掌控管理的细节六西格玛在安全管理中的运用

1、掌控管理的细节一一六西格玛在安全管理中的运用1 9的缺陷就意味着：每小时丢失 20, 000件邮包，每周做错5, 000例 外科手术，大型机场每天发生45起事故，每年有200，000张处方配错 药根据这些惊人的统计，是否还有人为做对 99滋勺事情而感到沾沾自 喜？西格玛（希腊字母在统计学中用来表示标准偏差（均方差）。作为 一种测量方法，西格玛用来确定一个公司或者一个项目到底出了多少差错， 无论这个公司是从事哪种行业的。根据六西格玛的方法，错误次数越少， 质量等级越高，一西格玛表示有 68%的产品合格，三西格马表示合格率上 升到，到六西格玛合格率达到，每百万次操作缺陷数只有个。上个世纪90年代初

2、，摩托罗拉公司率先提出六西格玛质量体系概念， 由于采用六西格玛模式，该公司生产效率每年提高，由质量缺陷造成的 损失减少84%，操作失误降低。90年代中后期，通用电气公司也开始实 施六西格玛，取得了巨大的效益，1998年节省资金75亿美元，1999年节 省160亿美元。该公司首席执行官杰克韦尔奇说：“六西格玛已经彻底 改变了通用电气公司，构建了公司经营的基因密码，已经成为通用电气的 最佳运作模式。”管理的要义在于能够迅速地构建一个有效的体制，将所有细节都置于经 理人直接或间接控制之中。六西格玛的管理理念认为如果你能够衡量出流程中的偏差数量，你就可以找到系统地消除这些偏差的办法，并尽可能地 向完美

3、靠近。任何事故从理论上和客观上讲都是可以预防的。 现代工业生产系统是一 个人造系统，这就给预防事故提供了基本前提。因此，如果把六西格玛运 用到安全生产过程中，通过六西格玛的工具努力找出事故发生的根本原因 和避免事故发生的对策，提高企业的安全标准，降低误动作，可以从根本 上消除事故隐患，帮助企业实现工伤事故零目标。六西格玛要求每一百万 个危险隐患，不能产生超过次事故；每一百万次作业，不得出现超过次危 险。一旦六西格玛在企业的安全生产过程中得以实现，不难想象，企业的 安全生产水平将进入一个全新境界。笔者有幸接受过六西格玛的绿带和辅导员培训，绿带在六西格玛中是最 低级别，绿带上一级是黑带，再上一级就

4、是黑带大师。我也曾带领团队完成过两个安全改善项目，作为项目发起人，对于六西格玛在安全生产中起 到的效果，深有体会，所以想向大家推荐六西格玛这个利器。要做好一个六西格玛项目，首先要组建一个团队，确定团队的项目发起 人(team leader )，在整个过程中需要掌握好五个步骤：1识别问题2. 分析原因3. 产生/选择对策4 .实施/评估结果5 .对改进之处标准化/复制步骤描述步骤行动识别问题a.画流程图。b.选择衡量指标。C.按层次排列数据。d.陈述问题。分析原因a.剥开表面原因，发掘根源。b.证实每个可疑的根本原因。产生/选择对策a.确定可以减少或杜绝根源的行动。b.根据对问题影响的程度来选择

5、可米取的行动。C.计划实施选择的行动。d.报告你的发现，以征求批准实施。实施/评估结果a.实施计划。.b.对可衡量的改进之处进行评估（如果不明显，?返回到步骤1）。对改进之处标准化/复制a.确保成果是真实持久的。b.确定是否此解决方法在别处也有效。C.确疋从中得到的训诫及下一步该做什么。d.庆贺。第一步识别问题识别问题是六西格玛的第一步，如何找到问题的关键对于六西格玛是很 重要的。1我们可以通过流程图（如图给车加油）来了解每个过程，研究每个 过程对操作人员存在的危险。绘制流程图是将某一过程的所有作业环节文 件化，按发生的先后顺序详细描述这些活动。流程图可以澄清工作环节的 先后次序，突出不足和遗

6、漏之处。对于那些参与该过程的人而言，流程图 使他们清楚该过程是如何运行的，从而促进他们工作的一致性。2. 根据工作流程选择需要改进的衡量指标。我们每天都在使用指标和 度量准则，例如：汽车的车速表、压力容器的压力表、液位表，温度表、 电流电压表等。一个过程的指标应符合系统的整体目标，良好的指标应监 测那些对于作业人员来说是有意义的，体现作业人员要求的东西。作业人员对指标的要求不外乎三点：安全、环境、效率。准备好与这些特点相关的各项指标，以便跟踪作业人员的要求（已表明的和未表明的）。3. 用流程图来确定哪些地方已经被测量过，哪些地方应该进行测量。包括对过程的整体效益和对过程产出量有关键影响的活动进

7、行测量。有两种数据测量方法：离散性数据 可数，例如：事故的次数；连续性数据可测，例如：每次事故损失工时数。为了发挥指标的作用，应选择一个谨慎的方式来收集要用的数据。 用指标清楚展示问题，描述现状与理想状态之间的距离，并进一步说明问题中有待改进的情况。4. 好的陈述是具体而易懂的。书写问题报告应遵守“三要”与“三不 要”原则：要清楚地表明该问题如何与系统的业绩相关；要尽可能以数量、 可量度的术语来陈述问题；要确保问题的规模、范围是可以解决的。不要 陈述一个对问题原因预先形成的想法，如“由于”、“因此”等字眼不应 出现在一份问题报告中；不要暗示一个特殊的解决方法，如“缺乏”、“不 足”等字眼不应出

8、现在问题报告中；不要将问题归咎于某人或某个小组， 问题报告所针对的应是在过程中如何运作。第二步？?分析原因剥开问题的表层原因，揭示出问题潜在的根本原因“剥开”问题的表层原因是把问题分不同的层次来解决。分析是追寻问题产生原因的过程， 也许会找到许多原因，要识别出最主要的原因一一根源。通过分析流程图 中的典型过程缺陷，并借助于安全系统工程的工具来寻找事故发生或安全 隐患的根源。产生小差异的原因是普遍原因，普遍原因一般难以辨识。他们是过程内 部和周围环境多种自然因素综合作用的结果。表面来看，普遍原因对过程 没多大影响，它们具有自然、随机、可测量的特点。产生较大差异的原因 是特殊原因，特殊原因不经常出

9、现并容易辨识。当特殊原因出现，即会导 致较大差异。在调查原因时，对差异的了解是非常重要的。所有的过程输 出都有一些差异，差异是正常现象，随处可见。有些差异也许是肉眼所不 能见的，但它总是可测量的，差异来自多方面。实际上当差异增加时，安 全事故发生机率加大，成本增加。困难的是，识别差异产生的原因，及减 少差异的影响以使作业环境安全，效率大大提高，作业人员感到满意。1通过分析团队收集的数据（资料）寻找造成事故和隐患的原因，并 识别其特殊原因：什么是不寻常的？是否发生了一些不经常发生的问题。自从问题发生后，有什么改变？2.辨识根本原因的方法： 根本原因是其他原因的来源分析过程中根本原因会多次出现 根

10、本原因不存在，其他原因也将随之消失。根源不是现象。 例如，打喷嚏是生病的表现，但生病的根本原因不是打喷 嚏。运用你的判断力，如果错了，你可以回过头来再试别的方法。3.证实根本原因的几个步骤：把需要证实的原因分离出来。减少或消除原因。确定对问题产生的影响。第三步？?产生/选择对策产生/选择对策是为了减少或消除问题产生的根本原因而采取的最佳作 业计划。计划使问题有了解决的期限，该行动计划应详细叙述实施最佳对 策的具体步骤，从而达到长期减少或消除问题根本原因的效果。一个对策 计划应该包括有助于成功执行对策所需的每一个行动，行动计划是将责任 分派下去以执行所定对策的有用工具，按这种方式所做的计划文件便

11、于对 进度的监测。在此过程中，往往会由于种种原因可能发生阻止成功执行对策的障碍， 因此在产生/选择对策过程中，应采取冗余原理，同时制定一个应急计划， 确保对策能够有效执行。明确对完成对策有推动作用或有帮助的动力， 并对每一个阻力至少要产生一个反向动力（应急计划），从而使得团队对 每一个阻碍都有一个或一个以上的帮助计划去消除负面影响。第四步实施/评估结果该过程应包括：实施对策后，针对确定的根源问题，获取可测量的改善 证据；针对整个问题，获取可测量的改善证据。建议先作试行，以此来评 估对策的有效性，试行可以确保以后成功地执行对策。为了使行动有效， 应让每一个对策执行者明白行动的原因，并尽早让有关人

12、员参与行动，以 确保行动的潜在变化更易让人接受。如果计划达到预期效果，说明计划奏 效了，否则要查明原因并调整计划。这时需要回到第三步，彻底了解该计 划，然后与有关人员做必要的修改，并想办法帮助其他人执行计划。应该 认识到一般人对付变化不是容易的事，所以要经常向别人提供所需的帮助， 并给予其鼓励。如果评估可测量的改善时发现效果不明显， 建议再返回到第一步，证明 行动有效的最有说服力的证据就是可测量的改善状况。在安全管理过程中，有时还没有真正找到一些不安全状态发生的根本原因，可问题却暂时消失 了，这就是所谓“霍桑效应”。该效应之所以产生，是由于人们在安全管 理人员或其主管直接到现场监视时， 会更认

13、真地工作，严格遵守劳动纪律， 遵守设备安全操作规程，一旦监视撤消，工作活动恢复常态，问题就又出 现了。注意分析没有达到目标的原因：1. ?问题的剥层法没到位。2. 问题陈述不适当3. 分析问题不够或不准确4. 对根本原因的验证不充分。5. 在执行过程中没有跟进。第五步？?对改进之处标准化/复制对改进之处标准化/复制的目的是要保持有效的对策。一旦团队确信结 果有效，就要把解决问题的方式插入到标准化过程中去成为标准过程的一 部分，这样就能保证问题不再发生。长期将确保有效解决问题的所有行动 积累在一起，就形成了某一过程的管理系统。该系统将过程管理所需的行 动成文，并根据需要执行。与此同时，团队需要跳出目前所针对的问题， 确定解决问题的方法在其 他方面是否有效，从而扩大所采取行动的正面影响，让其他人从中受益。 将团队所利用的工具/技巧整理成文，供其他团队参考，看是否对他们的问 题奏效，可以列