演变 （1）好转、痊愈：机体免疫力正常或使用有效抗结核药 物治疗以后，渗出型病变可完全吸收消散；增生型病变及 较少干酪坏死灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，形成 条索状瘢痕，钙盐沉着形成钙化；空洞收缩闭合，被纤维 组织替代。 （2）恶化进展：当机体免疫力降低，入侵细菌量大，毒 力强以及机体变态反应明显时，病变可发生扩散，形成干 酪化死，或已经稳定的病灶重新活动。 16 一、原发型肺结核一、原发型肺结核 1、临床特征： 结核菌初次感染引起的肺内病变，儿童多见，也可见于初次 感染结核杆菌的成年人和老年人。无症状或症状轻，

16、结核菌素试 验（ppd）多为强阳性，多有接触史。 此时人体尚未形成特异性免疫力，结核杆菌常沿淋巴管到淋 巴结，少量结核杆菌入血出现菌血症。原发型肺结核好发于肺的 中部，形成渗出性炎性病灶，并容易引起淋巴管和淋巴结炎。 临床类型 17 临床类型 一、原发型肺结核一、原发型肺结核 2、x线特征： 原发病灶 原发综合征 淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结 18 临床类型 19 原发综合征 临床类型 20 一、原发型肺结核一、原发型肺结核 3、转归： 多数治愈：原发性肺结核病灶内结核杆菌常经血循环进入各 脏器，机体免疫力强时，形成孤立病灶后愈合。 恶化：干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性胸膜炎等 潜伏：孤立

17、病灶内的结核杆菌可存活数年，具有潜在复发可 能，一旦机体免疫力减退时即形成继发性肺结核，在老年人和其他 伴发疾病者多见。 临床类型 21 临床类型 22 二、血行播散型肺结核二、血行播散型肺结核 多有原发性肺结核发展而来，也可由分布在 肺、肝、肾、骨髓等器官的潜伏菌活跃，大量进 入血液引起。常见于免疫低下的人群，如药物或 疾病引起的免疫抑制、糖尿病、年老、体弱、儿 童等。 临床类型 23 二、血行播散型肺结核二、血行播散型肺结核 （一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核） 1、婴幼儿和青少年多见，起病急，持续高热， 有临床毒血症状，约50%患者

18、合并结核性脑膜炎或有 其他脏器结核。 2、x线：全肺呈大小大小、密度密度和分布分布三均匀的粟 粒状结节阴影，直径2mm左右。 临床类型 24 临床类型 急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核 （急性粟粒型肺结核）（急性粟粒型肺结核） 25 临床类型 急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核） 26 二、血行播散型肺结核二、血行播散型肺结核 （二）亚急性（二）亚急性/ /慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核 当人体免疫力较高，结核菌少量分批经血行进入 肺部时，形成亚急性或慢性血行播散型肺结核。 1、症状轻，无明显中毒症状。 2、x线：双上中肺野为主的大

19、小不等、密度不同大小不等、密度不同 、分布不均、分布不均的粟粒状或结节状阴影。 临床类型 27 临床类型 亚急性亚急性/慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核 28 临床类型 29 临床类型 亚急性亚急性/慢性血行慢性血行 播散型肺结核播散型肺结核 30 三、继发型肺结核三、继发型肺结核 由于初次感染后体内潜伏病灶中结核菌重新 繁殖所致，多发生在成人。另外，与排菌病人密切 接触，可再感染而发生继发性肺结核，但较少见。 病程长，易反复，x线表现为多形态性，好发 于上叶尖后段和下叶背段，痰检常阳性。 临床类型 31 三、继发型肺结核三、继发型肺结核 浸润性肺结核：小片状或斑点状阴影 空洞性肺结核

20、：空洞形态不一，有虫蚀样/薄壁/张力性/干酪溶解性 空洞，痰中易找到结核菌。 结核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈 合形成，直径在24cm之间，80%以上有卫星灶。 干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，x线呈大叶性密 度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。 纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，肺功能严重受损。x线 特征为双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，肺门抬高 ，肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，患侧胸廓塌陷，健侧代偿性 肺气肿，痰菌常阳性且耐药。 临床类型 32 临床类型 浸润性肺结核浸润性肺结核 33 浸润性肺结核浸润性肺结核 临床类型 34

21、渗出为主的病变渗出为主的病变 临床类型 35 空洞性肺结核空洞性肺结核 临床类型 36 结核球结核球 临床类型 37 干酪样肺炎干酪样肺炎 临床类型 38 临床类型 39 临床类型 纤维空洞性肺结核 40 临床类型 纤维空洞性肺结核 41 继发性肺结核继发性肺结核 所致毁损肺所致毁损肺 临床类型 42 四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎 当胸膜下存在结核病灶，而机体处于高变态 反应时就会形成胸膜炎。它是渗出性胸腔积液的常 见原因。单侧多见，患者起病时常有发热，老年人 发热常不明显。结核菌素试验常为阳性。 临床类型 43 四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎 （一）分类 1、结核性干性胸膜炎 2、结核

22、性渗出性胸膜炎 3、结核性脓胸 （二）临床表现 胸痛、呼吸困难及结核中毒表现 （三）x线 干性胸膜炎：无异常 渗出性胸膜炎：外高内低弧形上缘的大片密度均匀的高密 度影，肋膈角消失。 临床类型 44 结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型）型） 临床类型 45 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 并胸腔积液并胸腔积液 临床类型 46 五、菌阴肺外结核五、菌阴肺外结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 诊断标准：诊断标准： 1.典型的肺结核症状和x线表现； 抗结核治疗有效； 临床可排除其他非结核性疾病； ppd强阳性，血清抗结核抗体阳性； 痰结核菌pcr和探针检查阳性； 肺外结核证实为结核； 肺泡灌洗液检出抗酸杆菌

23、； 支气管或肺部组织病理证实为结核。 具备中条或中任何条可确诊。 临床类型 47 临床分期 肺结核的分期是用来判断病灶活动性及转归情况的。综合 病人的临床表现、肺内病变、有无空洞及痰菌等情况决定 ，分为以下三期。 1进展期凡具备以下一项者为进展期：新发 现的活动性病变；病情较前恶化、增多；新出现空洞 或空洞增大；痰菌转为阳性。 2好转期具备以下一项者为好转期：病情较 前好转；空洞闭合或空洞缩小，或完全吸收钙化；痰 菌转为阴性。 3稳定期病灶无活动，空洞闭合，痰菌连续阴 性（每月至少查一次）均达6个月以上。如空洞仍然存在 ，则痰菌需连续阴性1年以上。 进展期或好转期均属活动性，需要治疗；稳定期为

24、 非活动性肺结核，属临床治愈。 48 临床表现 一症状一症状(20%(20%的活动性肺结核病人可以无症状或仅有轻微症状的活动性肺结核病人可以无症状或仅有轻微症状),),典型典型 者者 全身症状：发热(午后低热)、疲乏、食欲减退、消瘦、盗汗等。 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 二体征二体征 取决于病变性质、部位、病变范围、病程长短、病情严重程度的 不同而可有不同的体征。 早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。病变范围大，患 侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊出现支气管呼吸音；纤维空洞病 变为主且病程长时，有患侧胸廓塌陷，气管移位，叩诊浊音，听诊 呼吸音降低或闻及湿罗音，对侧可有

25、肺气肿体征。 49 临床表现 三、特殊表现三、特殊表现 (一)变态反应性表现:亦称结核风湿性,多见于青少年女性 ,临床表现类似风湿热,如多发性关节痛及关节炎伴皮肤损 害、低热,但水杨酸制剂治疗无效. (二)无反应性结核病:亦称结核性败血症,是一种严重网状 内皮系统结核病. (三)少见实验室表现:可表现为贫血,粒细胞减少或三系减 少,类白血病反应,肝功能损害,电解质异常等. 50 实验室检查及特殊检查 一结核菌检查一结核菌检查 （1）痰直接涂片 (厚涂片法) （2）结核菌培养 :精确可靠,特异性高,且可做药敏试验与菌型鉴 定,但费时较长,4-8w （3）pcr 方法 :快速简便,但可出现假阳性或

26、假阴性 （4）bactec 460tb系统检测，nap（p-nitro-acetylamino- hydroxy propiohenone , nap）可以抑制结核分支杆菌的生长，因此 可以鉴别非结核分支杆菌。 （5）同位素标记的结核杆菌dna探针 51 实验室检查及特殊检查 二二. .影象学检查影象学检查 （1）胸部x线:荧光透视和摄片、特殊体位 可有如下特点:多发生在肺上叶尖后段,肺下叶背段 、后基底段;病变也可局限也可多段侵犯;x线影像呈多形 态表现(即同时呈现渗出、增殖纤维和干酪性病变),也可 伴有钙化;易合并空洞;可伴有支气管播散灶;可伴胸腔积 液、胸膜增厚与粘连;呈球形病灶时(结核

27、球)直径多在3cm 以内,周围可有卫星病灶、内侧端可有支气管引流征;病变 吸收慢(一个月以内变化小 ). （2）胸部ct:可发现纵隔、脊柱旁、胸膜下、膈上微小或 隐蔽性病变。 52 实验室检查及特殊检查 三三. .结核菌素试验结核菌素试验 结核菌素是结核的代谢产物结核菌素是结核的代谢产物, ,主要成分为结核蛋白主要成分为结核蛋白 旧结素（ot） 抗原不纯,可引起非特异性反应 结素的纯蛋白衍化物（ppd） 皮内注射ppd5iu48-72小时注射部位出现红润或硬结, 阴性阴性 ( (一一) ) 无硬结或硬结平均直径无硬结或硬结平均直径5mm5mm者。者。 弱阳性弱阳性 ( () ) 硬结直径平均硬

28、结直径平均5 59mm9mm。 阳性阳性 ( () )硬结直径硬结直径101019mm19mm。 强阳性强阳性 ( () )硬结直径硬结直径20mm20mm。或局部有水疱，坏死者。或局部有水疱，坏死者。 这些对成人结核病诊断意义不大,因为我国为结核病高疫情国家, 而且又是普种bcg的国家; 若硬结20mm或有水泡、坏死者为(+)或(+),属强阳性,提 示机体对结核菌处于超敏状态,对诊断有一定提示作用,应进一步检查 53 实验室检查及特殊检查 三三. .结核菌素试验结核菌素试验 结素试验阴性反应意义: 1.表示没有结核菌感染 2.结核菌感染后需4-8w才建立充分变态反应,在该变态反应产生之前,

29、结素试验呈阴性 3.应用糖皮质激素等免疫抑制药物,或营养不良、麻疹、百日咳等患 者,结素反应可暂时阴性 4.严重结核病及各种重危患者对结素无反应,或仅出现弱阳性 5.其他如淋巴细胞免疫系统患者或年老体衰者 54 实验室检查及特殊检查 四四. .纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 临床表现和x线征象不典型而痰菌阴性未能明确诊 断，特别是老年患者需要与肺癌鉴别时可进行纤支镜检 查。纤支镜检查可发现支气管结核和肿瘤，抽取分泌物 做细菌和脱落细胞学检查，钳取病变组织做病理检查以 明确诊断。 55 实验室检查及特殊检查 五五. .其他检查其他检查 血象、血沉、esr、血清中特异性抗体 56 诊断 痰结核菌

30、检查是确诊的依据，也是判断传染性、活动性，考核疗效的痰结核菌检查是确诊的依据，也是判断传染性、活动性，考核疗效的 重要指标。重要指标。 x x线检查是重要的辅助诊断方法，可发现早期肺结核，了解结核病变线检查是重要的辅助诊断方法，可发现早期肺结核，了解结核病变 的部位、范围和性质。的部位、范围和性质。 诊断思路诊断思路: : 1.长期低热； 2.迁延不愈的咳嗽; 3.肺部感染经正规抗感染治疗2周后无好转; 4.痰中带血或咯血； 5.肩胛间区闻及湿罗音; 6.存在肺结核易感因素（免疫抑制、糖尿病、矽肺、密切接触痰菌阳 性的肺结核患者）； 7.有渗出性胸膜炎、肛瘘或长期淋巴结肿大者； 8.有关节疼痛

31、、皮肤结节性红斑等变态反应的表现。 老年人肺结核表现不典型，诊断时要提高警惕。 57 诊断 1、结核病分类 （1999 年中华医学会结核病分会，结核病分型） 原发型肺结核原发型肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 继发性肺结核：继发性肺结核： 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 其他肺外结核其他肺外结核 菌阴肺结核菌阴肺结核 58 诊断 2、痰菌检查 是明确诊断、确定传染性、了解治疗效果的主要指标。 痰菌检查阳性以（+）表示；阴性以（-）表示。 需要标明痰菌检查方法，如涂片、培养等，以涂（+） 、涂（-） 、 培（+） 、培（-）表示。 当患者无痰或未查痰时，需要注明（无痰）或（未查）。 59 诊断

32、 3.化疗史 分初治与复治： 初治：初治：凡以往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个 月的新发病例 复治：复治：凡以往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复 发病例、初次治疗失败的病例等。 60 诊断 4.病变范围及部位 肺结核病变范围按左右侧，每侧上中下肺野记录。 上肺野：第二肋前下缘内端水平以上 中肺野：上肺野以下，第四前肋下缘内端水平以上 下肺野：中肺野以下 61 诊断 5.记录程序 （1）按病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、化疗史程序书写 如：右中原发型肺结核，涂（-），初治； 双上继发型肺结核，涂（+），复治； 左侧结核性胸膜炎，涂（-），培（-），初治 （2）如认为有必要，可在

33、类型后加括号说明。 如血行播散性肺结核可注明急性或慢性 继发型肺结核可注明空洞或干酪性肺炎 并发症、并存症及手术，可在化疗史后按并发症、并存症、手术等顺 序书写。 62 鉴别诊断 （1）肺癌：多见于40岁以上的患者，可有长期吸烟史，常无发热等全身 中毒症状，痰液脱落细胞检查可发现癌细胞，x线及支气管镜检查有 其特征性改变。 （2）肺炎：急性起病，寒战高热，咳痰，正规抗感染治疗2-3周肺部渗 出灶吸收。 （3）肺脓肿：肺脓肿起病急，高热，咳嗽，咳大量脓臭痰，静止后痰可 分3层，抗生素治疗效果好。 （4）慢性支气管炎：病史、x线、痰结核菌检查可进一步明确诊断。 （5）支气管扩张：慢性咳嗽，咳大量脓

34、痰，有时可有臭味，感染加重时 常有发热，支气管造影可显示扩张的支气管，胸部ct、x线可明确。 （6）其他发热性疾病：伤寒、败血症、白 血病、纵隔淋巴瘤、结节病 等 （7）其他非结核性分支杆菌感染 63 治疗 （一）.抗结核化学药物治疗 1.主要抗结核药物 64 65 治疗 （一）.抗结核化学药物治疗 1.主要抗结核药物 常规剂量的异烟胼和利福平在细胞内外都能达到杀菌要求，称全杀菌 剂。链霉索和吡嗪酰胺为半杀菌剂。 （1）异烟肼（h或inh） 对结核杆菌有杀菌作用。对生长繁殖的结核杆菌作用最强，活力低下 者较差。分子量小，渗透力强，副作用有末梢神经炎、肝功能异常。 （2）利福平（r或rfp） 对

35、结核杆菌起杀菌作用，对繁殖活跃和缓慢的结核杆菌起作用，疗效 显著，口服吸收良好。 （3）吡嗪酰胺（z或pza） 作用略次于链霉素，易产生耐药性，故宜与其他抗结核药物合用。剂 量为1.52.0g，分3次日服。副作用主要有胃肠道不适、肝功损害、 尿酸血症、发热、关节痛等。 66 治疗 （一）.抗结核化学药物治疗 1.主要抗结核药物 （4）链霉索（s或sm） 对结核杆菌起杀菌作用。副作用有：前庭功能紊乱（眩晕、 共济失调）；变态反应（皮疹、剥脱性皮炎、药物热和嗜酸粒细胞 增多症）；面部和口周发麻，是药物不纯所致，除反应严重者外， 一般不需停药。 （5）乙胺丁醇（e或emb） 对结核杆菌起抑菌作用，多

36、与异 烟肼、链霉素和利福平并用，对耐异烟胼、链霉素、对氨水杨酸的菌 株均起抑菌作用。 （6）对氨水杨酸（p或pas） 一般用其钠盐，对结核杆菌起抑菌作用，疗效不如异烟胼、链霉素和 利福平，但结核杆菌对本药的耐受性较异烟肼、链霉索产生慢。 67 治疗 老年肺结核患者对药物的排泄解毒能力较差，化疗不良反应 发生率约高于中青年，因此对老年肺结核化疗时应注意： 化疗前全面检查肝肾功能 药物剂量不易过大，某些药物应减量，如链霉素减为 0.5g/d；利福平减为0.3g/d等 加强观察，用药后定期复查肝肾功 68 治疗 2.2.化疗原则化疗原则 早期：早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜未形成组织未破坏、血运

37、障碍小、包膜未形成, tb菌代谢旺盛菌代谢旺盛 适量：适量：提高血液组织浓度提高血液组织浓度 联合：联合：预防耐药、一种耐药预防耐药、一种耐药4，二种耐药少见，二种耐药少见 规律：规律：防止结核菌再度复发防止结核菌再度复发 全程：全程：防复发防复发 69 考虑不同菌群考虑不同菌群 a群菌群菌. 代谢活跃菌群，空洞内细菌不断生长代谢活跃菌群，空洞内细菌不断生长 b群菌群菌. 细胞内菌群，例如巨噬细胞内的细菌；细胞内菌群，例如巨噬细胞内的细菌； c群菌群菌. 半休眠菌群，偶尔代谢繁殖的细菌半休眠菌群，偶尔代谢繁殖的细菌 d群菌群菌. 完全休眠菌群，自行消亡的细菌完全休眠菌群，自行消亡的细菌 治疗

38、70 治疗 结核菌生长缓慢，因此应使药物在体内长时 间保持有效浓度，规律全程用药是化疗成功的关 键。世界卫生组织指出：直接观察，督导下的短 程化疗是治疗成功的可靠保证。 71 治疗 3、化疗方法 （1）短程化疗：至少含有利福平、异烟肼等两个以上的 杀菌剂，具有较强的杀灭tb的效果。在6-9月就能达到12- 18月的疗效。 （2）常规化疗：异烟肼、链霉素、乙胺丁醇（对氨基水 杨酸）治疗12-18月。疗程长，患者不能坚持。 （3）间歇用药：tb接触抗结核药后可产生一定的延缓生 长期，临床上2-3次/周用药能达到每天用药的效果，副作 用较少，减低药品费用，方便患者。 （4）督导用药：医护人员应加强宣

39、传，取得患者配合， 按时督导用药。在督导下坚持用药的初治患者痰菌阴转率 达95%以上，复发率低于2%。目前全世界都推荐直接督导 下用药。 72 4、化疗方案、化疗方案： 两阶段治疗法：两阶段治疗法： . . 强化强化治疗阶段：治疗阶段： 2 23 3月。月。 . . 巩固巩固治疗阶段：治疗阶段： 至疗程结束。至疗程结束。 治疗 73 强化期（强化期（2个月）个月） 结核菌被迅速杀死，病人大约在结核菌被迅速杀死，病人大约在2周内变得周内变得 无传染性，症无传染性，症 状改善。状改善。 绝大多数痰涂片阳性患者在绝大多数痰涂片阳性患者在 2个月内痰菌阴个月内痰菌阴 转。转。 在抗结核药物治疗早期在抗

40、结核药物治疗早期, ,由于结核菌量较多，由于结核菌量较多， 产生耐药的危险性较高。产生耐药的危险性较高。 应直接面视下化疗应直接面视下化疗 治疗 74 巩固期（巩固期（4 46 6个月）个月） 巩固期中使用药物较少，但时间较长。巩固期中使用药物较少，但时间较长。 可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株, , 以防止复发。以防止复发。 应直接面视下化疗，或每周督导一次应直接面视下化疗，或每周督导一次 此期结核菌量少，产生耐药危险性较低此期结核菌量少，产生耐药危险性较低 治疗 75 初治肺结核初治肺结核 定义：有下列情况之一者谓初治定义：有下列情况之一者谓初治 1.1.尚未开始抗结核治疗的患者尚未开始抗结核治疗的患者 2.2.不规则化疗未满不规则化疗未满1 1个月的患者个月的患者 治疗 76 初治方案初治方案 强化期强化期2个月个月/巩固期巩固期4个月。个月。 2hrzs/4hr:前两个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉 素（乙胺丁醇），后四个月异烟肼、利福平 2hrzs/4h3r3:强化阶段同上，巩固期为每周用药三次 治疗 77 复治肺结核复治肺结核 定义：有下列情况之一者为复治定义：有下列情况之一者为复治 1. 1. 初治失败的患者初治失败的患者