起搏器培训课件：ICD 1.5级 预防

1、ADAPTA FAMILY Pacing Systems ICD 1.5级级 预防预防 -识别识别高危高危患者患者 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 什么是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） SCD治疗的现状 SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素 SCD高危患者 SCD 和心肌梗死 SCD和心功能不全 一级预防的高危亚组 内容 ADAPTA FAMILY Pacing Systems (1)在急性症状发生在急性症状发生1小时内，小时内， (2)先有骤然发生的意识丧失的，先有骤然发生的意识丧失的， (3)因心脏性原因导致的自然死亡。因心

2、脏性原因导致的自然死亡。 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362. ADAPTA FAMILY Pacing Systems 什么是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） SCD治疗的现状 SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素 S

3、CD高危患者 SCD 和心肌梗死 SCD和心功能不全 一级预防的高危亚组 内容 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 在美国：在美国： SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命，每年比其他疾病夺取更多人的生命， 所有心脏原因引起的死亡中，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占大约占63% AIDS2 乳腺癌乳腺癌1 肺癌肺癌1 14,000 41,400 335,000162,500 SCD3 1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. 2 CIA. The World Factbook Rank orde

4、r HIV/AIDs deaths. Available at . 3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update. ADAPTA FAMILY Pacing Systems 5-15%能到医院, 1-20%幸存 50%出院前SCD发作再次 VT 62% Bradycardia 17% Torsades de Pointes 13% Primary VF 8% Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J 1989;117:151-15

5、9. 美 国 院外2%幸存 15%一年内复发 英国 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 每年每年SCD的发病率为的发病率为54万万 每天将近有每天将近有1480 SCD死亡死亡 每分钟有每分钟有1人发生人发生SCD 许多高危患者符合许多高危患者符合ICD的的I类适应证类适应证 ADAPTA FAMILY Pacing Systems ADAPTA FAMILY Pacing Systems ADAPTA FAMILY Pacing Systems ADAPTA FAMILY Pacing Systems ADAPTA FAMILY Pacing Systems ADAPT

6、A FAMILY Pacing Systems ADAPTA FAMILY Pacing Systems 什么是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） SCD治疗的现状 SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素 SCD高危患者 SCD 和心肌梗死 SCD和心功能不全 一级预防的高危亚组 内容 ADAPTA FAMILY Pacing Systems Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 12% 其他心脏原因 88% 心律失常 心动过缓17% VT 62% 原发性VF 8% 尖端扭转室速 13% ADAPTA FAMI

7、LY Pacing Systems 入选标准 SCD-HeFT (2521 patients) MADIT-II (1232 patients) DEFINITE (458 patients) 冠心病/心梗后 扩张型心肌病 左室功能不全 (35%) (30%) (35%) ADAPTA FAMILY Pacing Systems 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456789 每延迟一分钟减少成功机会每延迟一分钟减少成功机会7 10% Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269

8、-1275. SCD复苏成功机会与时间复苏成功机会与时间 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 早期电复律是挽救早期电复律是挽救SCD患者唯一有效措施患者唯一有效措施: 自动体外除颤器自动体外除颤器(AED) 植入式心脏转复除颤器植入式心脏转复除颤器 (ICD) ADAPTA FAMILY Pacing Systems 什么是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） SCD治疗的现状 SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素 SCD高危患者 SCD 和心肌梗死 SCD和心功能不全 一级预防的高危亚组 内容 ADAPTA FAMILY Pacing

9、Systems I I类适应证类适应证: : 有有SCD,VF,SCD,VF,或血液动力学不稳定或血液动力学不稳定VTVT，不明原因的晕厥患者，不明原因的晕厥患者 心梗后心梗后4040天，天， LVEF30-40% LVEF30-40% 和和NYHA IINYHA II或或IIIIII级级的患者的患者 NYHA IINYHA II或或IIIIII级，级，LVEF30-35%LVEF30-35%非缺血心肌病非缺血心肌病的患者的患者 先天性疾病如长先天性疾病如长QTQT综合症，综合症， Brugada Brugada综合症，肥厚型心肌病综合症，肥厚型心肌病 和致心律失常的右室发育不良和致心律失常的

10、右室发育不良(ARVD)(ARVD) 在指南中，高危患者被列为在指南中，高危患者被列为ICD的的I类适应证类适应证 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 心梗患者SCD的发生率是正常人的4-6倍 75%SCD患者有心肌梗死病史 心梗作为独立危险因素，使SCD年发生率增加5% 心梗后LVEF 3 周周, NSVT, LVEF 35%, EP可诱发可诱发VT, 但不能被药物抑制但不能被药物抑制, NYHA I-III ADAPTA FAMILY Pacing Systems 评价评价ICD和抗心律失常药物对左室功能低下的冠心病伴无和抗心律失常药物对左室功能低下的冠心病伴无 症状

11、的非持续性室速患者预后影响。症状的非持续性室速患者预后影响。 结论：结论：ICD可明显降低心律失常死亡率及总死亡率；而电可明显降低心律失常死亡率及总死亡率；而电 生理指导的抗心律失常药物不能改善生存率。生理指导的抗心律失常药物不能改善生存率。 电生理指导下药物治疗电生理指导下药物治疗 无电生理指导无电生理指导 电生理指导下植入电生理指导下植入 ICD p =120ms 随访时间一年 缺血性患者更多 病情更重（对照组年死亡19） CARE HF研究 患者QRS在120149ms之间，则需超声检测有无收缩不协调（普通超声） 随访时间2.5-3年 非缺血性心肌病更多 病情相对较轻(对照组年死亡率12

12、。6） 以上区别可以解释为何CARE HF研究中CRT-P 降低死亡率36% 而 COMPANION研究中单纯CRTP治疗降低死亡率24%。 这一差异再次强调了CRT的治疗针对心衰并收缩不协调 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 尽管心衰的药物治疗有了很大进步，CRT疗 效也得到充分证实，然而目前心衰患者出 现症状后2.5年死亡率仍有20-25%1-4。而其 中50%为是SCD（VT/VF）所致。 1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691. 2 SOLVD Investigators. N Engl J Me

13、d 1991;325:293-302. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131. 4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888. ADAPTA FAMILY Pacing Systems SCD-HeFT， COMPANION研究表明研究表明 ICD有效降低心衰患者的死亡率有效降低心衰患者的死亡率 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 对于具有对于具有SCDSCD高危因素的患者，无需再进一高危因素的患者，无需再进一 步行电生理检查，再灌注或抗心衰治疗都不步行电生理检查，再灌注或抗心衰治疗都不 能降低患者

14、能降低患者SCDSCD的危险，且抗心律失常药物的危险，且抗心律失常药物 治疗不能改善预后，应考虑植入治疗不能改善预后，应考虑植入ICDICD。 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 什么是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） SCD治疗的现状 SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素 SCD高危患者 SCD 和心肌梗死 SCD和心功能不全 一级预防的高危亚组 内容 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 二级预防- 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 有过SCD 一级预防- 对未发生过心脏骤停的, 但有高危因素的人群实施预防 心

15、肌梗死后 (MI)， EF40% 充血性心力衰竭 (CHF) 有家族SCA史 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 识别出先前没有事件的SCA高危人群: 左室功能不全，陈旧性心梗和NSVT- MADIT，MUSTT 左室功能不全, 无陈旧性心梗和NSVT- MADIT II 左室功能不全没有心律失常和晕厥- SCD-HeFT ADAPTA FAMILY Pacing Systems 女性，71岁 因昏倒被送至急诊室。ECG提示持续性VT（心室 率240次/分），给予200J同步电复律成功 10年前有心梗史 超声检查：前侧壁运动减弱，EF 40% 该患者为血流动力学不稳定该患

16、者为血流动力学不稳定VT，符合，符合2002年年ACC/AHA ICD I 类适应证，为二级预防。类适应证，为二级预防。 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 男性，男性，60岁岁 一年前发生急性前间壁心肌梗死入院治疗，半年前行前降一年前发生急性前间壁心肌梗死入院治疗，半年前行前降 支支PTCA+支架术，当时支架术，当时EF为为45%。 近一月来，患者常感胸闷心悸，近一月来，患者常感胸闷心悸，24h Holter显示短阵室速显示短阵室速 3/24h（4-9跳），超声跳），超声EF为为37% 该患者为心梗后伴有该患者为心梗后伴有EF低下，符合低下，符合2002年年ACC/AH

17、A ICD I类适应证，为一级预防。类适应证，为一级预防。 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.

18、5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302. 13, 42 576 二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？ 54% 75% 55% 76% 31% 61% 27 months39 months20 months 31% 56% 28% 59% 20% 33% % Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx

19、3 Years3 Years3 Years ADAPTA FAMILY Pacing Systems ICD I类建议: 有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者的二级预防 心梗后40 天， LVEF 30-40%和NYHA II或或III级级患者的SCD预防 NYHA II或III级，LVEF 30-35 非缺血心肌病患者的SCD预防 由于先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律 失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者 ICD II类建议: NYHA I级, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者 ADAPTA FAMILY Pacin

20、g Systems 合并有以下一个或多个高危因素的病人 EF低下低下( 30%) 症状症状: 晕厥前兆或晕厥晕厥前兆或晕厥 非持续性室速非持续性室速 频发室性早搏，包括多源性频发室性早搏，包括多源性 关注的患者群关注的患者群: 缺血性心肌病缺血性心肌病 左心功能不全左心功能不全 (EF40%) II, III 级心衰病人级心衰病人 ，伴有，伴有EF35% 四个危险因素四个危险因素 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.Th

21、e Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209. LVEF % SCD Victims 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% SCD危险性增加了6+ 倍 四个危险因素四个危险因素1 ADAPTA FAMILY Pacing Systems P = 0.008 Rouleau et al. JACC 1996; 27: 1119 EF50%的的十倍十倍! 四个危险因素四个危险因素1 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 1. 现在或以前有HF症状，LVEF降低

22、 心脏骤停，室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速 2. NYHA II或III级，LVEF 30% 缺血性心脏病 心梗后40天 进行长期优化的药物治疗 3. NYHA II或III级，LVEF 30% 非缺血性心肌病 进行长期优化的药物治疗 预计生存期1年 MADIT-II SCD-HeFT SCD-HeFT DEFINITE I I类适应证：类适应证： ADAPTA FAMILY Pacing Systems Adapted from: Anderson JL, et al. Circulation 1999; 99:1692-1699. 1.00 .90 .80 .70 .65 0123

23、Years 累计生存率 不明原因晕厥 有症状无晕厥的 VT VF 短暂的可转复的 VT/VF 无症状 VT 有晕厥的VT p=0.007 四个危险因素四个危险因素2 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 晕厥前兆或晕厥晕厥前兆或晕厥 在缺血和非缺血心衰患者中，有晕厥病史的患者一年心脏性 猝死的发生率为45%，而没有晕厥病史患者的发生率为12% (p0.00001). 晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子 Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failu

24、re: high risk of sudden death regardless of origin of syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 116. 四个危险因素四个危险因素2 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 1. 心脏骤停 归因于VT 或 VF 而非因一过性或可逆性原因引起 2. 自发性持续性VT 有器质性心脏病 3. 不明原因的晕厥不明原因的晕厥 EP检查可诱发检查可诱发VF或持续性或持续性VT，而药物治疗无效，而药物治疗无效 或不能耐受或不能耐受 AVID, CASH, CIDS CIDS and AVID Regis

25、try Sub-studies 四个危险因素四个危险因素2 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883. 3 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. % 心律失常死亡 18% 21% 32% 6% 14% 20% NA MI, LVEF 40%, NSVT, inducible VT at EPS MI, LVEF 10 PVBs/h 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Survival p log-rank 0.002 0.88 0.90 0.