血液透析患者护理安全

1、解放军总医院肾科血液净化中心解放军总医院肾科血液净化中心 马志芳马志芳 指实施医疗护理的过程中指实施医疗护理的过程中, , 病人不发生法律和法病人不发生法律和法 定的规章制度允许范围以外的定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或心理、机体结构或 功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 20022002年颁布年颁布医疗事故处理条例医疗事故处理条例 护理安全是反映护理质量高低的重要标志护理安全是反映护理质量高低的重要标志 正确识别患者：正确识别患者：至少使用两种以上至少使用两种以上 方式识别患者，如条形码腕带传染方式识别患者，如条形码腕带传染 病或药物过敏特殊识别标志病

2、或药物过敏特殊识别标志 医患有效沟通：医患有效沟通：及时、准确、完整、及时、准确、完整、 清晰、易对方理解明白清晰、易对方理解明白 高警示用药安全：高警示用药安全：对于毒、麻、精、对于毒、麻、精、 放等药物使用管理制度，高浓度电放等药物使用管理制度，高浓度电 解质药物专门存放，包装、药名相解质药物专门存放，包装、药名相 似明确标识，固定存放似明确标识，固定存放 手术患者识别：手术患者识别：核对手术信息、手核对手术信息、手 术部位、术式和患者正确术部位、术式和患者正确 减少医疗相关感染风险：减少医疗相关感染风险：严格感控严格感控 制度，手卫生方案，制度，手卫生方案，icuicu、ccuccu、血

3、、血 液净化中心等重点科室液净化中心等重点科室 防止跌倒、坠床、压疮：防止跌倒、坠床、压疮：风险评估风险评估 准确，防范措施到位准确，防范措施到位 “危急值危急值”报告：报告：警告值，说明患警告值，说明患 者的生命处于危险状态，第一时间者的生命处于危险状态，第一时间 通知结果，给予及时有效治疗处理。通知结果，给予及时有效治疗处理。 不良事件处理：不良事件处理：建立主动报告不良建立主动报告不良 事件制度，分析与持续改进事件制度，分析与持续改进 患者参与医疗安全：患者参与医疗安全：提供健康教育提供健康教育 知识，协助正确理解和选择，如身知识，协助正确理解和选择，如身 份识别、手术部位确定、药物使用

4、份识别、手术部位确定、药物使用 受到尊重和周到服务权；受到尊重和周到服务权； 参与医疗护理过程和决策权参与医疗护理过程和决策权 接受和拒绝治疗全，并对后果有知情权接受和拒绝治疗全，并对后果有知情权 隐私保护权隐私保护权 尊重患者宗教信仰和个人价值观权尊重患者宗教信仰和个人价值观权 知晓和参与临床研究和实验权知晓和参与临床研究和实验权 知晓医疗费用权知晓医疗费用权 对服务不满意有投诉权对服务不满意有投诉权 门诊走透病人为主，自身行为要求高；门诊走透病人为主，自身行为要求高； 透析治疗周期长，并发症多；心理问题多；透析治疗周期长，并发症多；心理问题多； 频繁有创性和侵入性操作，感染环节多；频繁有创

5、性和侵入性操作，感染环节多； 机器设备种类多、操作复杂，技术难度大；机器设备种类多、操作复杂，技术难度大； 各种治疗行为和操作高度透明；各种治疗行为和操作高度透明； 高危人群、高危因素的聚集地；高危人群、高危因素的聚集地； 职业暴露高危科室；职业暴露高危科室； 病人相互效仿、攀比、从众心理；病人相互效仿、攀比、从众心理； 跌倒、猝死等意外、突发事件跌倒、猝死等意外、突发事件 n床护比不合理，人员短缺，超时工作（床护比不合理，人员短缺，超时工作（12-2012-20小时）；小时）； n护理队伍年轻化，专科知识不扎实，临床经验缺乏；护理队伍年轻化，专科知识不扎实，临床经验缺乏； n法律意识淡漠，自

6、我保护意识差；法律意识淡漠，自我保护意识差； n查对制度不严格，无菌概念差；查对制度不严格，无菌概念差； n操作流程欠规范，制度落实不到位；操作流程欠规范，制度落实不到位； n消毒隔离制度不严格；消毒隔离制度不严格； n人员培训不规范、不系统；人员培训不规范、不系统； n操作求速度、不求质量；操作求速度、不求质量； n缺乏沟通技巧及健康教育；缺乏沟通技巧及健康教育； n各种压力大，队伍不稳定；各种压力大，队伍不稳定； 透析中透析中：并发症（低血压、高血压、心律失常、肌肉痉挛：并发症（低血压、高血压、心律失常、肌肉痉挛 过敏、失衡、溶血、失血、凝血、窒息等）；过敏、失衡、溶血、失血、凝血、窒息等

7、）； 用药安全；透析耗材质量问题；透析液、水污染用药安全；透析耗材质量问题；透析液、水污染 透析中入厕、跌倒、坠床；停水、停电、地震、透析中入厕、跌倒、坠床；停水、停电、地震、 火灾、机器故障等火灾、机器故障等 在家中在家中：动静脉内瘘栓塞；渗血；中心静脉脱出失血等：动静脉内瘘栓塞；渗血；中心静脉脱出失血等 在途中在途中：晕厥、跌倒；骨折、出血、高血钾、猝死等：晕厥、跌倒；骨折、出血、高血钾、猝死等 生物因素生物因素：锐器伤，患者血液、体液的迸溅致职业感染：锐器伤，患者血液、体液的迸溅致职业感染 化学因素化学因素：化学消毒剂对环境污染，如机器、地面擦拭：化学消毒剂对环境污染，如机器、地面擦拭

8、物理因素物理因素：紫外线辐射及机器噪音污染：紫外线辐射及机器噪音污染 环境因素环境因素：搬运重物、透析液、等，体力透支：搬运重物、透析液、等，体力透支 心理心理因素因素：风险大，责任重，突发事件多，精神高度紧张：风险大，责任重，突发事件多，精神高度紧张 社会社会因素因素：“重医轻护重医轻护”；弱势群体；医疗纠纷矛盾焦点；弱势群体；医疗纠纷矛盾焦点 针刺伤源于中空裸露的针头针刺伤源于中空裸露的针头-被血液污染过的针被血液污染过的针 头头-成为对医护人员最主要的伤成为对医护人员最主要的伤 据估计，美国每年发生的与针尖及其他锐器相据估计，美国每年发生的与针尖及其他锐器相 关的刺伤案例近关的刺伤案例近

9、800,000例例 每每100张床位每年约有张床位每年约有30例针刺伤例针刺伤 欧洲每年约有欧洲每年约有100多万例针刺伤多万例针刺伤 90%以上的针刺伤都没有上报以上的针刺伤都没有上报 62%至至88%针刺伤是可以通过技术及培训得到预防的针刺伤是可以通过技术及培训得到预防的 来源来源: osha; register 2001; 66; 5318-5325 () l 动脉压力值不监测动脉压力值不监测 血流量不足，滤器凝血血流量不足，滤器凝血 l 静脉压力监测管夹闭静脉压力监测管夹闭 穿刺针脱出，失血、血肿穿刺针脱出，失血、血肿 l 肝素管夹子忘打开肝素管夹子忘打开 肝素

10、追加量不足，凝血肝素追加量不足，凝血 l a a、b b透析液吸管反接透析液吸管反接 电导度异常，自检无法通过电导度异常，自检无法通过 l 管路连接环节不紧密管路连接环节不紧密 漏血，空气栓塞漏血，空气栓塞 l 三查七对制度不严格三查七对制度不严格 用药、滤器、参数错误用药、滤器、参数错误 l 穿刺前未充分评估穿刺前未充分评估 穿刺之后，才发现内瘘栓塞穿刺之后，才发现内瘘栓塞 l 回血下机精力不集中回血下机精力不集中 错拔静脉针，导致病人失血错拔静脉针，导致病人失血 l 静脉导管护理不当静脉导管护理不当 感染、血栓脱落，空气栓塞等感染、血栓脱落，空气栓塞等 l 透析机器久置未用透析机器久置未用

11、 生物膜形成，细菌、内毒素超标生物膜形成，细菌、内毒素超标 人为因素：人为因素：多数由认知、确认、操作、判断错误而造成的。多数由认知、确认、操作、判断错误而造成的。 名称名称来源来源除去方法除去方法 游离氯、氯胺游离氯、氯胺自来水消毒添加自来水消毒添加活性炭活性炭 悬浮颗粒悬浮颗粒水源、滤料水源、滤料砂滤、滤器、反渗透砂滤、滤器、反渗透 钙、镁钙、镁水源水源软化、反渗透软化、反渗透 铜、铁铜、铁水源、输水管路水源、输水管路锰砂、反渗透锰砂、反渗透 铝铝水源水源反渗透反渗透 硝酸盐硝酸盐水源、细菌水源、细菌反渗透、消毒反渗透、消毒 汞汞水源水源反渗透反渗透 化学污染物来源及除去方法化学污染物来源

12、及除去方法 透析液和透析用水质量监测制度透析液和透析用水质量监测制度 u 前过滤器：前过滤器： 1次次/2周周 u 砂滤器：砂滤器： 1次次/7年年 u 活性炭：活性炭： 1次次/3年年 u 树脂：树脂： 1次次/3年年 u 反渗膜：反渗膜： 1次次/3年年 u 空气过滤器：空气过滤器：1次次/3年年 u 细菌过滤器：细菌过滤器：1次次/3月月 按说明书或检测结果按说明书或检测结果 2010版版sop诞生诞生推动和发展关键推动和发展关键 j 改变传统观念：改变传统观念：“开放式开放式”转转“密闭式密闭式” j 增强无菌概念：严格无菌操作增强无菌概念：严格无菌操作 j 加强查对制度：三查七对、二

13、人查对加强查对制度：三查七对、二人查对 j 提高感控意识：消毒隔离措施落实提高感控意识：消毒隔离措施落实 j 降低安全隐患：空气栓塞、失血等降低安全隐患：空气栓塞、失血等 2010版版sop诞生诞生3年，推广中阻力重重年，推广中阻力重重 l 管理者：管理者：思想禁锢、保守，凭经验工作思想禁锢、保守，凭经验工作 l 执行者：执行者：“简化简化”易行，易行，“复杂复杂”难做难做 ；麻烦；麻烦 l 利益驱使：利益驱使：成本核算，自负盈亏（护理包，成本核算，自负盈亏（护理包， 消毒用品，床单、被罩清洗，手套更换等）消毒用品，床单、被罩清洗，手套更换等） 两班清场，监管不到位，心存侥幸两班清场，监管不到

14、位，心存侥幸 l 缺乏责任感缺乏责任感：垃圾分类及锐器处理等：垃圾分类及锐器处理等 从从学生学生抓起，系统进行安全教育抓起，系统进行安全教育 通过案例通过案例学习学习、情景模拟、情景模拟演练演练 如何成为团队中的有效成员如何成为团队中的有效成员“主人翁主人翁” 如何从错误中吸取如何从错误中吸取教训教训 如何如何面对面对临床临床护理护理风险风险 如何树立如何树立安全安全观念观念 如何提高如何提高法律法律意识意识 如何履行如何履行“职责职责” 如何尊重如何尊重“生命生命” 安安 全：全：是指不受威胁是指不受威胁, ,没有危险、没有危害和损失。没有危险、没有危害和损失。 人类的整体与生存环境资源之间

15、的和谐相处，互相不人类的整体与生存环境资源之间的和谐相处，互相不 伤害，不存在危险的、危害的隐患。伤害，不存在危险的、危害的隐患。 隐患包括：人的不安全行为；隐患包括：人的不安全行为； 物的不安全状态；物的不安全状态； 安全管理上的缺陷。安全管理上的缺陷。 隐隐 患患 事事 故故 n96%96%的事故是人的不安全行为造成的的事故是人的不安全行为造成的 n原因是对原因是对细节的疏忽细节的疏忽和和管理的粗放管理的粗放 n如果说短期安全靠如果说短期安全靠“运气运气” n中期安全靠中期安全靠“管理管理” n长期安全应该靠长期安全应该靠“文化文化” n文化是一种氛围、是一个良好习惯文化是一种氛围、是一个

16、良好习惯 例：例：1 1、“铅笔不得笔尖朝上插放，以防伤人铅笔不得笔尖朝上插放，以防伤人” 2 2、“过马路必须走斑马线，否则不报销医疗费过马路必须走斑马线，否则不报销医疗费 3 3、“上下楼梯，请用扶手上下楼梯，请用扶手” “一个好习惯，胜过一万次说教一个好习惯，胜过一万次说教” n安全决不妥协安全决不妥协 n我的区域安全我负责我的区域安全我负责 n必须为自身和他人的安全负责必须为自身和他人的安全负责 n所有的事故都是可以预防的所有的事故都是可以预防的 n所有安全隐患是可以控制的所有安全隐患是可以控制的 n安全是所有工作的前提安全是所有工作的前提 n隐患必须及时整改隐患必须及时整改 n良好的

17、安全创造良好的业绩良好的安全创造良好的业绩 n安全是聘用的基本条件安全是聘用的基本条件 n心之所至心之所至 安全等随安全等随 护士长：导航人护士长：导航人与时俱进，更新理念与时俱进，更新理念 “火车头火车头” 领头羊领头羊冲锋陷阵，承担责任冲锋陷阵，承担责任 “灭火器灭火器” 排头兵排头兵率先垂范，付出奉献率先垂范，付出奉献 “标标 杆杆” 管理秘诀：管理秘诀：经验经验能力能力技巧技巧 具备能力：具备能力： 公平公正；敏锐眼睛；公平公正；敏锐眼睛； 清晰头脑；精湛业务清晰头脑；精湛业务 相信依靠相信依靠群众群众智慧，共同达到实现智慧，共同达到实现 “三级三级”监控制度（护理部、总护士长、护士长

18、）监控制度（护理部、总护士长、护士长） 跟班制度：查找安全跟班制度：查找安全“隐患隐患”，整改措施，整改措施 弹性排班：加强薄弱环节，合理人力，新老搭配弹性排班：加强薄弱环节，合理人力，新老搭配 规范流程：制定科学、安全、方便的操作流程规范流程：制定科学、安全、方便的操作流程 职责明确：责任护士负责制，分工明确职责明确：责任护士负责制，分工明确 交班制度：坚持早交班，周末全面、重点大交班交班制度：坚持早交班，周末全面、重点大交班 激励机制：鼓励主动上报激励机制：鼓励主动上报“不良事件不良事件”及护理缺陷及护理缺陷 培训制度：参观进修，继续教育，学术交流及演练培训制度：参观进修，继续教育，学术交流及演练 风险教育：加强法律知识，培养职业道德风险教育：加强法律知识，培养职业道德 考核制度：学分考评，年终综合考核，优胜略汰考核制度：学分考评，年终综合考核，优胜略汰 従来t 针刺伤针刺伤预防措施预防措施 全針刺件数 1. 建立连接体外循环的最后一件事？建立连接体外循环的最后一件事？ 查对查对 2. 开始进行血液透析治疗后要做什么？开始进行血液透析治疗后要做