脊髓损伤的评定与预后[格式整齐]

1、1,优质内容,脊髓损伤最早描述见于古埃及的医生记录。 至1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词。在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。 1940年以后，由于抗生素应用于临床，使脊髓损伤者的并发症得到控制，平均存活时间延长。,2,优质内容,脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战： 1. 如何长期护理脊髓损伤患者？ 2. 如何提高他们的生活自理能力和生活质量？ 3. 如何使他们重返社会生活？ 4. 以英国Guttmann博士为代表，对此挑战给予了回答：开展脊髓损伤患者的康复。,3,优质内容,功能：支撑躯干，保护脊髓 25个脊椎 颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎1（5节）

2、个,脊柱解剖和生理,4,优质内容,功能：神经活动的上传下达 30个节段，长45厘米 颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节 脊髓：豆腐样组织 脊髓包膜：坚韧的组织,脊髓解剖和生理,5,优质内容,后正中沟,后外侧沟,前外侧沟,前正中裂,外形 1.表面沟、裂 2.膨大,颈膨大,腰骶膨大,脊髓解剖和生理,6,优质内容,脊髓的内部结构 (一)灰质 呈连续的“H”形灰质柱。 1.中部 灰质连合，内有中央管。 2.外侧部 从后向前有三个突起： 后角 侧角(仅见于T1-L3节段) 前角 中间带 前后角之间的部分,中央管,中间带,脊髓解剖和生理,7,优质内容,后角 含联络神经元 中间带 中间带外侧核交感神经

3、中枢 中间带内侧核与内脏感觉有关 前角运动神经元 位置内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌 功能-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌） -运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）,脊髓解剖和生理,8,优质内容,(二)白质 位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,脊髓解剖和生理,9,优质内容,1.主要长的上行纤维束 (1)薄束 (2)楔束 (3)脊髓丘脑侧束 (4)脊髓丘脑前束 (5)脊髓小脑前束 (6)脊髓小脑后束,脊髓解剖和生理,10,优质内容,2.主要长的下行纤维束 (1)皮质脊髓侧束 (2)皮质脊髓前束 (3)红核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3

4、.短的纤维束脊髓固有束,红核脊髓束,前庭脊髓束,兴奋对侧屈肌,兴奋同侧伸肌,传递脊髓内部信息,脊髓解剖和生理,11,优质内容,脊髓节段及其与椎骨的对应关系,上颈髓段与颈椎无差别 下颈髓段较颈椎高1节椎骨 上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨 下胸髓较相应胸椎高3节椎骨 腰髓相当于第10-12胸椎水平 骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平 根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平,脊髓解剖和生理,12,优质内容,横贯性损伤,脊髓横断，神经传导束部分或者全部阻断 严重度分类 完全性 不完全性 肢体瘫痪分类 四肢瘫 截瘫 神经平面分类,临床特征,13,优质内容,脊髓损伤综合征,非横贯性损伤 不完全性损伤 与脊髓的解

5、剖结构相关,临床特征,14,优质内容,15,中央束综合征central cord syndrome,常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹 50岁年轻人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、 大便独立（36%/24%）、穿衣（ 77%/12%）,临床特征,15,优质内容,16,半切综合征Brown-sequard syndrome,常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓交叉 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失

6、 预后佳，70%生活独立,临床特征,16,优质内容,前束综合症anterior cord syndrome,脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在 仅有10-20%肌肉恢复的机会，即使有些恢复，但肌肉力量差，协调不良,临床特征,17,优质内容,圆锥损伤 conus medullaris,骶髓外部损伤影响下肢肌肉，伴随骶段逃逸 球肛门反射与排尿反射保留 骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、腘绳肌痉挛 膀胱、肠道和下肢反射消失；偶尔可以保留骶段反射（球肛门反射和排尿反射） 圆锥损伤影响肛门与尿道括约肌（S2-4），膀胱与直肠反射缺失或消失取决于损伤的水平。 L3-S2神经根未损，腿与足运

7、动力量存在,临床特征,18,优质内容,19,马尾综合征cauda equina syndrome,椎管内神经束损伤 引起膀胱、肠道和下肢反射消失 弛缓性瘫痪 外周神经损伤特征 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁,临床特征,19,优质内容,圆锥外-圆锥-马尾,症状 疼痛 膀胱直肠反射 肛门/球肛门反射 肌肉张力 MSRs 对称性无力 感觉 预后,圆锥外 不常见 存在 存在 增加 增加+ 对称 皮区分布 受限,马尾 常见，可严重 缺失 缺失 降低 降低 不对称 根性分布 可能,圆锥 不常见 缺失 缺失 对称 鞍区缺失/分离 受限,20,优质内容,脊髓损伤的常见原因,创伤： 骨折 枪伤、刀伤

8、 挥鞭样损伤 疾病： 感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,21,优质内容,不能充分正确认识脊髓损伤，盲目追求“恢复” 不重视院前急救和康复的重要性，过分强调手术、药物或某些疗法的疗效 治疗时机耽误,我国脊髓损伤患者的急救和康复治疗中存在的问题,22,优质内容,脊髓损伤康复的理念,通过医学、心理、工程技术、环境改造、职业教育、政策立法等综合措施 针对患者的功能障碍：运动、感觉、膀胱、直肠、心肺、消化、心理 进行训练和再训练 促使患者的躯体和心理功能恢复到尽可能高的水平，并重返社会。,23,优质内容,工作模式-团队

9、合作,脊柱外科 神经外科 泌尿外科 急救医学 神经内科 营养科 心血管内科 呼吸科,康复医师 物理治疗师 作业治疗师 文体治疗师 心理治疗师 矫形技师 康复护理 社会工作者,24,优质内容,脊髓损伤处理的核心是多学科合作,25,优质内容,脊髓损伤程度分级 2000年美国脊髓损伤学会 （American Spinal Cord Injury Association，ASCIA）,26,优质内容,27,优质内容,感觉支配,28,优质内容,感觉关键点,2 枕骨粗隆 3 锁骨上窝 4 肩锁关节的顶部 5 肘前窝的外侧面 6 拇指 7 中指 8 小指,脊髓损伤平面,29,优质内容,感觉关键点,1 肘前窝

10、的尺侧面 2 腋窝 3 第三肋间 4 第四肋间(乳线) 5 第五肋间(在4与6之间) 6 第六肋间(剑突水平),脊髓损伤平面,30,优质内容,感觉关键点,7 第七肋间 8 第八肋间 9 第九肋间 10 第十肋间(脐水平) 11 第十一肋间(1012之间) 12 腹股沟韧带中部,脊髓损伤平面,31,优质内容,感觉关键点,1 12 与2 之间上1/3处 2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节,脊髓损伤平面,32,优质内容,感觉关键点,1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节 45 肛门周围(作为一个平面),脊髓损伤平面,33,优质内容,上肢关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋

11、前圆肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),脊髓损伤平面,34,优质内容,C5 屈肘肌 肱二头肌、肱肌、肱桡肌,肱二头肌,肱肌,肱桡肌,35,优质内容,C6 伸腕肌桡侧腕长短 / 伸肌，尺侧腕伸肌,桡侧腕长伸肌,桡侧腕短伸肌,指伸肌,小指伸肌,尺侧腕伸肌,36,优质内容,C7 伸肘肌肱三头肌,肱三头肌,37,优质内容,C8 中指屈指肌指深屈肌,拇长屈肌,指深屈肌,38,优质内容,T1 小指外展肌小指外展肌,拇对掌肌 拇短展肌 拇短屈肌 拇收肌,小指展肌 小指短屈肌 小指对掌肌,小指展肌,39,优质内容,下

12、肢关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(趾长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),脊髓损伤平面,40,优质内容,L2 屈髋肌髂腰肌,腰大肌,髂肌,41,优质内容,L3 伸膝肌股四头肌,缝匠肌,股 直 肌,股外侧肌,股内侧肌,股中间肌,42,优质内容,L4 踝背伸肌胫前肌,踇长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,43,优质内容,L5趾长伸肌群趾长伸肌,踇长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,44,优质内容,S1 踝跖屈肌腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）,比目鱼肌,腓肠肌,45,优质内容,运动检查选择项目 脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不用来确定运

13、动分数或运动平面，建议测定下列肌肉：膈肌(通过透视)C4三角肌C5腹肌(Be-evor征) T10腘绳肌L4-S1髋内收肌L2-L4,46,优质内容,临床注意事项,感觉平面：针刺与轻触觉检查包括双侧28个关键点以及S4-5皮区和肛门感觉；确定左右感觉平面和总分。 运动平面：确定10个关键肌群包括肛门收缩；确定运动平面与运动积分。 骨折平面、脊髓损伤平面（运动平面、感觉平面） 神经平面低于骨折平面 国际统一标准：ASIA-AIS 1969年Frankel: 外伤后SCI-5级分类系统，包含完全与不完全 1992年Frankel分类被AIS取代， 1996、2000再版，2006是2000版修订再

14、印刷,47,优质内容,ASIA Impairment Scale,A = 完全性损伤：骶部无感觉、无运动 B = 神经平面以下有感觉但是没有运动 C = 超过半数关键肌的肌力1-2级 D = 至少半数关键肌的肌力3级 E = 正常,48,优质内容,完全性损伤,骶部保留丧失 骶部保留：肛门粘膜具有感觉，或者肛门有主动收缩运动（不是反射运动） 部分保留区 ZPP：损伤平面之下保留部分感觉和运动，不超过3个神经节段,49,优质内容,骶部保留（Sacral Sparing） 骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征 由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧 骶部保留的证明是骶反射的存在 骶反射的检

15、查方法和结果反射 检查方法 阳性结果 球海绵体反射 捏龟头/阴蒂 肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射 针刺肛门周围皮肤 同上 肛门反射 手指在肛门内提插 同上 耻骨上轻扣反射 轻扣耻骨上区 同上 肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留 肛门反射的存在表明有运动残留 球海绵体反射 的出现代表脊髓休克的消失,50,优质内容,“You have to love the area you hate to examine!” 肛门指诊：脊髓损伤必查的区域 判断脊髓休克； 判断完全/不完全损伤,51,优质内容,专项功能评定,肌张力评定 痉挛评定 肌力评定 关节活动度评定,52,优质内容,肌张力评定 等级 肌张力

16、标准 0 软瘫 被动活动肢体无反应 1 低张力 被动活动肢体反应减弱 2 正常 被动活动肢体反应正常 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应 4 重度增高 被动活动肢体有持续性阻力反应,53,优质内容,痉挛评定 改良Ashworth痉挛量表,等 级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉 后1/2ROM中有 轻微的阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个

17、ROM内均有阻力，活动比较困难 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 注：没有1即是Ashworth痉挛量表,54,优质内容,髋内收肌群肌张力评定（Adductor Tone Rating),0分 肌张力不增加 1分 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展 到45 2分 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45 3分 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45 4分 需要2个人才能将髋关节外展到45,55,优质内容,关节活动度评定,主动ROM 被动ROM,56,优质内容,五个不同的心理过程 震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段,心理

18、评定,57,优质内容,日常生活活动能力评定（ADL）,58,优质内容,预后判断的经验,伤后48小时内出现平面以下针刺感，绝大部分伤员可以恢复步行 颈髓损伤下肢有感觉者，大部分4个月后可以恢复步行 大部分患者可以恢复膀胱自理 脊柱手术对神经缺陷的恢复价值不大,59,优质内容,临床医疗价值,手术价值：90%以上的患者不需要手术治疗。 手术时机：1天内，或者1周后。 药物医疗价值：甲基强的松龙的价值受到质疑。没有公认对神经恢复有价值的药物,60,优质内容,影响早期功能恢复的因素,手术前处理：搬运过程中继发性机械损伤 麻醉：低血压、低血氧、低血容量 手术操作：脊髓血管误扎、手术技术错误 术后： 植入物

19、失败 出血 感染 低氧血症 低血压,61,优质内容,决定预后的关键因素,损伤本身的严重程度 急救过程：方式、时间、措施 手术和药物处理：时机、方式、方法 康复训练 保证最佳的恢复过程 促进神经功能重塑 康复工程 代偿、替代、环境改造,62,优质内容, 对于完全性脊髓损伤患者： 从自理生活角度看，C7是个关键水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5、C6只能部分自理；C4为完全不能自理 从轮椅上能独立的角度看，C8是个关键水平， C8以下均能独立 从步行功能看，T3T12，L1L2，L3L5，分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平 如为不完全性损伤则后果要好的多。,损伤水平与功能预后,63,优质内容,卧位-侧重于对看护人员的训练及并发症的预防； 坐位-坐位则需考虑脊髓损伤患者的床上活动、床上及侧边转移、地面轮椅间转移、基本的轮椅