起搏器培训课件：心脏再同步化治疗一例疗效与分析

1、 患者基本信息 n 姓名、性别、年龄 n 病史： n 主诉： n 症状： 患者基本信息 n 入院时间： n 查体: n 检查：心超、X片、心电图、冠脉造影、生化等 n 初诊：是否缺血性心脏病，心脏传导功能，心功 能分级，高血压，肝肾功能等 n 心脏超声数据： 时间时间RARVLALVEF 检查与诊断（把图片贴在下面） n 心电图照片（标明QRS宽度，是否完左等） n 心超等结果(体现EF值、左室舒张内径、心功能、二尖瓣反流) n 冠脉造影图片 n 血液，生化指标等 n 诊断为： 侧静脉侧静脉 心衰的诊断 Diagnostic of new onset of Heart Failure 心电图

2、X-光胸片 血液测试 Renal and hepatic function 心脏超声 LVEDD and LVEF Goal: Prevent ventricular remodeling or reverse ventricular remodeling 治疗心衰的目标： 1. 预防心肌重构 2. 逆转心肌重构 治疗心衰的目标 The Goal in treating Heart Failure 左心室左心室 功能受损功能受损 血液输出量 血压 自身调节自身调节/补偿机制补偿机制 Frank-Starling 机制 神经激素反应 血液输出量 (收缩能力增加，心率增加) 血压 (血管收缩，血液

3、量增加) 心脏负荷心脏负荷 (前负荷, 后负荷 慢性病慢性病 一般来说 / Annual survival (%) Hospitalizations / year 100 75 50 25 0 IIIIIIIV 1 10 Survival Hospitalization .1 利尿剂 Diuretics 除去体内多余液体 减低对心脏的负荷 对心衰病人的管理和治疗：一般用药对心衰病人的管理和治疗：一般用药 Heart Failure Patient Management common drugs 心率减慢，每搏量和充盈不变，心肌耗氧量减小，舒张功能的而改善，减低死亡 率 E.g. Carvedi

4、lol, metoprolol, bisoprolol -受体阻滞剂受体阻滞剂 Beta Blocker 对心衰病人的管理和治疗：一般用药对心衰病人的管理和治疗：一般用药 Heart Failure Patient Management common drugs 血管紧张素原血管紧张素原 肝脏肝脏 血管紧张素血管紧张素I 血管紧张素血管紧张素II AT1AT2 腎上腺醛腎上腺醛固固酮酮 拮抗劑拮抗劑 Aldosterone antagonist 血管紧张素血管紧张素 转换酶抑制剂转换酶抑制剂 ACE-Inhibitor 血管紧张素血管紧张素 受体拮抗剂受体拮抗剂 Angiotensin Rec

5、eptor Blocker 可扩张动静脉，降低静息及运 动时的充盈压和降低系统循环 血管阻力 对衰退的心脏有负性肌力的作 用 改善症状，运动能力，减慢心 脏衰退，减低死亡风险 副作用：血压下降，咳嗽，中 度贤功能不全，etc E.g. Enalapril and Captopril 血管紧张素转化酶抑制剂 ACE Inhibitor 对心衰病人的管理和治疗：一般用药对心衰病人的管理和治疗：一般用药 Heart Failure Patient Management common drugs 效果与ACEI 相似 一般用于治疗对ACEI有不良反 应的心衰病人 （e.g. 血管性水 肿，难治疗的咳嗽

6、） E.g. valsartan, candesartan, losartan 血管紧张素受体拮抗剂 Angiotensin Receptor Blockers 血管紧张素原血管紧张素原 肝脏肝脏 血管紧张素血管紧张素I 血管紧张素血管紧张素II AT1AT2 腎上腺醛腎上腺醛固固酮酮 拮抗劑拮抗劑 Aldosterone antagonist 血管紧张素血管紧张素 转换酶抑制剂转换酶抑制剂 ACE-Inhibitor 血管紧张素血管紧张素 受体拮抗剂受体拮抗剂 Angiotensin Receptor Blocker 对心衰病人的管理和治疗：一般用药对心衰病人的管理和治疗：一般用药 Hear

7、t Failure Patient Management common drugs 增加肾上腺醛固酮 (aldosterone)会导致冠状血管 发炎, 心肌肥厚, 心肌纤维化, 心室心律失常,缺血性和坏死性 的创伤 可减低因心衰而导致的发病率 和死亡率 负作用： 高钾血症 (hyperklaemia) 男性女乳症 (gynecomastia) 需要紧密地监测钾(potassium) 和肌酸酐(creatinine) E.g. spironolactone 肾上腺醛酮拮抗剂 Aldosterone Antagonists 血管紧张素原血管紧张素原 肝脏肝脏 血管紧张素血管紧张素I 血管紧张素血管

8、紧张素II AT1AT2 腎上腺醛腎上腺醛固固酮酮 拮抗劑拮抗劑 Aldosterone antagonist 血管紧张素血管紧张素 转换酶抑制剂转换酶抑制剂 ACE-Inhibitor 血管紧张素血管紧张素 受体拮抗剂受体拮抗剂 Angiotensin Receptor Blocker 对心衰病人的管理和治疗 Heart Failure Patient Management 生活上的考虑生活上的考虑 医疗上的考虑 手术上的选择 n 减重 n 禁烟 n 避免酒精 n 低盐饮食 n 运动 n etc 对心衰病人的管理和治疗 Heart Failure Patient Management n治疗

9、高血压，高血脂症，糖尿 病，心律失常 n冠状动脉血运重建 n抗凝疗法 n免疫 netc 生活上的考虑 医疗上的考虑医疗上的考虑 手术上的选择 冠状动脉旁路手术 Heart failure due to muscle damage secondary to blocked coronary arteries 心瓣膜修补或置换 For defective or diseased heart valves cause muscle damage leading to heart failure 心脏移植 In severe, progressive heart failure and are can

10、didates for transplantation 心脏再同步治疗 Cardiac resynchronization therapy 对心衰病人的管理和治疗 Heart Failure Patient Management 生活上的考虑 医疗上的考虑 手术上的选择手术上的选择 心室失同步收缩的病理生理 A. 房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短 B. 室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是 LV C. LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。 舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少 心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制

11、 心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制 CRT的作用机制 D. CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间 E. 室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量 心衰患者心脏失同步: CRT 心房-心室失协调 LA : LV CRT房室协调 心室间失协调: RV:LV CRT电学上的再协调 心室内失协调 LVS:LVL CRT机械运动再协调 I 类适应证 同时满足以下条件： 1.缺血性或非缺血性 2.充分抗心力衰竭药物治疗依旧NYHA III/不必卧床的IV 3.窦性心律 4.EF35% 5.LVEDD55mm 6.QRS120ms伴有心脏运动不同步 该病例： 是一

12、类适应症 于xx时间植入美敦力C2TR01。 CRT获益幅度获益幅度 最高最高 （超反应）（超反应） 最低最低 （无反应）（无反应） 宽宽QRS波，波，LBBB 女性，非缺血性心肌病女性，非缺血性心肌病 男性，缺血性心肌病男性，缺血性心肌病 窄窄QRS波，非波，非LBBB Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118. CRT植入工具 3.新外形新外形1.递送系统递送系统2.左室导线左室导线 CRT手术不容易，需很多工具来简化植入，使固 定更稳定，导线更可靠，患者更舒适。 左室植入过程中的关键六步 1.寻找冠状窦 2.冠状静脉造影 3.靶静脉选择 4.电极导线选择及固定

13、 5.参数测量及调整 6.鞘管撤除 植入步骤 术中影像 将PTCA导丝头端后撤入电极内 测试LV电极导线 4193、4195只能单极测试 4194双极测试 4196可以使用多种测试极性 测试膈肌刺激（10v） LV测试参数标准 起搏阈值 : 3.0 V 0.4 ms 阻抗 : 300 1000 Ohms 5 V/0.4 ms 10 V 起搏无膈肌刺激 左室电极参数测量 术后CRT参数设置 一、保证双室百分之百起搏 二、优化AV间期： 二尖瓣血流的速度时间积分二尖瓣血流的速度时间积分(EA VTI)(EA VTI)最最准确准确，本病，本病 例例PAV130ms/SAV100ms 三、优化VV间期

14、： 左室流出道积分方法最准确，但是临床应用不方便 ，可以大致参考几个参数进行优化： 1、EF值最大；2、QRS波最窄；3、二尖瓣反流面 积最少；4、如完右病人看下三尖瓣反流面积 该病例V-V左室优先： ms 术后与术前对比 1、病人生活质量： xx VS xx 2、平均6分钟步行：xx VS xx 3、纽约心功能分级：xx VS xx 4、 EF值：xx VS xx 5、收缩末径和舒张末径：xx VS xx 6、QRS波宽度：xx VS xx 7、心脏大小：X光下明显缩小 8、二尖瓣反流面积： xx VS xx 术后检查（贴上能显示参数的程控单、心电图 、心超、X光等） 几点思考与体会 n C

15、RT的适应症选择： 尽量选择完左的患者，完右的患者疗效仍有争议；QRS 波尽量选择大于等于150ms； 选择窦率或者行房室结消融的持续房颤患者； 选择心功能III和不卧床的IV级； Block HF研究表明双室企博相比RV起搏能降低26%总的 一级复合终点发生率； 重要：只有真正的左心室机械不同步性才是心脏再同步化 治疗有效性的主要预测因子！ n药物充分优化非常重要： 术前充分优化； 术后须配合CRT，尽量不停药 几点思考与体会 n术中左室电极植入位置的选择： 应避免植入心尖部，选择植入在左心室最晚激动部位，条件允许应在术 中植入左室电极时使用超声引导，假如分支静脉难进去固定可以使用鞘 中鞘。 n术后随访非常重要： 从某种角度讲术后随访对CRT疗效来说比植入可能还重要，时刻关注患 者的起搏百分比，随着患者心脏大小的改变可以多次优化（超声）间期 ，使心室充分充盈。 几点思考与体会 nCRT特殊功能的使用： 心房跟