16451710 肾动脉狭窄介入和药物治疗比较

1、16:45-17:10 肾动脉狭窄介入和药物治疗比较肾动脉狭窄介入和药物治疗比较 全军冠心病诊疗中心全军冠心病诊疗中心 解放军解放军305医院医院 李运田李运田 教授教授 全军冠心病诊治中心全军冠心病诊治中心 解放军解放军305305医院医院 李运田李运田 第四部分第四部分 第三部分第三部分 第二部分第二部分 第一部分第一部分 第五部分第五部分 目前存在问题目前存在问题 v肾动脉狭窄肾动脉狭窄(ras)概念：概念： 常见原因主要包括常见原因主要包括： 1. 动脉粥样硬化： 占90%，动脉粥样硬化引起，呈逐渐增 加的趋势 2. 肌纤维发育不良（fmd） ：占3.5 predict ras rat

2、io of 3.5 predict ras of 60%.of 60%. v cta 常用于多普勒超声常用于多普勒超声(dus) 不能充分显影的患者不能充分显影的患者,如肥胖或腹如肥胖或腹 部气体过多的患者。应用多排螺部气体过多的患者。应用多排螺 旋旋ct 可以提高可以提高cta 图像分辨率图像分辨率 v 与磁共振血管造影与磁共振血管造影(mra) 相比：相比： cta 的优点是空间分辨率高的优点是空间分辨率高;没没 有流空效应有流空效应,可以避免过高估计动可以避免过高估计动 脉狭窄程度脉狭窄程度;可以显示钙化组织和可以显示钙化组织和 金属支架金属支架(如血管内支架和支架移如血管内支架和支架移

3、 植物植物) 。 v 与与mra 和和dus 比较比较,cta 的缺的缺 点是有离子射线的辐射和需要应点是有离子射线的辐射和需要应 用有潜在肾毒性的含碘造影剂。用有潜在肾毒性的含碘造影剂。 vmra 可以很好地显示腹可以很好地显示腹 部血管及其解剖结构。部血管及其解剖结构。 v在获取图像时在获取图像时,患者必须屏患者必须屏 气气,以减少运动伪差以减少运动伪差,提高提高 图像质量。图像质量。 v与与cta 相比相比,mra的敏感的敏感 性为性为91 %100 %,特特 异性为异性为71 %100 % v肾动脉造影：肾动脉造影： aha/ acc aha/ acc 推荐指出在行心脏或周围血管造影时

4、推荐指出在行心脏或周围血管造影时, ,如如 果果有危险因素或有有危险因素或有ras ras 临床证据的患者应临床证据的患者应进行肾动进行肾动 脉血管造影来评价肾动脉狭窄程度脉血管造影来评价肾动脉狭窄程度 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的危险因素动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的危险因素 晚发高血压晚发高血压(年龄年龄 55 岁岁) 恶性、难治性或顽固性高血压恶性、难治性或顽固性高血压 服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂能使肾功能恶化服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂能使肾功能恶化 肾脏萎缩或两肾大小相差肾脏萎缩或两肾大小相差1.5 cm 以上以上 原因不明的肾功能不全原因不明的肾

5、功能不全 突发肺水肿突发肺水肿 多支冠状动脉病变多支冠状动脉病变 症状性外周动脉疾病或踝臂指数症状性外周动脉疾病或踝臂指数0.9 跨病变压力阶差是指狭窄病变近端与远端的灌注压差。跨病变压力阶差是指狭窄病变近端与远端的灌注压差。 ras ras 再灌注的最终目的是缓解血液动力学的阻塞再灌注的最终目的是缓解血液动力学的阻塞, ,减轻减轻 跨病变跨病变gr ,gr ,并且不损伤肾实质并且不损伤肾实质, ,而不单纯只注意血管造影而不单纯只注意血管造影 狭窄的改善狭窄的改善。 aha aha 专家小组建议收缩期峰值专家小组建议收缩期峰值gr gr 至少至少20 mmhg ,20 mmhg ,或平或平 均

6、均gr 10 mmhg ,gr 10 mmhg ,是症状性是症状性ras ras 患者行血运重建术的指征患者行血运重建术的指征 影响影响gr的因素较多，它受通过病变导管的直径、的因素较多，它受通过病变导管的直径、 主动脉压、狭窄程度、末梢血管床和肾静脉压等主动脉压、狭窄程度、末梢血管床和肾静脉压等 多种因素的影响。多种因素的影响。 在一定程度上能真实和客观反映肾缺血状态，在一定程度上能真实和客观反映肾缺血状态， 但但 受影响因素多，特别在临界病变中影响较大，目受影响因素多，特别在临界病变中影响较大，目 前成为临床研究主要指标之一前成为临床研究主要指标之一 第四部分第四部分 第三部分第三部分 第

7、二部分第二部分 第一部分第一部分 第五部分第五部分 目前存在问题目前存在问题 临床症状和体征临床症状和体征 生化和无创检查生化和无创检查 确诊和确诊和/或高危患者或高危患者 进行肾动脉造影进行肾动脉造影 病因诊断病因诊断 定位诊断定位诊断 鉴别主、副鉴别主、副 肾动脉肾动脉 确定血流动确定血流动 力学异常力学异常 确定血运重建术可能的临床获益率确定血运重建术可能的临床获益率 ectgrffr 伴随病变伴随病变 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 肾肿物等肾肿物等 第四部分第四部分 第三部分第三部分 第二部分第二部分 第一部分第一部分 第五部分第五部分 目前存在问题目前存在问题 治疗目标和方法治疗目标和方法

8、1 不同治疗方法比较不同治疗方法比较 2 血运重建对血压、肾和心脏功能的影响血运重建对血压、肾和心脏功能的影响 3 血运重建适应症和禁忌证血运重建适应症和禁忌证 4 1 1 1 来源：b.p. mwipatayi,et.eur j vasc endovasc surg 29, 479488 (2005) 2 来源：nordmann aj, et al. a meta-analysis of randomized control trials. am j med 2003; 114:44-50. 2 2 2 2 bp (left panel) and number of antihyperten

9、sive medications (right panel) at baseline and follow-up. solid lines, the medical group (p=0.03 for systolic bp sbp, p=0.01 for diastolic bp dbp); dashed lines, the stent group (p=0.01 for sbp, p= 0.03 for dbp). 3 total kidney (left panel) and stenotic kidney (right panel) gfr at baseline and follo

10、w-up. solid lines, the medical group (p=0.03 for total gfr,p=0.07for single kidney gfr); dashed lines, the stent group (p=0.05 for total gfr, p=0.03for single-kidney gfr) 3 肾动脉狭窄引起的心脏功能紊乱综合征包括冠肾动脉狭窄引起的心脏功能紊乱综合征包括冠 状动脉缺血加剧及因外周动脉收缩和状动脉缺血加剧及因外周动脉收缩和(或或) 容量容量 负荷加重引起充血性心力衰竭的恶化。负荷加重引起充血性心力衰竭的恶化。 肾血运重建后血压降

11、低，体液潴留减少，肾血运重建后血压降低，体液潴留减少， 减轻心脏负荷，心功能改善减轻心脏负荷，心功能改善 acei/arb药物使用，保护心脏功能药物使用，保护心脏功能 肾功能改善，动脉粥样硬化延缓，减轻心肾功能改善，动脉粥样硬化延缓，减轻心 肌缺血肌缺血 3 v肾动脉狭窄血管成形适应症：肾动脉狭窄血管成形适应症： 血流动力学明显异常的肾动脉狭窄伴随以下血流动力学明显异常的肾动脉狭窄伴随以下 一种或几种特征一种或几种特征: 进展性高血压（急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、进展性高血压（急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、 不能耐受降压药物）不能耐受降压药物） 突发的肾功能恶化，无法用其

12、它原因解释；使用降压药，尤突发的肾功能恶化，无法用其它原因解释；使用降压药，尤 其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素ii受体拮抗剂后受体拮抗剂后 肾功能恶化肾功能恶化 心脏功能紊乱综合征心脏功能紊乱综合征(如突发肺水肿、顽固性心力衰竭或顽如突发肺水肿、顽固性心力衰竭或顽 固性心绞痛固性心绞痛) 4 v由于伴随的严重疾病预期寿命有限的患者；由于伴随的严重疾病预期寿命有限的患者； v严重造影剂过敏；严重造影剂过敏； v严重的慢性缺血性肾病，接近需要长期透析的病人，严重的慢性缺血性肾病，接近需要长期透析的病人， 需要肾内科专家会诊，（如必要时有即刻透析条件需要

13、肾内科专家会诊，（如必要时有即刻透析条件 者）方可考虑行介入手术；者）方可考虑行介入手术； v临床病情不稳定；临床病情不稳定； v如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术， 要用免疫抑制剂治疗使血沉要用免疫抑制剂治疗使血沉/c/c反应蛋白降至正常范反应蛋白降至正常范 围围2 2个月后方可考虑；个月后方可考虑； v患肾严重萎缩，长度患肾严重萎缩，长度7cm7cm，gfr10ml/mingfr10ml/min。 4 第四部分第四部分 第三部分第三部分 第二部分第二部分 第一部分第一部分 第五部分第五部分 目前存在问题目前存在问题 v肾血管性高血压：

14、肾血管性高血压： 在肾动脉支架植入前、后对血压的影响：高血压得以改善，在肾动脉支架植入前、后对血压的影响：高血压得以改善， 但不能得以治愈。（容易降压、降压药物使用减少）但不能得以治愈。（容易降压、降压药物使用减少） v肾血管性肾功能不全：肾血管性肾功能不全： 术前、术后对肾功能影响：肾功能得以稳定，改善率不高。术前、术后对肾功能影响：肾功能得以稳定，改善率不高。 肾功能不全的发生和进展越快肾功能不全的发生和进展越快, ,血运重建后好转的可能性越血运重建后好转的可能性越 大。大。 荟萃分析：肾动脉支架术后肾功能改善，肌酐下降只有荟萃分析：肾动脉支架术后肾功能改善，肌酐下降只有25%,25%,

15、一半肌酐稳定，一半肌酐稳定，25%25%肌酐恶化。肌酐恶化。 v重度肾动脉狭窄、肾衰竭发展的自然病程导致重度肾动脉狭窄、肾衰竭发展的自然病程导致 “无功能肾无功能肾” v造影剂导致肾功能损害造影剂导致肾功能损害 v介入干预血管重建过程中胆固醇结晶和粥样斑介入干预血管重建过程中胆固醇结晶和粥样斑 块碎片堵塞毛细血管和远端小动脉，引起局部块碎片堵塞毛细血管和远端小动脉，引起局部 炎症反应，使血管内皮增生，最后导致血管闭炎症反应，使血管内皮增生，最后导致血管闭 塞导致肾功能恶化。塞导致肾功能恶化。 v术前评估缺血肾脏功能和缺血肾灌注情况术前评估缺血肾脏功能和缺血肾灌注情况 v尽可能避免过多使用造影剂

16、，术前、术后要进尽可能避免过多使用造影剂，术前、术后要进 行水化和保护肾脏药物行水化和保护肾脏药物 v可使用远端保护装置，减少肾动脉血栓发生可使用远端保护装置，减少肾动脉血栓发生 v术前、术后可用血小板术前、术后可用血小板gpb/a拮抗剂拮抗剂 v临床上对于肾动脉狭窄的认识正在不断加深，临床上对于肾动脉狭窄的认识正在不断加深， 其诊其诊 断方法已日臻成熟，对怀疑肾动脉狭窄的患者首先断方法已日臻成熟，对怀疑肾动脉狭窄的患者首先 进行彩色多普勒超声筛查，随后进行进行彩色多普勒超声筛查，随后进行cta cta 或或mra mra 等等 检查，需要进行干预的患者可以给予介入治疗。检查，需要进行干预的患者可以给予介入治疗。 v治疗评估必须基于临床情况进行个体化分析，综合治疗评估必须基于临床情况进行个体化分析，综合 考虑，保护肾功能是治疗主要目标考虑，保护肾功能是治疗主要目标 v介入治疗可改善大多数肾动脉狭窄患者的肾功能，介入治疗可改善大多数肾动脉狭窄患者的肾功能， 并可有效控制血压。肾动脉介入治疗具有成功率高、并可有效控制血压。肾动脉介入治疗具有成功率高、 创伤小及手术安全性高等优势，已成为肾动脉狭窄创伤小及手术安全性高等优势，已成为肾动脉狭窄 患者的首选治疗方法患者的首选治疗方法 v部分患者术后肾功能改善不佳也可