透析低血压.ppt

1、透析中低血压透析中低血压 病因分析与对策病因分析与对策 透析相关的低血压透析相关的低血压 慢性、持续性低血压 透析中发作的低血压 慢性、持续性低血压慢性、持续性低血压 长期血透病人（5年） 患病率为5 平时收缩压50%50% 左心室左心室 正常正常扩张扩张 室壁厚度室壁厚度增加增加 减少减少 心音心音 第四心音第四心音第三心音第三心音 高血压高血压 dm 心梗史心梗史 肥胖肥胖 copd - 呼吸睡眠障碍呼吸睡眠障碍 长期血透长期血透 - 房颤房颤 ，阵发性，阵发性，持续性，持续性 舒张性心衰与收缩性心衰的生存率舒张性心衰与收缩性心衰的生存率 血管再充盈障碍血管再充盈障碍 溶质的快速清除超过水

2、分的清除则导致 血浆渗透压下降，细胞外液向细胞内转 移 由于营养不良血浆蛋白降低，使血浆胶 体渗透压下降 静脉扩张后毛细胞血管内静水压升高 组织间隙液体容积减少 心室再充盈障碍心室再充盈障碍 虽然血管内血容量正常，但是由于静脉 系统扩张，中心循环血容量不足，导致 心室再充盈障碍，心输出量不足，出现 透析中低血压。 静脉张力降低 体温升高 进食 腺苷或no合成增加 静脉系统顺应性减低 动脉张力降低 系统血压传递至静脉系统，使静脉系统瘀血， 静水压升高，血管再充盈减少。 腺苷合成增 组织缺血时，atp蓄积，经代谢产生腺苷 腺苷具有较强的血管扩张作用。 no合成增加 生物不相容使炎症因子合成增加（如

3、il-1、 tnf-），炎症因子促进血管内皮细胞合成 no no具有较强的血扩张作用 腺苷在透析中低血压的作用腺苷在透析中低血压的作用 自主神经病变自主神经病变 正常情况下，当血容量减少时，通过自 主神经调节，心率加快、心肌收缩力增 加、皮肤及内脏血管收缩，以维持血压。 常见的自主神经病变常见的自主神经病变 糖尿病 淀粉样变性 急性和亚急性自主神经病变 自身免疫性 感染 中毒 尿毒症 尿毒症自主神经病变尿毒症自主神经病变 超过50的透析病人有自主神经病变， 病变主要位于压力感受器/传入神经支 正常情况下，当血容量减少后，刺激低压压 力感受器，通过交感兴奋，使系统血管阻力 增加，维持血压稳定。

4、合并自主神经病变的血透病人，当出现低血 压时，儿茶酚胺及抗利尿激素的反应性分泌 减弱。 尿毒症自主神经病变尿毒症自主神经病变 activation of the bezold-jarisch reflex 部分透析中低血压病人出现交感神经张力反 常回撤，而副交感神经张力增强，表现为血 压突然下降。 尿毒症自主神经病变尿毒症自主神经病变 慢性持续性低血压病人肾上腺素能及 受体减少，使低血压时交感神经的反应 性降低 自主神经病变也是病人出现透析中心律 失常（包括房性和室性心律失常）的一 个重要原因。 透析中低血压的对策透析中低血压的对策 除外与透析无关的因素除外与透析无关的因素心功能不全、心肌缺血

5、、心包积液、心功能不全、心肌缺血、心包积液、 感染感染 透析处方的个体化透析处方的个体化准确制定干体重准确制定干体重 选用合适的透析液配方选用合适的透析液配方na+ ca2+ mg 2+ 碳酸液碳酸液 选择合理的超滤模式选择合理的超滤模式容量控制容量控制 序贯超滤序贯超滤 超滤曲线超滤曲线 低温透析低温透析 避免透析过程中进食避免透析过程中进食 避免透析日服用降压药避免透析日服用降压药 药物治疗药物治疗米多君米多君 左复乐左复乐 epo l-卡尼丁卡尼丁 治疗时间：治疗时间：4小时小时 血流速度：血流速度：200 ml/min 透析液流速透析液流速:500 ml/min 透析器透析器:f6hs

6、p 透析液温度：透析液温度：37c 透析液透析液na+：140 mmol/l 透析液透析液ca+ ：1.25 mmol/l 超滤模式超滤模式 透析液处方的个体化透析液处方的个体化 延长至延长至5 5小时或增加透析次数小时或增加透析次数 没有影响没有影响35-3635-36c c nana+ +曲线：开始浓度为曲线：开始浓度为150 150 mmolmmol/l/l 结束时浓度为结束时浓度为138 138 mmolmmol/l/l 结合超滤曲线效果更好结合超滤曲线效果更好 1.5 1.75 1.5 1.75 mmolmmol/l/l 透析液透析液k k+ ：2.0 2.0 mmolmmol/l/

7、l 3.0 3.0 mmolmmol/l/l ? 透析液透析液mg+：0.75 mmol/l 0.38 0.38 mmolmmol/l/l 碳酸盐：碳酸盐：35 meq/l 30 30 meqmeq/l/l 几种不同的调钠曲线几种不同的调钠曲线 低温透析低温透析 透析液温度：35c 36c 机理：通过刺激交感神经系统 增加外周血管 阻力 增加心肌收缩力 body temperature in healthy subjects and hemodialysis patients 透析液的温度定为37c对于多数病人属 于“高温透析”。 皮肤血管扩张 对于多数病人， 35.5c 36c透析液 的温度

8、 低温透析（低温透析（35.5c） 米多君（米多君（medodrine） 米多君是一种小分子量(290da)的前体 物质，具有选择性激动-1肾上腺素能 受体活性作用的药物，用于治疗透析中 低血压。 米多君（米多君（midodrine） esrd病人口服吸收迅速 desglymidodrine达到峰值的时间为1.8小 时 半衰期为3.5小时（透析日） 9小时（非 透析日） 主要经过肾脏排,也可随透析去除，故在 治疗透析低血压时，需要补充剂量。 米多君能显著改善自主神经功能，特别 是交感神经功能，有助于透析低血压的 治疗 米多君主要通过对小动脉以及静脉的收 缩，增加平均动脉压和外周血管阻力,升 高

9、血压。 通过维持co和cbv改善透析相关性低血压。 由于其直接作用于外周-1受体，对心 脏作用较小，无心率增加。 不透过血脑屏障的特性，副作用较少 ， 偶有起鸡皮疙瘩（13）、皮肤搔痒 （10）、恶心、胃肠不适、头部感觉 异常、躯体颤抖，但均能较好耐受。 透析前后血压变化透析前后血压变化(sbp)(sbp) 13例病人，透前口服10mg，观察8个月。与基线sbp相比，米多君治疗后， 患者透析中最低血压和 透析后血压明显增高（p=0.002，p=0.01), cruz dn, et al. clin nephrol 1998;,50(2):101-107 透析前后血压变化透析前后血压变化(dbp

10、)(dbp) 与基线dbp相比，米多君治疗后，患者透析中最低血压明 显增高（p0.001) cruz dn, et al. clin nephrol 1998;50(2):101-107 平均动脉压的升高平均动脉压的升高 血透低血压患者使用米多君治疗（5mg，透前）后， map显著升高（n12，p0.05) 治疗前 治疗后 yuh-feng lin, et al. am j med sci 2003;325(5):256-261 总外周血管阻力与平均动脉压相关总外周血管阻力与平均动脉压相关 血透低血压患者使用米多君治疗后，总外周血管阻力 tpr与平均动脉压map的相关性（r=0.82,p100

11、 透析日透析日2.5mg bid，非透析日，非透析日1.25mg bid 透前透前5mg（n4），），10mg（n4），）， 15mg（n=4） prakash s. ndt 2004 meta-analysis 患者症状改善患者症状改善 10个试验中6个报告透析性低血压的症状得 到明显改善；4个试验中有一个报告症状未 改善，3个对症状未进行评估 4个试验报告了不良反应，包括潮红、头痛、 头皮感觉异常等等，发生率低，没有严重的 不良事件发生 suma prakash, et al. ndt 2004;19:2553-2558 与对照组相比，米多君的疗效与对照组相比，米多君的疗效 结果均数差 (

12、mmhg) 95% cip值 治疗后sbp12.47.1-17.70.0001 治疗后dbp7.33.7-10.90.0001 最低点sbp13.38.6-18.00.0001 最低点dbp5.92.7-9.10.0004 suma prakash, et al.ndt 2004;19:2553-2558 透析期间心输出量的变化透析期间心输出量的变化 低温透析与对照相比， p0.011 米多君与对照相比， p0.012 与对照组相比，低温透析和米多君均能明显减少透析中的 心输出量的下降 hoeben h. ajkd 2002;39(1):102 透析期间中心有效血容量的变化透析期间中心有效血容

13、量的变化 低温透析与对照相 比，p0.008 米多君与对照相比， p0.012 与对照组相比，低温透析和米多君也维持了中心有效血容量 hoeben h. ajkd 2002;39(1):102 低温透析和米多君主要通过维持cbv和co 而改善透析相关性低血压的透析血液动 力学，降低透析性低血压的发生 hoeben h. ajkd 2002;39(1):102 治疗前后治疗前后sbpsbp的变化的变化 服用米多君治疗后，透析中最低血压(sbp)与治疗前比较有 明显提高。(n=10) * 与治疗前相比， *： p0.01 *： p0.001 * sbp(mmhg) 张芬，叶朝阳。江苏医药杂志。20

14、01;27(4):311 治疗前后治疗前后dbpdbp的变化的变化 服用米多君治疗后，透析中最低血压(dbp)与治疗前比较有 明显提高。 * 与治疗前相比， *： p0.01 *： p0.001 * dbp(mmhg) 张芬，叶朝阳。江苏医药杂志。2001;27(4):311 结果结果 10例患者中60的患者无透析性低血压发生， 30的患者低血压症状明显减轻 服用米多君治疗后，透析中最低血压、脉搏与 治疗前比较有明显提高。 张芬，叶朝阳。江苏医药杂志。2001;27(4):311 治疗前后的血压变化治疗前后的血压变化 米多君治疗前后，患者的sbp和dbp明显升高，n=27, p0.01 * *

15、 与治疗前相比， *： p0.01 血压(mmhg) 许元文，等.中国血液净化.2005;4(12):657-659 透析性低血压的发生率透析性低血压的发生率 透析次透析次 数数 例次例次 idh补充高渗溶液例补充高渗溶液例 次（次（% %） 总例次（总例次（% %） 症状性症状性idhidh例次例次 （% %） 米多君治疗米多君治疗 前前 324324213213 (65.7%)(65.7%) 101101 (31.3%)(31.3%) 8989 (27.6%)(27.6%) 米多君治疗米多君治疗 后后 3243248181 (27.3%) (27.3%) 3939 (12.0%) (12.

16、0%) 3333 (10.2%) (10.2%) 与治疗前比较，p0.01p0.01 许元文，等.中国血液净化.2005;4(12):657-659 27例患者中有1例出现恶心、胃肠不适；1例头部 感觉异常；1例躯体颤抖，但这些不良反应患者均 能耐受，并了坚持治疗。 服药前后患者的肝肾功能、血常规无明显改变。 许元文，等.中国血液净化.2005;4(12):657-659 本研究中，米多君治疗后显效11例，有效9例， 无效7例，提示其可有效预防idh。 米多君对心脏和中枢神经系统影响小，耐受性 好。 许元文，等.中国血液净化.2005;4(12):657-659 左旋卡尼汀 c7h15no3

17、161.20 生化作用 酰化coa+肉碱酰化肉碱+ coa 肉碱酰化转移酶1 左旋肉碱作为长链脂肪酸进入线粒体进行 - 氧化的辅因子（肉碱转移酶） 肉碱酰化转移酶2 生理学作用 转运长链脂肪酸进入线粒体进行-氧化 调节线粒体酰化coa/ coa比率 清除体内过多酰化coa 稳定线粒体膜 线粒体 脂酰肉碱 脂酰辅酶a 乙酰辅酶a co2 三羧酸循环 氧化 细胞浆 脂酰肉碱 cpt-1 脂酰辅酶a+ 脂肪酸 酰化辅酶a合成酶 cpt-1：肉碱脂酰转移酶1 cpt-2：肉碱脂酰转移酶2 ct：肉碱脂酰转位酶 左旋肉碱 + 左旋卡尼汀转运脂肪酸氧化供能左旋卡尼汀转运脂肪酸氧化供能 线粒体内膜 ct cpt-2 左旋肉碱 左旋卡尼汀转运脂肪酸氧化供能 左旋卡尼汀是转运长链脂肪酸进入线粒体进行 氧化的载体因子 左旋卡尼汀对维持正常细胞,尤其是心肌和骨 骼肌细胞功能至关重要 雷卡雷卡 药理作用 扩大血浆池，加强脂肪代谢 加快游离肉碱和酰基肉碱的交换 速度，加快酰基肉碱的清除 血液透析的肉碱缺乏症 发病率： 血透3个月以上的尿毒症患者 90%血浆肉碱水平显著降低 肉碱缺乏的主要原因 摄入减少:尿毒症患者食欲