第四十六章胰腺疾病

1、第三十八章第三十八章 胰腺疾病胰腺疾病 v1 1、掌握急性胰腺炎的病因、临床表、掌握急性胰腺炎的病因、临床表 现、诊断和治疗原则；现、诊断和治疗原则； v2 2、熟悉胰腺癌的临床表现和治疗原、熟悉胰腺癌的临床表现和治疗原 则；则； v3 3、了解慢性胰腺炎、假性胰腺囊肿、了解慢性胰腺炎、假性胰腺囊肿、 壶腹部癌的临床特点。壶腹部癌的临床特点。 胰腺的应用解剖胰腺的应用解剖 v腹膜后脏器，腹膜后脏器， 分头（钩突）、分头（钩突）、 颈、体、尾；颈、体、尾； v胰管分主胰管胰管分主胰管 和副胰管；和副胰管； vOddiOddi括约肌：括约肌： 胰腺的功能胰腺的功能 v外分泌功能：外分泌功能： 胰液

2、（水、碳胰液（水、碳 酸氢盐和胰酸氢盐和胰 酶）；酶）； v内分泌功能：内分泌功能： 胰岛素、胰高胰岛素、胰高 糖素、生长抑糖素、生长抑 素等。素等。 急性胰腺炎急性胰腺炎 v是胰酶被激活后引起胰腺及周围是胰酶被激活后引起胰腺及周围 组织自我消化的急性化学性炎症。组织自我消化的急性化学性炎症。 急性胰腺炎急性胰腺炎 病病 因因 v胰管梗阻：胰管梗阻：胆道胆道 结石结石，蛔虫、水，蛔虫、水 肿、狭窄、肿瘤肿、狭窄、肿瘤 等；等； 胆汁逆流入胰腺，胆汁逆流入胰腺， 胰酶激活；胰酶激活； 胰管压力升高，胰管压力升高， 胰泡破裂，胰液胰泡破裂，胰液 外溢。外溢。 急性胰腺炎急性胰腺炎 病病 因因 v大

3、量饮酒：大量饮酒： 酒精对胰腺的刺激作用；酒精对胰腺的刺激作用； 酒精对胰腺的损伤作用；酒精对胰腺的损伤作用； 急性胰腺炎急性胰腺炎 病病 因因 v暴饮暴食：暴饮暴食： 短时间内大量食糜进入十二指肠，短时间内大量食糜进入十二指肠， 刺激乳头水肿，刺激乳头水肿，OddiOddi括约肌痉挛，括约肌痉挛， 同时引起大量胰液分泌。同时引起大量胰液分泌。 急性胰腺炎急性胰腺炎 病病 因因 v内分泌与代谢障碍：内分泌与代谢障碍： 高脂血症及高钙血症；高脂血症及高钙血症； 急性胰腺炎急性胰腺炎 病病 因因 v其它：其它： 十二指肠乳头邻近病变十二指肠乳头邻近病变 手术与创伤手术与创伤 自身免疫性疾病自身免疫

4、性疾病 感染感染 药物药物 原因未明：称为特发性胰腺炎原因未明：称为特发性胰腺炎 发病机制发病机制 发病机制发病机制 发病机制发病机制 v胆汁或十二指肠液反流入胰管后，胰蛋白酶原激活为胰蛋胆汁或十二指肠液反流入胰管后，胰蛋白酶原激活为胰蛋 白酶，后者又将磷脂酶原、弹力蛋白酶原、激肽酶原激活白酶，后者又将磷脂酶原、弹力蛋白酶原、激肽酶原激活 为磷脂酶为磷脂酶A2A2、弹力蛋白酶、激肽酶、弹力蛋白酶、激肽酶 ; ; v磷脂酶磷脂酶A2A2破坏胰腺细胞膜磷脂层，是卵磷脂变成溶血卵磷破坏胰腺细胞膜磷脂层，是卵磷脂变成溶血卵磷 脂，还可通过血液和淋巴途径损害其他脏器；脂，还可通过血液和淋巴途径损害其他脏

5、器； v弹力蛋白酶使血管壁弹力纤维溶解；弹力蛋白酶使血管壁弹力纤维溶解； v脂肪酶可使胰腺脂肪坏死；脂肪酶可使胰腺脂肪坏死； v激肽酶将血中激肽原分解为激肽和缓解肽，后两者有扩血激肽酶将血中激肽原分解为激肽和缓解肽，后两者有扩血 管、增加血管通透性的作用，导致血压下降和休克。管、增加血管通透性的作用，导致血压下降和休克。 正常胰腺正常胰腺 淀粉酶、脂肪酶（具有生物活性）淀粉酶、脂肪酶（具有生物活性） 胰蛋白酶原、磷脂酶原、弹力蛋白酶原（不具生物活性）胰蛋白酶原、磷脂酶原、弹力蛋白酶原（不具生物活性） 胰蛋白酶胰蛋白酶蛋白质水解蛋白质水解 水肿、坏死、出血水肿、坏死、出血 糜蛋白酶糜蛋白酶蛋白质

6、水解蛋白质水解 水肿、出血水肿、出血 磷脂酶磷脂酶A A形成溶血卵磷脂形成溶血卵磷脂 坏死、溶血坏死、溶血 弹力蛋白酶弹力蛋白酶弹力蛋白分解弹力蛋白分解 出血、血栓形成出血、血栓形成 脂肪酶脂肪酶分解甘油三酯分解甘油三酯 脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化 激肽释放酶激肽释放酶血管舒张血管舒张 通透性增加通透性增加 微循环障碍和休克微循环障碍和休克 发病机制发病机制 病理：病理：分两型分两型 v急性水肿性胰腺炎（急性水肿性胰腺炎（MAPMAP）：）： 局部或弥漫水肿、充血、炎性细局部或弥漫水肿、充血、炎性细 胞浸润、易好转。胞浸润、易好转。 病理病理 v出血坏死性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎（SAPSA

7、P）：）： 胰腺大片出血坏死灶，腹腔血性混浊胰腺大片出血坏死灶，腹腔血性混浊 渗液，皂化斑。渗液，皂化斑。 临床症状：临床症状：常在饱食、脂餐或酒后发生。常在饱食、脂餐或酒后发生。 v腹痛：腹痛：上中腹，剧烈，诉重而体征轻；上中腹，剧烈，诉重而体征轻； v恶心、呕吐及腹胀：恶心、呕吐及腹胀：呕吐后腹痛无缓解；呕吐后腹痛无缓解； v发热：发热：多数中度热，坏死多数中度热，坏死高热高热 v低血压和休克：低血压和休克：出血坏死型；有效血容出血坏死型；有效血容 量不足、血管扩张、血管抑制因子、感量不足、血管扩张、血管抑制因子、感 染和出血。染和出血。 体征体征 v急性水肿性胰腺炎：急性水肿性胰腺炎：

8、腹部体征较轻：腹部体征较轻：仅有较轻的上仅有较轻的上 腹压痛，可有轻度腹胀和肠鸣腹压痛，可有轻度腹胀和肠鸣 音减弱。音减弱。 体征体征 v急性出血坏死型胰腺炎：急性出血坏死型胰腺炎： 体征明显，重病容，烦躁不安，体征明显，重病容，烦躁不安， 血压下降，呼吸心跳加快并可出血压下降，呼吸心跳加快并可出 现下列情况：现下列情况： 体征体征 v急性出血坏死型胰腺炎：急性出血坏死型胰腺炎： 急性腹膜炎体征，急性腹膜炎体征，麻痹性肠梗阻，麻痹性肠梗阻， 腹水征腹水征( (血性，淀粉酶升高）；血性，淀粉酶升高）； 体体 征征 v急性出血坏死型胰急性出血坏死型胰 腺炎：腺炎： Grey-TurnerGrey-

9、Turner征：征：腰腰 部皮肤部皮肤片状青紫片状青紫色色 斑斑；（；（腹腔内胰液和坏腹腔内胰液和坏 死组织液渗入腹壁皮下）死组织液渗入腹壁皮下） Gray-TurnerGray-Turner征：发生率约征：发生率约3%3%， 为重症急性胰腺炎的表现。为重症急性胰腺炎的表现。 体体 征征 v急性出血坏死型急性出血坏死型 胰腺炎：胰腺炎： CullenCullen征：征：脐周脐周 皮肤青紫色斑；皮肤青紫色斑； CullenCullen征征 体征体征 v急性出血坏死型胰腺炎：急性出血坏死型胰腺炎： 腹部触及包块：脓肿或假囊肿腹部触及包块：脓肿或假囊肿 黄疸：早期黄疸：早期阻塞，中晚期阻塞，中晚期肝

10、衰竭肝衰竭 手足搐搦：低血钙手足搐搦：低血钙 实验室检查实验室检查 v淀粉酶（淀粉酶（AMSAMS）测定：）测定： 超过正常超过正常3 3倍（倍（500U/L500U/L）可诊断，高）可诊断，高 低与症状不成正比；低与症状不成正比； 血血AMSAMS：6 612h12h，48h48h开始开始，持续，持续 3 35 5天；天； 尿尿AMSAMS：121224h24h，持续，持续1 12 2周。周。 n淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性， 2472小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天) n500 n400 n300 n200 n100 n0 n 0 1H 24H 4

11、8H 5DAY 血淀粉酶血淀粉酶 尿淀粉酶尿淀粉酶 实验室检查实验室检查 实验室检查实验室检查 v血清脂肪酶测定：血清脂肪酶测定：242472h72h，持续，持续 7 71010天，回顾诊断。天，回顾诊断。 v血清钙：血清钙：低于低于2.0mmol/L2.0mmol/L见于重症胰见于重症胰 腺炎；腺炎； v白细胞计数：白细胞计数：中性中性、核左移。、核左移。 v腹部平片：腹部平片：排除胃肠疾病；排除胃肠疾病； vB B超：超：对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿 有诊断意义，亦可了解胆囊、胆道有诊断意义，亦可了解胆囊、胆道 情况；情况； vCTCT：鉴别轻型和重症胰腺炎，有较鉴

12、别轻型和重症胰腺炎，有较 大价值大价值。 影像学检查影像学检查 影像学检查影像学检查 vB B超：超：发现胰腺水肿、胰周积液；同时发现发现胰腺水肿、胰周积液；同时发现 胆道结石。胆道结石。 MAP-水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶 、炎症渗出、炎症渗出 SAPSAP出血灶出血灶 SAPSAP假性囊肿假性囊肿 假性囊肿假性囊肿 胰腺坏死胰腺坏死 诊断标准诊断标准 水肿型（水肿型（MAPMAP）：）：症状、体征、血、尿症状、体征、血、尿 AMSAMS、B B超、超、CTCT； 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）：）： v器官衰竭；局部并发症：坏死、脓肿、器官衰竭

13、；局部并发症：坏死、脓肿、 假性囊肿；临床表现：腹膜炎刺激征假性囊肿；临床表现：腹膜炎刺激征, , 肠梗阻体征，肠梗阻体征，Grey-TurnerGrey-Turner征，征， CullenCullen征，腹水。征，腹水。 器官衰竭：器官衰竭： v休克收缩压：休克收缩压：90mmHg90mmHg v肺功能不全：肺功能不全：PaOPaO2 260mmHg60mmHg v肾功能不全：肌酐肾功能不全：肌酐177mol/L177mol/L v胃肠出血：胃肠出血：500ml500ml24h24h vDICDIC v低钙血症低钙血症 诊断标准诊断标准 v局部并发症局部并发症: : 胰腺坏死胰腺坏死 假性囊

14、肿假性囊肿 脓肿脓肿 并发症并发症 v全身并发症：全身并发症： ARDSARDS： 急性肾功衰：急性肾功衰：1/41/4，死亡率达，死亡率达8080 心律失常和心衰：心律失常和心衰： 消化道出血消化道出血 败血症及真菌感染败血症及真菌感染 DICDIC 胰型脑病胰型脑病 慢性胰腺炎和糖尿病慢性胰腺炎和糖尿病 并发症并发症 鉴别诊断鉴别诊断 v消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 v胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎 v急性肠梗阻急性肠梗阻 v心肌梗死心肌梗死 v肾绞痛肾绞痛 v阑尾炎阑尾炎 治治 疗疗 vMAPMAP治疗：采用非手术治疗；治疗：采用非手术治疗； 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 纠正水电

15、解质紊乱纠正水电解质紊乱 解痉止痛解痉止痛 抑制胰腺分泌及抑制胰酶活性抑制胰腺分泌及抑制胰酶活性 抗感染抗感染 解痉镇痛的重要性解痉镇痛的重要性 v疼痛可：疼痛可： 增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一 步升高步升高 加重加重OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛 引起或加重休克引起或加重休克 可能导致胰可能导致胰- -心反射，引起猝死心反射，引起猝死 常规药物止痛常规药物止痛 v解痉宁（解痉宁（BascopinBascopin） v苯噻苯酸：苯噻苯酸：强烈抑制外分泌及镇痛，效强烈抑制外分泌及镇痛，效 果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间121

16、2小小 时。时。 v硫酸镁：硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除有解痉镇痛、消除水肿、解除 OddiOddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、 抗凝、抗氧化等作用。抗凝、抗氧化等作用。 v杜冷丁杜冷丁+ +阿托品阿托品 治治 疗疗 ： 胃肠减压，全胃肠外营养胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)(TPN)和肠内营养和肠内营养(TEN)(TEN) 抗休克抗休克 抗生素抗生素 制胰酶活性制胰酶活性 生长抑素：思他宁、奥曲肽；生长抑素：思他宁、奥曲肽； 细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂 腹膜透析与腹腔灌洗腹膜透析与腹腔灌洗 治疗器官衰竭（治疗器官衰竭（ARDSARDS、ARFARF

17、） 手术手术 治治 疗疗 v手术指征：手术指征： 并发胰腺脓肿并发胰腺脓肿 黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介 入治疗无效入治疗无效 诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠 坏死坏死 治治 疗疗 v手术方法：手术方法： 有引流术和切除术有引流术和切除术 解除胆道梗阻解除胆道梗阻 胰管切开减压和取石、胰肠吻合术胰管切开减压和取石、胰肠吻合术 保留十二指肠的胰头切除术保留十二指肠的胰头切除术 预预 后后 水肿型胰腺炎预后良好；水肿型胰腺炎预后良好； 重症胰腺炎病情重，死亡率高；提示预重症胰腺炎病情重，死亡率高；提示预 后不良的因素有：后不良的

18、因素有： 年龄大年龄大6060岁；岁； 低血压；低血压； 低蛋白血症、低氧血症、血钙低蛋白血症、低氧血症、血钙 1.75mmol/L1.75mmol/L； 各种并发症。各种并发症。 v治疗胆道疾病治疗胆道疾病 v戒酒及避免暴饮暴食戒酒及避免暴饮暴食 v控制高脂血症控制高脂血症 v是指各种原因所致的胰实质和胰管的不是指各种原因所致的胰实质和胰管的不 可逆性慢性炎症。可逆性慢性炎症。 v其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程 度的胰腺功能减退或丧失，故又称慢性度的胰腺功能减退或丧失，故又称慢性 复发性胰腺炎。复发性胰腺炎。 病病 因因 v胆道疾病胆道疾病 v过多饮酒过

19、多饮酒 病理生理病理生理 v胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性 扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形 成。成。 v组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如 腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙 化和导管狭窄。化和导管狭窄。 临床表现临床表现 v腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶 v体重体重 v后期可能出现内分泌功能不足和外分泌功后期可能出现内分泌功能不足和外分泌功 能不足能不足 辅助检查辅助检查 vCTCT：可见胰腺实质

20、钙化，结节状，密度可见胰腺实质钙化，结节状，密度 不均，假囊肿形成或胰管扩张等。不均，假囊肿形成或胰管扩张等。 CTCT显示胰腺导管扩张和结石显示胰腺导管扩张和结石 辅助检查辅助检查 v经内镜逆行胰胆管造影（经内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）：）：可见胰可见胰 管扩张，平时见不到的管扩张，平时见不到的、级小分支也级小分支也 显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张，显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张， 结石影，也可见假囊肿形成。结石影，也可见假囊肿形成。 治治 疗疗 v非手术治疗：非手术治疗： 镇痛镇痛 饮食疗法饮食疗法 糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖尿病者，应用饮食控制，控制血 糖糖 营养

21、支持营养支持 治治 疗疗 v手术治疗：手术治疗： 目的是缓解疼痛和去除并发症目的是缓解疼痛和去除并发症 如胆道梗阻等如胆道梗阻等 主要有引流术和切除术。主要有引流术和切除术。 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 v临床表现：上腹膨隆、腹胀、梗临床表现：上腹膨隆、腹胀、梗 阻症状、上腹肿块、合并感染。阻症状、上腹肿块、合并感染。 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 v诊断：血淀粉诊断：血淀粉 酶、酶、B B超、超、X X线、线、 CTCT。 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 v治疗：治疗： 首选内引流术首选内引流术 外引流术外引流术 胰体尾切除术胰体尾切除术 胰腺假性囊肿内引流术胰腺假性囊肿内引流术 v胰腺癌是一种较常见的

22、恶性肿瘤，胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤， 4040岁以上好发，男性多见；岁以上好发，男性多见； v90%90%的病人在诊断后一年内死亡；的病人在诊断后一年内死亡； v5 5年生存率仅年生存率仅1-3%1-3%。 第四节第四节 胰腺癌和壶腹部癌胰腺癌和壶腹部癌 一、胰腺癌一、胰腺癌 v包括胰头癌、胰体尾包括胰头癌、胰体尾 癌和胰腺囊腺癌等；癌和胰腺囊腺癌等； 最常见的是胰头癌。最常见的是胰头癌。 v导管腺癌、黏液癌和导管腺癌、黏液癌和 腺鳞癌。腺鳞癌。 第四节第四节 胰腺癌和壶腹部癌胰腺癌和壶腹部癌 一、胰腺癌一、胰腺癌 v病因病因 年龄年龄 富含脂肪和蛋白质饮食富含脂肪和蛋白质饮食 吸烟饮酒吸烟饮酒 糖尿病糖尿病 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 一、胰腺癌一、胰腺癌 v转移途径转移途径 直接浸润直接浸润 淋巴转移淋巴转移 血行转移血行转移 种植种植 一、胰腺癌一、胰腺癌 v临床表现（不典型）临床表现（不典型） 上腹痛和上腹饱胀